解读医疗核心制度（杨国柱）课件

落实核心制度 提高医疗质量 杨国柱杨国柱 l现状现状 l现实意义现实意义 l要点解读要点解读 l执行与监管执行与监管 现状 : 医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善 ; 医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度疗核心制度 ; 医疗核心制度执行不力。医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度执行医疗核心制度 的现实意义的现实意义 l 规范诊疗行为规范诊疗行为 l 提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 l 医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的医疗核心制度的 要点解读要点解读 l 首诊负责制度 l 三级医师查房制度 l 疑难病例讨论制度 l 会诊制度 l 急危患者抢救制度 l 手术分级制度 l 手术前病例讨论制度 l 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 l 分级护理制度分级护理制度 l 查对制度查对制度 l 病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度 l 交接班制度交接班制度 l 新技术准入制度新技术准入制度 l 临床用血审核制度临床用血审核制度 首诊负责制度 l 患者首先就诊的科室为首诊科室患者首先就诊的科室为首诊科室 l 第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师 l 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工 作，并认真书写病历。 l 需请会诊的 ， 要及时会诊。 l 需住院的 ， 负责收住入院 。 l 坚决杜绝科室间坚决杜绝科室间 、 医师间推诿病人。医师间推诿病人。 l 积极抢救急 、 危、重症患者。 l 复合伤或涉及多个科室的抢救 ，为明确哪 个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但 有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去 。 l 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住 科室等的决定权 。 l 需转院急、危、重症患者，须由二线医师 亲自审查病情，决定要否转院。 l 病人稳定之前不得转院。 l 急 、 危 、 重症患者检查、住院、转院时 ， 首诊医师或其他医务人员要陪同 ， 并做好 随时抢救的准备。 l 急、危、重症患者住院、转院时，与 对方做好交接。 l 首诊医师对病人的去向或转归进行登 记 ，被查。 l 首诊医师下班时 ， 与接班医师详细交 接 ， 并做好交接记录。 三级医师查房制度三级医师查房制度 l 住院医师根据病情变化随时查房，每日至住院医师根据病情变化随时查房，每日至 少二次。少二次。 l 主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人， 48小时小时 内完成首次查房并做好记录；急、危、重内完成首次查房并做好记录；急、危、重 症患者入院要及时查房；日常查房每日一症患者入院要及时查房；日常查房每日一 次。次。 l 主任（副主任）医师查房，每周主任（副主任）医师查房，每周 2次次 以上以上 。 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 l 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒任何科室、任何个人，不得以任何理由拒 绝或拖延抢救患者。绝或拖延抢救患者。 l 制定应急预案。制定应急预案。 l 制定急制定急 、危、重症抢救技术规范。、危、重症抢救技术规范。 l 日常一切抢救用品、日常一切抢救用品、 药物要处备用状态。药物要处备用状态。 l 抢救由在场医务人员中职称最高者统一指抢救由在场医务人员中职称最高者统一指 挥，上级医师要尽快到达抢救现场。挥，上级医师要尽快到达抢救现场。 l 抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍 ，并得到，并得到 认可，方能执行。认可，方能执行。 l 适时与患者家属沟通适时与患者家属沟通 ，书面告知要及时签字。，书面告知要及时签字。 l 家属拒绝主要检查家属拒绝主要检查 、主要抢救措施，要告知、签、主要抢救措施，要告知、签 字。字。 l 及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的， 抢救结束后抢救结束后 6小时内如实补记，并加注明。小时内如实补记，并加注明。 l 抢救结果抢救结果 ，报告医务科。，报告医务科。 会诊制度会诊制度 l 门诊会诊：由年资较高的医师审签，患 者持门诊病历前往被邀科室会诊。 l 急诊会诊：电话邀请或标有急诊会诊：电话邀请或标有 “急急 ”字的会字的会 诊单邀请，被邀科室医师必须在诊单邀请，被邀科室医师必须在 10分钟分钟 内到达申请科室。内到达申请科室。 l 院内会诊：院内会诊： 被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单 48小时内派小时内派 主治医师以上人员会诊。