颅脑创伤诊疗指南ppt课件

颅脑创伤诊疗指南和操作 规范 余华平 本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作 规范做一个比较全面的介绍，旨在 更好的指导临床的诊断和治疗 n 首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内 容，包括六个方面： n 一、颅脑创伤的急诊治疗原则 n 二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 n 三、颅脑创伤的围手术期处理原则 n 四、颅脑创伤手术操作规范 n 五、颅脑创伤的预后 n 六、颅脑创伤风险评价 一、颅脑创伤的分级 n 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（ Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是 3分，最高是 15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。 Glasgow-GGS昏迷评分 n 分值 睁眼反应 语言反应 运动反应 n 6 能按吩咐完成动作 n 5 能正确对答 刺痛时能定位 n 4 能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避 n 3 呼之能睁眼 词语不清 刺痛屈曲 n 2 刺激能睁眼 仅能发音 刺痛过伸 n 1 不能睁眼 不能发音 不动 问题 n 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（ Glasgow-GGS昏迷评分） ,评 分具体内容一般不包括病人的（ ）。 n A.闭眼反应 n B.睁眼反应 n C.语音反应 n D.运动反应 解析： Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。 13-15分为轻 型， 9-12分为中型， 3-8分为重型。 解析 n 美国 TCDB中 GCS评分与病人预后。此是 91 年的 Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据 库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉 斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就 越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示 病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是 3 分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说 话，其死亡率在 70%到 80%。 二、颅脑损伤急诊救治原则 n （一）危重昏迷病人抢救及转运 n 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。 n 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送 。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可 能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持 呼吸道通畅，必要时就地气管插管。 （一）危重昏迷病人抢救及转运 n 对于危重病人，在转运过程中要随时动态 监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 n 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者 ，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则 可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成 后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。 （二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则 n 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： n 第一，监测生命体征，观察意识状态。病 人是否清醒与其预后有相当大关系。相对 说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比 较重，需要优先处理。 n 第二，询问病情，确定 GCS评分及分型。需 向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车 医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏 迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中 、重类型。 （二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则 n 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、 复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无 合并肋骨骨折、血气胸等。 n 第四，及时行头颅 CT检查。此对判断病人 有无颅内出血，颅骨骨折很重要。 （二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则 n 急诊救治原则 n 第一，是抢救生命 。 n 第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝 ，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对 于脑组织的压迫。 n 第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。 （三）各种类型的急诊手术 n此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。 手术主要包括以下基本类型 n 第一是头皮清创缝合手术。 n 第二是颅骨骨折手术。 n 第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血 肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑 干的血肿。 n 第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下 血肿。 n 第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤 后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。 三、颅脑创伤诊断和治疗原则 n 颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨 折和脑损伤。 