第八章生命体征的评估与护理ppt课件_1

第八章 生命体征的评估与护理 张家口学院护理学院 护理学基础教研室 第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理 学学 习习 目目 标标 1、 掌握掌握 生命体征的正常值及异常生命体征的正常值及异常 体温的护理体温的护理 2、 掌握掌握 体温的测量和记录方法体温的测量和记录方法 3、 熟悉熟悉 体温的异常变化体温的异常变化 4、 了解了解 体温的生理性变化体温的生理性变化 学学 习习 内内 容容 一、正常体温及其生理变化一、正常体温及其生理变化 二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量三、体温的测量 以体温问题 -为导向的学习 关于体温的已知知识 体温的生理和临床意义 体温调节 发热过程 需要学习的知识 体温过低、发热程 度的区分及临床常 见的 4种热型 异常体温的评估及 护理 正确测量体温的方 法 相关知识 1：体温的定义 体温 (body temperature)：通常指的 是身体 内部 的温度 ,又称为 体核温度 。 特点：温度较皮肤温度 高且稳定 。 相关知识 1：体温的定义 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化 （一）体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质 氧化分解而产生。 （二）产热与散热 产热过程 化学方式产热 (1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节 （二）产热与散热 散热过程 物理方式散热 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官， 总散热量 70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）： 1% 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大 部分热量可通过辐射、传导、对流等方式 散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时， 蒸发就成为人体唯一的散热形式 （二）产热与散热 （三）体温调节 自主性体温调节 行为调节 自主性体温调节 温度感受器 外周温度感受器 (1)热感受器 (2)冷感受器 中枢温度感受器 (1)热敏神经元 (2)冷敏神经元 体温调节中枢 下丘脑视前区 -下 丘脑前部 (PO/AH)是体温 调节中枢整合的 关键部位 行为性调节 是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改 变而达到目的 以自主性体温调节为基础，是对自主性 体温调节的补充 食物氧化 传导 对流 蒸发 辐射 产热 散热 散热 中枢 产热 中枢 下丘脑 相关知识 2：体温的形成与调节 （四 )体温的生理变化 正常体温 1.体温的单位体温的单位 摄氏摄氏 温度（温度（ ）和）和 华氏华氏 温度（温度（ ） 换算公式换算公式 =9/5+32 = （ -32） 5/9 成人正常体温范围及平均值 正常体温 2.体温的正常范围体温的正常范围 * 影响因素 一般波动范围不超过 0.5 1.0 年龄 性别 昼夜 其他 环境 生理变化 二、 异常体温的评估及护理 又称发热又称发热 (fever)，由于各种原，由于各种原 因使下丘脑体温调节中枢的因使下丘脑体温调节中枢的 调调 定点上移定点上移 ， 产热增加而散热减产热增加而散热减 少少 导致体温升高超过正常范围导致体温升高超过正常范围 1. 定义定义 要素一：病因要素一：病因 要素二要素二 ： 作用部位作用部位 要素三要素三 ： 作用结果作用结果 体温过高 体温过高 1. 定义定义 2. 临床分度临床分度 * 以口腔温度为例 低热 中等热 高热 超高热 37.5 37.9 38.0 38.9 39.0 40.9 41.0 以上 L 人体最高的耐受热为 40.6 41.4 L 高达 43 极少存活 体温上升期 体温上升期 特特 点：点： 产热产热 大于大于 散热，体温升高散热，体温升高 上升形式：上升形式： 有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式 临床表现：临床表现： 皮肤苍白、干燥无汗、畏 寒、寒战 体温过高 3. 发热过程发热过程 特特 点：点： 产热和散热产热和散热 趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在 较高状态较高状态 持续时间：持续时间： 因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异 临床表现：临床表现： 皮肤潮红灼热皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高 3. 发热过程发热过程 高热持续期高热持续期体温上升期 体温上升期 体温过高 3. 发热过程发热过程 高热持续期高热持续期 体温下降期体温下降期体温上升期 体温上升期 特特 点：散热点：散热 大于大于 产热产热 体温恢复正常体温恢复正常 退热方式：退热方式： 骤降和渐降骤降和渐降 临床表现：临床表现： 皮肤湿冷皮肤湿冷 血压可轻度血压可轻度 4.常见热型 各种体温曲线的形态称 为热型 稽留热 定义： 体温持续在 39 40 ，达数天或数 周， 24小时波动范围不超过 1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒 4.