节日期间一般由主治医师以上人员会诊。节日期间一般由 值班医师当班完成。值班医师当班完成。 l 院外会诊：按卫生部院外会诊：按卫生部 2005年年 42号令号令 医师外医师外 出会诊管理暂行规定出会诊管理暂行规定 执行，医务科做好执行，医务科做好 登记。登记。 查对制度查对制度 l 开医嘱开医嘱 、 处方或治疗时，要查对。处方或治疗时，要查对。 l 执行医嘱时执行医嘱时 ，要，要 “三查十对三查十对 ”。 l 使用药品前使用药品前 ， 要查对。要查对。 l 给药前要查对。给药前要查对。 l 手术手术 、 输血时要查对输血时要查对 。 l 各科室都要制定自己的查对制度，并认真各科室都要制定自己的查对制度，并认真 执行。执行。 值班与交接班制度 l 值班医师必须是有执业资格的本专业医值班医师必须是有执业资格的本专业医 师。师。 l 一、二线值班医师实行坐班制，不得擅一、二线值班医师实行坐班制，不得擅 离职守。离职守。 l 对危重病人对危重病人 、 新入院病人、手术病人要新入院病人、手术病人要 进行床旁交接班，并做好交接班记录，进行床旁交接班，并做好交接班记录， 双签字。双签字。 l 重大问题，及时报告。重大问题，及时报告。 疑难（危重）病例讨论制度 l 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。患者，都要及时组织讨论。 l 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论复杂，涉及多个学科，全院讨论 。 l 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员加人员 l 经治医师报告病历经治医师报告病历 l 讨论目的讨论目的 l 讨论意见（每人发言记录）讨论意见（每人发言记录） l 结论或主持人意见结论或主持人意见 l 记录者签名记录者签名 术前病例讨论制度 l 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特 别是病情较重，基础病较多，病情复杂， 手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘 除、新开展手术和特殊身份病人手术必须 讨论 。 讨论记录内容：讨论记录内容： l 时间、地点、主持人时间、地点、主持人 、参加人员、参加人员 l 明确诊断明确诊断 l 手术指征手术指征 l 手术准备情况手术准备情况 l 手术方案手术方案 l 麻醉、术中、术后可能发麻醉、术中、术后可能发 生的问题及防范措施生的问题及防范措施 l 术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施 l 术中用血的选择术中用血的选择 l 围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择 l 记录者签名记录者签名 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 l 凡住院死亡包括入院不足 24小时死亡和已 经住院，但未来得及办好住院手续死亡者 ，都要组织讨论。 l 一般在死亡后一周内讨论。特殊情况 24小 时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后 一周内讨论。 l 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员、加人员、 l 病历报告。病历报告。 l 个人发言记录个人发言记录 、 重点是诊断、治疗及抢救重点是诊断、治疗及抢救 过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。 l 结论和小结。 l 记录者签名。记录者签名。 新技术准入制度新技术准入制度 本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性 技术与治疗性技术。技术与治疗性技术。 新技术分三类：新技术分三类： 第一类 ： 指安全性 、 有效性确切，医院通过常 规管理能保证其安全性 、 有效性的技术。 第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦 理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控 制管理的技术。制管理的技术。 l 第三类第三类 ：指安全性、有效性尚需经规范：指安全性、有效性尚需经规范 的临床试验研究的临床试验研究 进一步验证或者安全性、进一步验证或者安全性、 有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风 险险 ， 或者需要使用稀缺资源，或者卫生部或者需要使用稀缺资源，或者卫生部 规定的其它需要特殊管理的医疗技术，规定的其它需要特殊管理的医疗技术， 卫卫 生行政部门应当严加控制管理的技术生行政部门应当严加控制管理的技术 。 本制度制只适用于第一类医疗技术本制度制只适用于第一类医疗技术 的准入。的准入。 l 必须符合有关法律、法规、伦理道德 。 l 必须与医院的等级 、 功能 、 任务一致 。 l 必须是相应目录中的技术项目。 l 不能开展安全性、有效性未经临床证明的 技术项目 。 l 要与科室专业技术水平相当。 l 不能开展跨科室、跨专业技术项目 。 