n 脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损 伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 n 脑震荡比较轻。 慢性硬膜下血肿（ MRI） （一） 头皮损伤 n 头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿 ，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下 不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下 血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局 部张力，病人有严重的头痛症状，必要时 可以做穿刺，引流血肿。 （一） 头皮损伤 n 头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤 见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤 口感染问题，清创时不要遗留异物。大面 积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清 创缝合，需到手术室。如果面积非常大， 需要到有整形外科手术条件的医院，另做 一些头皮血管的吻合等。 n 另外要注意常规注射破伤风毒素， 24小时 内肌肉注射， 1500U。 （二）颅骨骨折 n 颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多 情况下是不需要外科处理的。 n 颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的 颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅 洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 n 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏 长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更 多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。 三维重建的颅骨凹陷骨折的图像 。 可以明显看到骨折信号（三围重建 ） 凹陷骨折的手术指征 n 骨折凹陷超过 1厘米，局部脑组织受压 n 骨折位于重要功能区 n 碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后 期可能诱发癫痫 n 静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为 手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是 在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果 是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻， 会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充 分的准备后手术。 凹陷骨折的手术指征 n 开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术 n 反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉 窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流 障碍者可以考虑观察，不建议手术。 枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦 枕叶凹陷性骨折 n 颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不 严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑 急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压 高的症状，在充分准备的条件下再去考虑 手术。 前颅洼底的颅底骨折 前颅洼底的颅底骨折 n 该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的 CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号 。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏 到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫 神经，造成她的眼球活动障碍。可以看到 她的右侧眼球固定在内收位，提示她的外 展神经受到损伤。 （三）脑损伤 n 脑损伤主要包括 n1.脑震荡 n2.脑挫裂伤 n3.脑干损伤 n4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤 脑震荡 n 脑震荡是一种比较轻型的脑损伤 n 其诊断标准为：昏迷小于 30分钟 n 查体时无神经系统阳性体征 n CT无异常表现 n 腰穿取脑脊液化验呈阴性，即无蛛网膜下腔出血 等情况 n 格拉斯哥评分在 13到 15分，属于轻型的颅脑损伤 n 对这种病的治疗原则是对症治疗，卧床休息，不 需要过多外科干预。 脑挫裂伤 n 脑挫裂伤临床表现比较多变 n 不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不 同程度的昏迷 n 各种定位症状 n 如 CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人 会有一些精神症状 n 如出血量很大，会出现生命体征的改变 n 会有颅压增高的症状 n 会诱发癫痫 脑挫裂伤 n 合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性 脑脊液 n 头颅 CT扫描能够明确诊断 n 不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅 压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 n 第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人 建议做气管切开 n 第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生 命体征的变化 n 第三，动态头颅 CT扫描。病人比较危重的情况下 ，生命体征有变化需随时复查头颅 CT 。