非化脓性关节炎最新医学

非化脓性关节炎 非化脓性关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 类风湿关节炎 大骨节病 其他非化脓性关节炎 骨关节炎 OA 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。 骨性关节炎（ OA ） 又名骨关节病、增生 性关节炎或退行性关 节病。是一种本质 上非炎性的疾病，以 关节软骨损伤及骨增 生为特点。多发生于 中年及老年人，以负 重关节和 多动关节 发生率高，如脊柱、 髋、膝、指间关节等 ，主要临床表现为缓 慢发展的关节痛、僵 硬、 关节肿大伴活 动受限。 年龄因素 关节内创伤（半月板损伤等） 炎症 感受寒湿（气候因素） 异常代谢产物沉着（如痛风所致尿酸盐结晶） 反复出血后大量铁质沉积 关节内注 入 肾上腺皮质激素 内分泌异常 （如糖尿病） 关节内外翻畸形 、关节结构异常或力线不良 遗传免疫反应 肥胖 致病因素 由于年老或其他原因关节软骨 磨损 ，并 在关节的边缘、关节韧带附着的地方骨质 增 生 形成 “骨刺 ”。又叫 “肥大性关节炎 ”、 “退 变性关节炎 ”、 “增生性关节炎 ”等。 骨性关节炎不仅仅是由于磨损 “老化 ”，而是复杂的全身性的多 方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是关节内 部力的平衡失调，最终导致骨质增生而发病。 临床上我们观察到，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及 神经、血管引起无菌性炎症改变，局部充血、水肿、粘连时，才出 现系列症状。 骨增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑膜 、滑囊、脂肪垫等的无菌性炎症等病理改变是本病的关键，而骨质 增生实质上是关节生物力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得 到适当治疗，失衡得到一定的矫正，疼痛症状即可消失，而骨增生 依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。 美国风湿病学会 ( )1986 年的定义：是指关节症状和 体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的 一组异质性疾病。 观 点 发病关节 p 颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多 p 男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、 髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计， 男女比例约为 1： 1.5。 分分 类类 原发性 (特发性 ) O 继发性 O 大关节 O小关节 (脊柱 )O 症状性 O 放射学（无症状） O 临床表现 p 疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。 p 肿胀：无明显充血、皮温升高。 p 晨僵：持续时间短，活动后消失 p 摩擦音：活动时出现，伴有疼痛 p 关节松弛：轻度异常活动 p 畸形：力线异常 p 关节积液：血性、淡黄浑浊或清 p 关节内游离体：活动时交锁 体 征 p关节肿大，浮髌试验（ +） p局部触痛，压痛（ +） p关节畸形，如膝内翻 p功能障碍，活动受限 骨性关节炎的辅助检查 X线检查 ： 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎 的基本 X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时， X线片可 无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可 呈不匀称改变。 超声检查：能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑，关节滑 膜病变 、 积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处。 磁共振成象：作横切位、矢状位和冠状位平面检查 ， 可显示骨皮质 、髓组织、关节软骨、半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱等。 影像学特征 X线平片：间隙变窄， 骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。 椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成 游离体形成 诊断标准 曾庆馀提出的骨性关节炎的诊断标准 手临床标准 髋临床标准 膝临床标准 骨性关节炎的诊断问题 膝临床标准 一个月来大多数日子膝痛 关节活动时响声 膝关节骨性肿胀伴弹响 膝关节骨性肿胀不伴响 晨僵 30 分钟 年龄 38 岁 符合 或 或 者可诊断。 临床加线标准： 一个月来大多数日子膝痛； 线关节边缘骨赘； 性滑液 (透明、粘性、 15 45 /1 符合 或 或 可诊断 。 晨僵 60分钟 年龄 50 岁 临床和线标准 ： 一个月来大多数日子髋关节痛 ； 20 /1 ； 线股骨头或髋臼骨赘 ； 线髋关节间隙狭窄。 符合 或 或 可诊断。 骨性关节炎的治疗 骨性关节炎 的 内科治疗 骨性关节炎 的 外科治疗 治疗 p 非药物治疗 p 药物疗法 p 手术疗法 非药物治疗 p 宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的 p 适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。 p 肥胖患者减肥，减轻关节负重。 p 可配合局部物理疗法缓解疼痛 药物疗法 p 活血化瘀中药对症治疗 p 非甾体消炎镇痛药物 p 促进软骨修复药物：氨基葡萄糖 p 关节内注射透明质酸钠 p 关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规 使用） 手术疗法 p 早中期：行关节镜清理术，膝关节常用 p 后期：截骨矫形或关节置换术 强直性脊柱炎 AS 强直性脊柱炎 p 脊椎的慢性 进行性 炎症，病因不清。 p 好发于青壮年（ 16-30岁， 50岁以后极少发 病），男性 女性。有明显的家族史， HLA -B27阳性率很高。 病理 p 原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性 炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。 p 一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱骨 性强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同 时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生 上肢瘫痪、呼吸困难。 p 属于结缔组织的血清阴性反应疾病。结缔组织胶原纤 维化生致大量而严重的骨化 症状 p 早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大 腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关 节屈曲方式缓解疼痛。 p 后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼 吸扩张度减少，有胸部压迫感。 p 晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。 10%病人强直于驼 背及关节屈曲位。 25%病人在 45岁时出现双髋僵直。 查体 n 骶髂关节深压痛 n 呼吸动度降低 n 脊柱或髋关节的活动度不同程度减小 n 典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头 部前伸，侧视时必须转动全身 n 若累及髋关节，呈摇摆步态 辅助检查 n 发作期间： ESR WBC HLA-B27阳性率高 可以继发贫血 n X-ray：特征是 骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧 带骨赘 早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘 不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化） 以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。 晚期：脊柱 “竹节样 ”改变，鱼尾椎。 