常见热型 弛张热 定义： 体温在 39 以上 ,24小时内温差达 1 以上 ,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓 性疾病 4.常见热型 间歇热 定义：体温骤然升高至 39 以上，持续 数小时或更长，然后下降至正常或正常 以下，经过一个间歇，又反复发作，即 高热期和无热期交替出现 见于疟疾 4.常见热型 不规则热 定义： 发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热 想一想想一想 病人李某，发热一周，体温持续在 39-40 ，就诊发 热待查于上午 8时入院。测 T40.3 ， P110次 /min， R28次 /min， BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮 红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上 午 8： 20给予退热剂后，体温降至 38.9 ，大量出汗 ，口干，下午 2 ： 00体温升至 39.8 。 请问： 1.李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。 (1)降低体温： 物理降温物理降温 药物降温药物降温 (2)加强病情观察：生命体征；伴随症状 ；治疗效果；出入量、体重 (3)补营养和水份： 流质或半流质 （高热 量、高蛋白、高维生素、易消化）；多 饮水， 每日 3000 ml 5.护理措施护理措施 * 5.护理措施护理措施 * (4)促进患者舒适休息 高热者绝对卧床休息；低热者适 当休息 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱 口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时 更换衣服、床单，防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通 (5)心理护理 体温上升期：了解心理反应，给 予精神安慰 高热持续期：解除身心不适，满 足合理要求 退热期：清洁卫生，补充营养 5.护理措施护理措施 * 由于各种原因引起的由于各种原因引起的 产热减少或散热增加产热减少或散热增加 导致体温低于正常范围导致体温低于正常范围 体温不升：体温在体温不升：体温在 35 以下以下 （二） 体温过低 1.定义定义 体温调节中枢尚未发育成熟体温调节中枢尚未发育成熟 疾病或创伤疾病或创伤 低温环境低温环境 低温麻醉和药物中毒低温麻醉和药物中毒 2.临床表现临床表现 u皮肤：白、紫、凉皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷 （二） 体温过低 1. 定义定义 3. 临床分级临床分级 * 轻度 中度 重度 致死温度 32 35 30 32 30 23 25 2. 临床表现临床表现 |加盖衣被等加盖衣被等 |给予热饮给予热饮 |提高室温提高室温 |暖箱暖箱 4.护理措施 * （ 1）密切观察）密切观察 测测 T:q1h （ 2）保暖措施）保暖措施 （ 3）配合抢救）配合抢救 （ 4）心理护理）心理护理 三、体温的测量 （一）体温计的种类及构造 1.水银体温计 (mercury thermometer) (1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计 （一）体温计的种类及构造 2.电子体温计 （ 1）采用电子感温探头测量体温，测 得的温度值直接由数字显示 （ 2） 医院用 电子体温计 （ 3）个人用电子体温计 （一）体温计的种类及构造 3.可弃式体温计 （ 1）单次使用 （ 2）其构造为一含有对热敏感的化学 指示点薄片，点状薄片随机体的温度而 变色，显示所测温度 （一）体温计的种类及构造 4.远红外线测温仪 （ 1）利用远红外线的感应功能，快速测试人 体体温 （ 2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温 5.报警体温计 （ 1）一种能够连续监测患者温度的器械 （ 2）一般用于危重者 奶嘴式电子体温计 红外成像快速测温系统 组成结构： 1.监测前端 2. 通讯连接 3. 现场主机系统 1 2 3 （二）体温计的消毒与检查 体温计的消毒 目的： 防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法： 电子体温计消毒法 水银体温计消毒法 体温计的消毒 * 消毒液容器 清洁容器消毒液容器 5min 30min 用清水冲 净、擦干 用冷开水 冲净、擦 干 常用消毒液： 75乙醇（不适宜口表）、 1过氧乙酸、 1000mg/L有效氯消毒液 （二）体温计的消毒与检查 体温计的检查 * 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温 计后 方法：体温计甩在 35 以下 ,同一时间放入 已测好的 40 以下 水中 ,3分钟后检视 ，若误差 0.2 或玻璃管有裂缝 ,不 能使用。 （三）体温测量的方法 体温测量的方法 【 目的 】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断 ,为预防、治疗、康复、护理提供 依据 （三）体温测量的方法 1.评估 病人整体状况病人整体状况 测温局部情况测温局部情况2.计划 护士准备护士准备 病人准备病人准备 环境准备环境准备 用物准备用物准备 情绪稳定 休息 30min （三）体温测量的方法 * 1.评 估 2.计 划 3.