因为往往 病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者 24 小时、 72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及 时的动态 CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增 大，需随时进行急诊手术 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 n 第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过 清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝 的形成 n 第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅 高压病人 n 第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合 剂等 n 第七，预防癫痫 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 n 第八，蛛网膜下腔出血的治疗 n 第九，脑保护药物的应用 n 十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 n 十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏 迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃 疡 n 十二，全身营养支持 n 十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒 方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。 两种比较特殊的脑损伤 n 第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯 CT扫描时往往发现不了 n 表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏 醒 n 通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是 脑干的弥漫性轴索损伤 n 能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造 成的损伤 两种比较特殊的脑损伤 n 第二种是下丘脑的损伤 n 早期表现出意识障碍，往往合并体温异常 、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位 的明显出血或损伤症状 n 这两种情况在临床上需注意。即病人来后 ，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或 者挫伤。 脑干损伤 n 脑干损伤亦属于比较严重的类型 n 临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大 脑强直状态 n 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和 血压异常，中枢性高热 n 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则 ，眼球偏斜或眼球分离 n 需行头颅 CT扫描和 MR扫描进行诊断 脑干损伤 n 脑干损伤部位不同，症状也不同 n 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四 肢肌张力增高 n 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 n 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼 吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血 压的搏动等 严重的脑干损伤的基本治疗原则是 n 保持呼吸道通畅 n 呼吸机辅助治疗，即人工呼吸 n 重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变 化 n 药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 n 全身支持疗法，预防各种并发症 n 控制高热、维持酸碱平衡 n 防治肺部、消化道等并发症 n 控制感染；营养支持 n 催醒及康复疗法 急性颅内血肿 n 颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最 常见的类型 n 根据时间分类：小于 3个小时为特急性血肿 ； 3天以内是急性血肿； 3天到 3周为亚急性 血肿；超过 3周是慢性血肿 n 按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬 膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发 血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处 理起来会更特别一些，需单独提出来。 急性颅内血肿 急性颅内血肿有其特殊的临床表现 和诊断急性颅内血肿 n 最主要的是急性颅内压增高症状和体征， 如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征 变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高， 即 Cushing反应 n 需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特 殊的症状，如偏瘫、失语等 n 如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症 n 最好的诊断方法是头颅 CT扫描 慢性硬膜下血肿 n 慢性硬膜下血肿常见于老年病人， 3周甚至 几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回 忆起当时受伤的情况 n 常见为头疼、呕吐或肢体乏力等 n 通过 CT扫描发现血肿后，可能回忆起头部 外伤病史 急性颅内血肿手术治疗原则 n 其手术治疗原则是作为外科医生需要强调的 n 其诊断主要依靠 CT扫描，是否需要手术同样依靠 CT扫描测量血肿体积 n 手术指征：幕上的血肿，即大脑半球血肿，超过 30毫升；颞部血肿大于 20毫升，因为颞部肿胀或 血肿压迫容易压迫大脑角引起脑疝；幕下血肿超 过 10毫升，因为它的容积比较小，且临近延髓、 枕大孔，容易造成脑栓 急性颅内血肿手术治疗原则 n 还有一些参考指标：中线移位超过一个厘 米；脑池受压，即脑干周围的环池消失； 意识进行性下降，即一个清醒的病人逐渐 意识变朦胧甚至昏迷 n 血肿清除的原则：根据出血部位尽量清除 血肿，同时保护正常脑组织不受损伤 n 如手术中发现病人颅压很高，即使血肿清 除后，脑组织也不会恢复好，需要同时考 虑去骨瓣减压 慢性硬膜下血肿的治疗原则 n 对于慢性硬膜下血肿的治疗原则与上有所 不同 n 手术指征： CT扫描血肿大于 30毫升，有中 线移位 n 手术不是开颅手术，而是钻孔手术 n 对于特殊类型的慢性硬膜血肿，如做过手 术、引流，但又复发，或距离出血时间比 较长，已经血肿激化，形成包膜、分隔， 需要考虑开颅手术 颅内血肿的两个特殊类型 n 迟发脑内血肿和创伤性脑室内出血 n 迟发性脑内血肿指受伤后 CT扫描没有出血，但在 24小时、 72小时复查时，在新的部位出现血肿。 所以要强调动态 CT扫描，及时发现并密切观察以 决定是否需要治疗措施 n 单纯创伤性脑室内出血同样需要动态观察。