l 审批程序 ：科室先论证，写出临床应 用可行性报告 报告与申请表上交医 务科审核 院专家委员会论证并记录 院领导审签 -医务科备案 -通知科 室开展。 l 开展过程中，医务科进行全程监管并做好开展过程中，医务科进行全程监管并做好 监管记录。监管记录。 l 新技术、新项目立即中止的七种情形 ： 1.医疗技术已被卫生部废除或禁用医疗技术已被卫生部废除或禁用 ; 2.主要专业技术人员或关键设备、设施主要专业技术人员或关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床及其他辅助条件发生变化，不能正常临床 应用应用 ; 3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果发生与医疗技术直接相关的严重不良后果 ; 4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患 ; 5.医疗技术存在伦理缺陷医疗技术存在伦理缺陷 ; 6.医疗技术临床应用效果不确切医疗技术临床应用效果不确切 ; 7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 l 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。同意书。 l 科室定期总结评价科室定期总结评价 ，并报医务科存档。，并报医务科存档。 l 医务科进行分析医务科进行分析 、 评估。评估。 l 被停止的医疗技术，若重新开展必须重新被停止的医疗技术，若重新开展必须重新 准入准入 。 l 不能按期开展或不能按期完成者，要向医不能按期开展或不能按期完成者，要向医 务科与院专家委员会提交书面报告，说明务科与院专家委员会提交书面报告，说明 原因原因 。 手术分级管理制度手术分级管理制度 l 手术级别应与医院手术级别应与医院 等级等级 、功能、任务一致、功能、任务一致 l 医师分级医师分级 l 手术分级：手术分级： 一一 级手术级手术 ， 风险较低，过程简单，难度低的普风险较低，过程简单，难度低的普 通手术通手术 ； 二二 级手术级手术 ，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定风险，过程复杂程度一般， 有一定难度的手术；有一定难度的手术； 三 级手术 ，风险较高，过程较复杂，难度较大 的手术； 四 级手术 ，风险高，过程复杂，难度大的重大 手术。 l 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。 l 医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资 格，又要依据实际专业能力。格，又要依据实际专业能力。 l 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请 上级医师参与上级医师参与 。 l 定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价 与手术权限再授权。与手术权限再授权。 重大手术重大手术 、 特殊手术审批制度特殊手术审批制度 l 凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开 展和特殊身份病人的手术，要执行上报审 批制度。 l 审批程序 ： 科内进行术前讨论 -填写 重 大手术、特殊手术审批表 -医务科审核 - -主管院长或院长审批 -施行手术 。 l 急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主 管院长。管院长。 l 手术结果报告医务科。手术结果报告医务科。 病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度 2002年版年版 规范规范 四章四章 36条，条， 2010年版年版 规范五章规范五章 38条。条。 新版新版 规范规范 增加了一章增加了一章 3条，即第四章条，即第四章 “ 打印病历及要求打印病历及要求 ”，对打印病历作了明确规，对打印病历作了明确规 定：定： 1.打印病历内容按新版打印病历内容按新版 规范规范 内容要内容要 求。要及时打印，由相应医务人员手写签求。要及时打印，由相应医务人员手写签 名。名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一 纸张、字体、字号与格式。 3.已完成录入打印并签名的病历不得修 改。 新版 规范 增加如下内容 : 1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版 规范 有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用 24小时制记录 5.门 (急 )诊抢救记录按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来 1、 2 、 3、 5天改为 1、 2、 3天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医 师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看 患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签 名 分级护理制度分级护理制度 （护理专题）（护理专题） 临床用血审核制度 l 严格掌握输血适应症严格掌握输血适应症 。