实 施 l 核对解释核对解释 l 测量体温测量体温 l 读数记录读数记录 l 整理归位整理归位 （三）体温测量的方法 【 注意事项 】 测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在 35 以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术 、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩 关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测 量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护， 防止意外 四、体温的测量 【 注意事项 】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃 碎屑，再 口服蛋清或牛奶 ，若病情允许，可服 用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。 新入院患者每日测量体温 4次，连续测量 3天， 3天后体温仍正常改为每天测量 2次 手术患者，术前 1天 8pm测量体温，术后每天 测量 4次，连续测量 3天，体温恢复正常改为每 天测量 2次 测量体温的方法测量体温的方法 三防三防 防碰碎爆裂防碰碎爆裂 防测量不准防测量不准 防意外发生防意外发生 注意事项注意事项 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是以口腔温度为划分标准划分低热范围是 A.36.0 B.36.8 37.3 C.37.5 37.9 D.38.0 38.5 E.38.5 39.0 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 2.适宜测量口腔温度的病人是适宜测量口腔温度的病人是 A.昏迷昏迷 B.婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 C.支气管哮喘发作支气管哮喘发作 D.痔疮术后痔疮术后 E.精神病精神病 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 3.间歇热常见于间歇热常见于 A.流行性感冒流行性感冒 B.伤寒伤寒 C.败血症败血症 D.肿瘤肿瘤 E.疟疾疟疾 课课 堂堂 练练 习习 X1型题：型题： 马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温 度，检视读数为度，检视读数为 35 以下，估计体温不升以下，估计体温不升 的原因可能是的原因可能是 A.病情危重病情危重 B.测量时上肢未夹紧体温计测量时上肢未夹紧体温计 C.腋部汗液未擦干腋部汗液未擦干 D.体温表故障体温表故障 E.测量时间少于测量时间少于 10min 本讲重点要求内容和掌握技能 发热和体温过低程度的区分标准 发热的 4种热型特点 确认异常体温病人的观察与护理 能正确测量体温 课课 后后 作作 业业 预习预习 P154 159： 脉搏、呼吸的评估与护理脉搏、呼吸的评估与护理 LOGO 部位：水银端斜部位：水银端斜 放于放于 舌下热窝舌下热窝 处处 嘱病人闭口用鼻嘱病人闭口用鼻 呼吸呼吸 勿用牙咬勿说话勿用牙咬勿说话 测温测温 3min 测口温 测口温 若不慎咬碎若不慎咬碎 立即清除碎屑立即清除碎屑 延缓汞的吸收延缓汞的吸收 促进汞的排出促进汞的排出 腋下有汗应先擦腋下有汗应先擦 干干 水银端放于腋窝水银端放于腋窝 正中，紧贴皮肤正中，紧贴皮肤 ，屈臂过胸，屈臂过胸 测温测温 7-10min 测腋温 测腋温 取好体位取好体位 润滑肛表润滑肛表 插入深度：插入深度： 3-4cm 测量时间：测量时间： 3min 禁忌：禁忌： 直肠或肛门 手术、腹泻、心肌 梗死者禁忌肛温测 量。 测肛温 测肛温 第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理 1、 掌握掌握 呼吸困难病人的护理呼吸困难病人的护理 2、 掌握掌握 呼吸、脉搏呼吸、脉搏 的测量和记录的测量和记录 方法方法 3、 熟悉熟悉 呼吸、脉搏呼吸、脉搏 的异常变化的异常变化 4、 了解了解 呼吸、脉搏呼吸、脉搏 的生理性变化的生理性变化 学学 习习 目目 标标 学学 习习 内内 容容 一、正常脉搏及其生理变化一、正常脉搏及其生理变化 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 三、脉搏的测量三、脉搏的测量 以问题为导向的学习 pulse problem-based learning 关于脉搏的已知知识 脉搏的形成 脉搏的生理和临床意 义 需要学习的知识 正常脉搏的生理变 化 脉搏的评估内容 正确测量脉搏的方 法 一、正常脉搏及其生理变化一、正常脉搏及其生理变化 （一）脉搏的产生（一）脉搏的产生 （二）脉搏的生理变化（二）脉搏的生理变化 （一）脉 搏 的 产 生 窦房结的自律细胞 兴奋冲动 心脏收缩 左心室 主动脉 动脉压力增加 动脉管壁扩张 心脏舒张 动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随心脏的舒缩而出现 周期性 的 起伏搏动形成 动脉脉搏 （ arterial pulse) * 脉搏强弱脉搏强弱 动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率 脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常情况下，脉率和心率是一致的正常情况下，脉率和心率是一致的 正常成人在安静状态下脉率为正常成人在安静状态下脉率为 60 100次分次分 脉率受诸多因素影响而引起变动脉率受诸多因素影响而引起变动 