如脑 室内出血量比较大，造成脑脊液循环障碍，需穿 刺脑室外引流来缓解症状。如合并脑挫伤等，脑 内血肿破入脑室，可以在手术清除脑内血肿同时 清除这个脑室内的血管。 开放性颅脑损伤 n 开放性颅脑损伤的一大类是火器伤，但由于中国 实行比较严格的枪支管制，所以这部分的发病率 不像西方国家特别是美国那么多，但也需注意， 如遇到此种病人需知道处理原则 n 火器伤分为非穿透伤和穿透伤，主要根据枪弹是 否穿透颅骨和脑组织来分类 n 非穿透伤包括单纯的头皮软组织损伤，与开放性 颅骨骨折，即骨头被打碎，但没有进入脑 n 如枪弹进入了颅内即穿透伤，又可以分为切线伤 、盲管伤、贯通伤和反跳伤。 不同类型颅脑火气伤或称枪弹伤 开放性颅脑损伤治疗原则 n 休克伤员给予抗休克治疗 n 注意寻找是否有其他部位的枪弹伤，特别 是胸腹部内脏，避免忽视内脏出血 n 彻底清创，尽量将污染的坏死的脑组织清 除 n 其他治疗同一般的颅脑损伤 颅脑创伤的分级 n 国际通用的是格拉斯哥昏迷指数，在中国 ，中华医学会的神经外科分会也有轻、中 、重型的分级标准 n 以格拉斯哥昏迷指数为标准， 13到 15分是 轻型的， 9到 12分是中型的， 3到 8分是重 型 n 轻型的指单纯的脑震荡，不合并颅骨骨折 ；意识障碍，昏迷不超过 30分钟；有一轻 度头疼、头晕 颅脑创伤的分级 n 中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或 无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 ；无脑受压，昏迷在 6小时以内；有轻度神 经系统阳性体征，有轻度生命体征改变 n 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑 干损伤或颅内血肿；昏迷在 6小时以上，意 识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显的 神经系统阳性体征，有明显生命体征改变 。 四、重症颅脑创伤围手术期处理原 则 n 关于重型颅脑损伤围手术期的处理原则， 需强调的是 ICU监护，监测心电、血氧、呼 吸 n 保持呼吸道的通畅，必要时用呼吸机辅助 呼吸 n 严密观察病情变化，及时用各种药物治疗 预防并发症。 脱水剂的应用原则需要特别强调 n 最常见的药物是甘露醇，但不主张对所有 脑外伤病人都盲目得大剂量长时间应用甘 露醇 n 使用指征： CT上有明显占位效应或 ICP20mmHg n 有条件时对重型的颅脑损伤做持续的颅内 压监测，正常的颅压小于 15毫米汞柱，如 超过 20毫米汞柱需采取降低颅内压的措施 脱水剂的应用原则需要特别强调 n 甘露醇应用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的联合 应用 n 但是国内白蛋白的用量受到限制，所以大多数情况只能用 甘露醇 n 推荐按体重来测量，不应所有病人都是 20%的甘露醇 250 毫升滴注 n 肾功能不全、低血压、脱水、入量不足的病人应慎用甘露 醇，否则会造成急性肾功能障碍等严重后果 n 而且需避免甘露醇的长时间大剂量使用，甘露醇使用时要 注意水电解质平衡 n 血浆渗透压超过 300 320 osom L时无效 . 特别强调监测颅内压的重要性 n 脑灌注压，即脑血流的供应等于个人的平均动脉 压减掉颅内的压力 n 平均动脉压应该在 90毫米汞柱以上 n 颅内压力正常是 20毫米汞柱以下，脑灌注压在 70 毫米汞柱以上能够维持正常的脑血流 n 如颅内压力明显增高，导致脑灌注压下降，会造 成继发的脑缺血、脑供血不足 n 外伤病人本来已处于损伤状态，再加上脑供血不 足会加重病情。 肺部并发症的防治也需强调 n 重型颅脑损伤昏迷的病人由于长期卧床，呼吸机 无力，很容易发生继发的肺部感染 n 应尽早行气管切开手术 n 颅脑外伤造成的昏迷，恢复需要几周甚至几个月 的时间，尽早地气管切开对于排痰引流非常有好 处 n 必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持正常血气水平 n 定期行痰培养，根据培养的药敏结果选择适当的 抗菌素 n 加强呼吸道护理，随时排痰引流、雾化吸入等。 如有神经原性肺水肿，需同时使用激素缓解水肿 应激性溃疡的防治 n 应尽早使用抑酸药和胃的、粘膜保护剂 n 胃肠道出血的病人应该禁食，小量胃肠出 血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 n 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使 用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道 出血的病人无效） n 严重的应激性溃疡，进食病人需加强肠道 外静脉的营养 肾功能不全的防治 n 为了降颅压需要使用甘露醇，但甘露醇本 身又可加重肾功能不全 n 抗菌素也对肾功能有影响 n 严重肾功能不全病人，需要做血液透析治 疗 五、颅脑损伤手术操作原则和规范 n 急性硬膜外血肿清除术原则：开颅手术完整地清除血肿， 颅骨复位 n 一般单纯的硬膜外血肿不应去骨瓣。如出血时间较长，压 迫到脑组织，需去骨瓣减压 n 如硬膜下血肿合并脑挫伤、脑内血肿，需要去骨瓣减压以 预防脑疝 n 硬脑膜不主张单纯的敞开，后期可能造成脑组织皮层和皮 下冒状建膜、筋膜、肌肉的粘连，进而增加癫痫出现的可 能性；将来颅骨修补时，分离很困难。所以一般建议做硬 脑膜的减张缝合。可用自体筋膜或人工硬膜进行修补。 n 慢性的硬膜下血肿采取钻孔引流。如反复钻孔引流无效需 考虑手术，包括内镜手术 五、颅脑损伤手术操作原则和规范 n 开放型损伤，第一是清创，清创后参考上 述的对于闭合性损伤的治疗方法，同时注 射破伤风抗毒素。 n 单纯的颅骨凹陷骨折，尽量行一次成型复 位，即把凹陷骨折翘起来复位以避免再做 颅骨修补手术，给病人增加额外负担。粉 碎性骨折很厉害，且合并开放伤严重污染 ，先去除骨瓣后再考虑。 五、颅脑损伤手术操作原则和规范 n 骨折或颅压增高手术去骨瓣的病人，根据 其伤后 3到 6个月的恢复情况，做颅骨的修 补或称颅骨成型手术。这对恢复外观、保 护脑组织很有帮助。如手术或当时受伤后 ，有比较严重的颅内感染，应在一年后再 考虑此手术。否则手术后感染复发的处理 很麻烦 五、颅脑损伤手术操作原则和规范 n 颅底骨折造成脑脊液漏者，早期不主张急 诊手术，应先观察或做腰穿、引流，然后 卧床。多数情况脑脊液漏可自然停止。如 持续脑脊液漏一个月以上，需采用手术修 补瘘口。 六、颅脑损伤预后评价 n 格拉斯哥预后指数是最常用的预后评价方 法。同样分五级 n 级是死亡 n 级是植物人，植物生存 n 级是重度残疾 n 级是轻度残疾，一般生活能自理 n 级是恢复良好，能够正常工作学习 n 级、 级合并起来是恢复良好的标准。 七、颅脑创伤风险的临床评价 n 作为一个脑神经外科医生，特别是在基层 医院工作的一线医生，判断病人的颅脑创 伤是轻度风险、中度风险及高度风险对于 指导临床工作很有意义 n 轻度风险表现为没有特别症状，有头痛、 头晕，头皮有血肿、裂伤、挫伤、擦伤， 但无意识障碍。处理意见为：对症处理； 必要时行头颅 CT检查；线性骨折，无凹陷 骨折、无移位者无需治疗，可以回家观察 七、颅脑创伤风险的临床评价 n 但要告知病人，如出现意识改变甚至只是 轻度的嗜睡，或行为异常，或头痛的加重 ，或言语含糊，或一侧上肢或下肢力弱或 感觉丧失，或持续呕吐，或一侧或双侧瞳 孔散大，用亮光照射时不缩小，或癫痫（ 痉挛或抽搐发作），或受伤