耻骨骨联合，胸骨柄 -体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 n 骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度 增高及关节融合。通常按 X线片骶髂关节炎的病变程度分为 5级 : n 0级为正常； n 级可疑； n 级有轻度骶髂关节炎； n 级有中度骶髂关节炎； n 级为关节融合强直。 诊断标准 n 纽约标准（ 1984年）： 下腰背痛的病程至少持续 3个月，疼痛 随活动改善，但休息不减轻； 腰椎在前后和侧屈方向活动受 限； 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值； 双侧骶髂 关节炎 级，或单侧骶髂关节炎 级。 如果患者具备 并分别附加 条中的任何 1条可确诊为强直性脊柱炎。 n 欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关 节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即： 阳性 家族史； 银屑病； 炎性肠病； 关节炎前 1个月内的尿道炎 、宫颈炎或急性腹泻； 双侧臀部交替疼痛； 肌腱末端病； 骶髂关节炎。 炎性背痛的鉴别 n （ 1）背部不适发生在 40岁以前； （ 2）缓慢发病； （ 3）症状持续至少 3个月； （ 4）背痛伴发晨僵； （ 5）背部不适在活动后减轻或消失。 n 以上 5项有 4项符合则支持炎性背痛。 治疗 n 早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼 注意睡姿 必要时卧石膏床 n 晚期：手术（畸形矫正，改善功能） 严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术 AS的药物治疗 n AS患者一般同时服用 1种 消炎止痛药 和一到 2种 免疫抑 制剂 。有几下几种组合 1） NSAID S+柳氮磺吡啶 2） NSAID S+沙利度胺（ thalidomide，反应停） 3） NSAID S+柳氮磺吡啶 +莱佛米特 4） NSAID S+柳柳氮磺吡啶 +帕夫林 5） NSAID S+柳氮磺吡啶 +帕夫林 +莱佛米特 6） NSAID S+甲氨蝶呤 +叶酸 积极的锻炼 n 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取 得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和 增加肺活量， 其重要性不亚于药物治疗 。 n 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的 姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多 取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮 ，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 n 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测 量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊 柱弯曲的一个好措施。 类风湿性关节炎 RA 类风湿性关节炎 (RA) n 是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现， n 多发性 n 对称性 n 青壮年多见，发生于 20-45岁，女性 男性 病因 n 自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿 软骨 韧带 滑膜 肌腱损伤 免疫反应 病因 n 感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染 咽炎 慢性扁桃体炎 中耳炎 其他链球菌感染后 病毒、支原体、原虫 RA 病因 n 遗传因素 明确家族特点 近亲中 RF阳性率比对照组高 4-5倍 n 此外还有 体质因素 精神因素 气候变化 劳累 分娩等 病理 n 全身性疾病，以关节病变为主 n 最早的、主要的病变是 滑膜炎 滑膜 肌腱韧带 结缔组织 关节软骨 骨组织 关节强直 症状 n 前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等 n 开始为对称性多关节痛 n 近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝 、肩、髋 n 全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大 n 局部表现：关节疼痛、晨僵 n 病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血 体征 n 关节肿胀 n 关节压痛 n 活动受限 n 关节畸形 n 骨突部位皮下类风湿 结节（ 10-30%） 骨性关节炎 类风湿性关节炎 辅助检查 n RF 阳性 （ 70-80%） n 贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高 n 血沉快，急性期更为明显，久病者可正常 n 血清 IgG、 IgA、 IgM增高 n X-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松， 骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直 诊断 n 晨僵至少 1小时 6W n 3个或 3个以上关节肿 6W n 腕、掌指关节或近端指间关节肿 6W n 对称性关节肿 6W n 皮下结节 n 手、腕 X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松 n 类风湿因子（ RF）阳性（滴度 1： 32） 阳性 RF只能作为参考，确认本病需具备 4条或 4 条以上的标准 治疗 n 目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主 n 一般治疗：急性期休息、卧床可缓解； 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼； 理疗； 饮食营养； 积极治疗慢性感染 n 药物治疗： NSAIDs及免疫抑制剂 n 手术治疗：防止 /延缓病情发展，矫正畸形，恢 复 关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术 大骨节病 n 大骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病， 国内又叫 矮人病 、 算盘珠病 等，国际医学界称 为 Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布 于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围 大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要 发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山 区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病 ，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别 无明显差异。 大骨节病 n 以关节坏死为主要改变 n 多发于生长旺盛的青少年 n 男性 女性 n 多数隐匿发病，极少急性或亚急性 n 明显地方性灶性分布 n 呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病 n 我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北 、内蒙、河南、四川 病因 n 尚未明了 n 多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关 ，属一种慢性食物中毒 n 还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能 有内在相关性 病理 n 全身性骨、软骨改变，以负重部位为主 n 主要为发育障碍及变形 早期侵犯骨垢软骨板 骨垢早闭 肢体变短 随后累及关节软骨 关节内游离体 关节面粗糙 滑膜增生 松质骨内小梁紊乱 灶性坏死 骨端粗大变形 临床表现 n 前驱期： 症状少而轻，表现为关节隐痛，活动不 灵，疲乏感；关节外表正常，偶闻 捻发样 摩擦音 ；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现 n 早期： 上述症状加重，病变关节增粗，屈伸不便 ； 可有摩擦音 ；轻度肌萎缩；轻度扁平足 n 中期： 关节显著增粗；疼痛和活动障碍更明显； 常伴有屈曲畸形；关节腔内积液，内可有少