脉率：脉律是指脉搏的节律性脉率：脉律是指脉搏的节律性 它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动 均匀规则，间隔时间相等均匀规则，间隔时间相等 不规则的脉律称为不规则的脉律称为 心律不齐心律不齐 触诊时血液流经血管的感觉触诊时血液流经血管的感觉 脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关 正常情况下每搏强弱相同正常情况下每搏强弱相同 触诊时可感觉到的动脉壁性质触诊时可感觉到的动脉壁性质 正常动脉管壁正常动脉管壁 直、光滑、柔软、有弹性直、光滑、柔软、有弹性 （二）脉搏的生理变化（二）脉搏的生理变化 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 （一）异常脉搏的评估（一）异常脉搏的评估 （二）异常脉搏的护理（二）异常脉搏的护理 * 脉搏强弱脉搏强弱 动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率 1.速脉速脉 成人安静状态下成人安静状态下 脉率脉率 100次次 /分分 2.缓脉缓脉 成人安静状态下成人安静状态下 脉率脉率 60次次 /分分 异常脉搏的评估异常脉搏的评估 * 脉搏强弱脉搏强弱 动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率 1.间歇脉间歇脉 2.绌脉绌脉 同一单位时间内脉率少于心率同一单位时间内脉率少于心率 常见于？常见于？ 触诊？触诊？ 听诊？听诊？ 异常脉搏的评估异常脉搏的评估 若早搏的 30次 /h或 6次 /min，应通知医生并及时处理 * 脉搏强弱脉搏强弱 动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率 1.洪脉洪脉 强大而有力强大而有力 常见于高热、甲亢、主动常见于高热、甲亢、主动 脉瓣关不不全脉瓣关不不全 2.细脉细脉 细弱而无力细弱而无力 常见于心功能不全、大出常见于心功能不全、大出 血、休克、主动脉瓣狭窄血、休克、主动脉瓣狭窄 3.交替脉交替脉 指一种节律正指一种节律正 常而强弱交替出现的脉搏常而强弱交替出现的脉搏 常见于高血压心脏病常见于高血压心脏病 l多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人 l早期早期 仅可触知动脉壁弹仅可触知动脉壁弹 性消失，呈条索状性消失，呈条索状 l严重时严重时 不仅硬且迂曲甚不仅硬且迂曲甚 至呈结节状至呈结节状 异常脉搏的评估异常脉搏的评估 水冲脉 (water hammer pulse) 脉搏 骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢 波形异常 重搏脉 (dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的 脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病 理情况下，此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 波形异常 波形异常 奇脉 (paradoxical pulse) 指 吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一 异常脉搏的护理异常脉搏的护理 1. 加强观察加强观察 2. 休息和活动休息和活动 3. 备齐急救物品备齐急救物品 4. 心理护理心理护理 5. 健康教育健康教育 哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到 这些测量部位吗？这些测量部位吗？ 想一想 三、脉搏的测量 【 目的 】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断 用用 物物 操作要点操作要点 1.安静时测量安静时测量 2.测量部位、时间准确测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉 4.按压力适当按压力适当 5.绌脉测量绌脉测量 6.记录记录 心律心律 /脉率脉率 三、脉搏的测量 【 注意事项 】 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏 动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量 1分钟 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏 动 1分 钟 第三节 血压的评估与护理 识记：血压的生理变化（正常 血压、生理变化）；异常血压 的评估及护理。血压的形成； 影响血压的因素。 了解：血压计的种类及构造。 运用：血压测量的方法。 