预激综合征并发房颤的诊断与治疗

预激综合征并发房颤的诊断与治疗 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科 杨德忠 o 预激综合征是指在心房发出的激动， 沿正常的房室传导系统下传至心室之 前，通过异常的传导途径，预先激动 心室的一种综合征。 o 发生预激的解剖学基础是房室之间存在一 些由普通心肌组成的肌束。（即旁路）。 其旁路主要有肯特氏束（ kent），房希氏 束（ Jrems），马氏纤维（ Maham）。 据大规模的人群调查，预激综合征的发生 率平均为 1.5%。 o 预激综合征最易并发心律失常， o 其中最常见的房室折返性心动过速（可以 是顺向型的，也可是逆向型的）， o 其次是心房纤颤和心房扑动。 预激综合征并发房颤的临床表现 o 预激综合征并发房颤并非少见，文献报道 为 11.5-39%，预激综合征并发房颤时， 病人常出现晕厥，血压降低，充血性心力 衰竭，休克，甚至猝死。作者观察 20例预 激综合征并房颤患者均有上述不同表现， 其中两例在院外抢救无效死亡。 o 预激综合征并发房颤时，由于快速的房颤 波（ f），经旁道下传，由于其不应期短， 而产生快速的心室率，甚至造成短暂的 电 机械分离 ，因而产生严重的血液动力学改 变，当同步做心电图，听心率好触摸脉搏 时，可发生三个不一样。即心电图心室率 听诊心室率 脉率。 o 在临床上，既往身体健康，突然发生快速 心室率时（多 200次 /分）。病人表现有 昏厥，心源性休克，阿斯氏综合征等重危 患者，要考虑预激综合征并发房颤。准确 的诊断要依靠心电图。 预激综合征并发房颤的特点： 1 QRS波群宽大畸形。 2 心室率快速而不规则，心室率多 200次 /分。 3 QRS波前有预激波。 4 可见 f波（ R-R间隔长者较著）。 5 QRS波群形态不一，有时可见三种形态的 QRS波，即宽大的 QRS波，正常的 QRS波，介于两者之间的 QRS波（融合波）。 6 发作时第一个 QRS波不提前，发作终止时，也无代偿间歇。 7 隐匿性预激 QRS波不宽，无预激波，心室率多不甚快， f波较明 显。 8 常有心动过速史。 9 发作前后有预激综合征。 10 多无器质性心脏病。 预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速 的鉴别 o 预激综合征 室速 o 心室率（次 /分） 180-360 140-180 o f波 可见，尤其在长 R-R中 无 o P波 无 有 o 预激波 有 无 o R-R 极不规则 较规则 o 房室分离 无 有 o 心动过速发作史 有 无 o 器质性疾病 无 有 预激综合征并发房颤的治疗 o 预激综合征并发房颤是最危险性心律 失常之一。正确的诊断和治疗直接关 系到病人的安危。目前常用的药物有 ： 乙胺碘呋酮 o 乙胺碘呋酮，多通道阻滞剂，可阻断钾通道，阻 断钠通道，其作用可延长心房，心室动作电位有 效不应期，抑制窦房结，心房和房室结，降低其 自律性，使房室传导减慢。 o 在预激综合征并发房颤时，该药可使旁路不应期 延长，有利减慢心室率和恢复窦律是一个有效而 常用的药物，静脉注射时成人 5-10毫克 /千克， （成人一般 150-300mg iv） .静注后 5-10分起 作用，维持 20分 -4小时。 乙胺碘呋酮 o 其副作用短期应用不会致肺纤维化，甲状 腺疾病发生窦房，房室传导阻滞减少，对 QT间期延长不明显，多年来我们在几百例 应用胺碘酮治疗心律失常中，没有一例发 生尖端扭转室速和猝死。 乙胺碘呋酮 o 注射过快或量大易致血压降低，部分病人 可发生静脉炎，停注或慢注后即可恢复。 o 胺碘酮是一个广谱而又十分有效的抗心律 失常药物，在防治危及生命的室性心律失 常，心梗并发的室早，室速对猝死高危的 患者防治上，列为一线有效抗心律失常药 物。 普罗帕酮 o 普罗帕酮（心律平）主要作用于快钠通道，大剂 量也抑制慢钙通道，具有膜稳定作用，不延长动 作电位时相和有效不应期，对室性、室上性及心 房纤颤均有效。 o 在 WPW并发 AF时对旁路逆向传导和前向传导都 有抑制作用，可使心率减慢和转复窦性心律。 o 静注可用 1-2mg/kg,10mg/min静注，首次 最大剂量不超过 140毫克，副作用为室内传导阻 滞， QRS波群增宽，出现负性肌力作用，诱发或 原有心衰加重。对预激综合征并发房颤治疗效果 较好。 o 我们曾对 3例 WPW并发 AF者用该药静注后，即 刻转复窦性心律。 伊布利特 o 伊布利特，是由美国普强公司研制开发的 一种离子通道拮抗剂类新型抗心律失常药 ，商品名 Convert。 o 伊布利特作用于钾通道，通过抑制复极时 钾外流，延长动作电位时程和有效不应期 ，还可促进平台期缓慢 Na 内流，促进平台 期 Ca 离子内流。 + 伊布利特 o 与其它三类药相比伊布利特，即不同于多 通道阻滞剂胺碘酮，也不同于兼有非选择 性 阻滞剂作用的索他洛尔，它具有独特的 离子通道机制。 o 伊布利特降低窦房结自律性，延长房室结 和希氏束的有效不应期。 伊布利特 o 近年来，许多文献报道伊布利特能快速有效转复 房颤，优于其它抗心律失常药物，用法：目前推 荐体重大于 60kg者首次 1mg（注射时间 10分钟 ）。 10分钟后再注射同量；体重低于 60kg者， 首次及随后的注射量均为 0.01mg/kg。 o 不良反应：伊布利特最严重的不良反应为 PVT（ 多形室速），发生率 1-8%。 1篇纳人 1543名患 者的 Meta分析显示， 49例（ 3.18%）发生 PVT。其中 12名需电复律，无 1人死亡，但 2001年一位 Norway学者报道了 3名心力衰竭 的患者在复律时发生了尖端扭转性室速，其中 1人 死亡。 伊布利特 o 我们曾对几例心房纤颤病人用伊布利特治 疗均恢复窦律，但 1例发生尖端扭转室速， 对伊布利特的疗效和副作用尚在进一步观 察。 利多卡因 o 利多卡因多年来用于治疗室性心律失常， 安全有效的药物，但与胺碘酮相比已稍逊 风骚，利多卡因对 WPW并发 Af无效，列 为禁忌。 异搏定、西地兰 o 异搏定，西地兰 对 WPW并发 Af视为绝对 禁忌，该药可使房室传导