教学目标教学目标 学习内容学习内容 一、一、 正常血压及其生理变化正常血压及其生理变化 二、二、 异常血压的评估及护理异常血压的评估及护理 三、三、 血压的测量血压的测量 以血压问题 -为导向的学习 关于血压的已知 知识 血压的生理 影响血压的因素 需要学习的知识 高血压程度的区分 异常血压的评估与 护理 正确测量血压的方 法 Company Logo 相关概念相关概念 血血 压：压： 血管内流动的血液对血管壁的侧压力血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为血压分为 动脉血压动脉血压 和和 静脉血压静脉血压 收缩压：收缩压： 左心室左心室 收缩时收缩时 动脉血压上升到的动脉血压上升到的 最高值最高值 舒张压：舒张压： 心室心室 舒张末期舒张末期 动脉血压下降到的动脉血压下降到的 最低值最低值 脉脉 压：压： 收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距 p 血压以 KPa或 mmHg为单位 KPa7.5=mmHg mmHg0.133=KPa p 记录为收缩压 /舒张压 mmHg 如： 120/80 mmHg 记录方式记录方式 血压的形成 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用 一、正常血压及其生理变化一、正常血压及其生理变化 （二） 影响血压的因素 每搏输出量影响收缩压 心率影响舒张压 外周阻力影响舒张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量 （三）血压的生理变化 正常血压 l血压通常以 肱动脉血压 为标准 l 安静状态下正常成人的血压范围 收缩压： 90 139mmHg 舒张压： 60 89mmHg 脉 压： 30 40mmHg 右上左上右上左上 10 20mmHg 下肢上肢下肢上肢 20 40mmHg 立位坐位卧位立位坐位卧位 部位和体位 生理变化 年龄和性别 年龄年龄 随年龄的增长随年龄的增长 性别性别 女性更年期前血压低于男性女性更年期前血压低于男性 更年期后差别减小更年期后差别减小 昼夜和睡眠 夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或黄昏 过度劳累或睡眠不佳时过度劳累或睡眠不佳时 环境和情绪 环境环境 寒冷血压寒冷血压 高热血压高热血压 情绪情绪 激动、恐惧紧张等血压激动、恐惧紧张等血压 其 他 体型、运动等 高血压：高血压： 未服抗高血压药情况下，成人收缩压未服抗高血压药情况下，成人收缩压 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg. 连续连续 不同日不同日 三次三次 测出的血压测出的血压 140/90mmHg 收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者 中中 较高较高 的级别分类。的级别分类。 病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药 ，血压虽已低于，血压虽已低于 140 90mmHg，也诊断为高血，也诊断为高血 压。压。 二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理 WHO/ISH（ 1999）高血压新的诊断标准及分类）高血压新的诊断标准及分类 低血压：低血压： 收缩压收缩压 90mmHg，舒张压，舒张压 60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。并且有明显的血容量不足的表现。 脉压异常：脉压异常： 脉压脉压 40mmHg称增大称增大 脉压脉压 30mmHg称减小称减小 异常血压的评估异常血压的评估 高血压：高血压： 未服抗高血压药情况下，成人收缩压未服抗高血压药情况下，成人收缩压 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg. 良好环境 合理饮食 密切观察病情：四定 坚持运动 心理护理 健康教育： 良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理 异常血压的护理异常血压的护理 J根据 血液通过 狭窄的管道形成 的 涡流 时发出 响声 而设计的 J临床广泛应用 直接插管于动脉内监测压力 精确可靠 但不方便且属于有创性操作 两类两类 直接法直接法 间接法间接法 三、血压的测量 水银血压计水银血压计 无液血压计无液血压计 电子血压计电子血压计 血压计的种类血压计的种类 血压计的构造血压计的构造 1. 输气球和阀门输气球和阀门 2. 袖带袖带 3. 测压计测压计 Company Logo 袖带 输气球 测压计 气门 （三）血压测量的方法 【 目的 】 判断血压有无异常 动态监测血压变化，间接了解循 环系统功能 协助诊断 血压测量的方 法 【 操作步骤 】 核对 测量： 肱动 脉 /腘动脉 肱动脉 体位 手臂位置与与心脏同一水平 u(1)坐位：平第四肋 u(2)卧位：平腋中线 肱动脉 患者 :卷袖，露臂，手掌向上， 肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水 银槽开关 缠袖带 :平整置于上臂中部， 下 缘距肘窝 2 3cm， 松紧以能插 入一指为宜 肱动脉 注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏动消失再升 2030mmHg(2.64kPa) 放气 以 水银柱下降 4mmHg(0.5kPa)/秒 为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以 动脉搏动音消失作 为判断舒张压的标准 腘动脉 体位 :仰卧、俯卧、侧卧 患者 :卷裤，卧位舒适 缠袖带 :缠于大腿下部， 下缘距腘 窝 3 5cm 整理血压计 体位恢复 记录 : (1)收缩压 /舒张压 ,如 120/84mmHg (2)收缩压 /变音 /消失音 ,如 120/84/60mmHg 三、血压的测量 测量前检查血压计测量前检查血压计 密切观察者做到密切观察者做到 四定四定 正确选择测量肢体正确选择测量肢体 排除影响因素排除影响因素 假性高血压假性高血压 正确充气、放气正确充气、放气 重测血压时重测血压时 正确记录：正确记录： 170/90-50mmHg 注意事项注意事项 A3型题：型题： 张先生张先生 ,60岁岁 ,出血性中风出血性中风 ,意识模糊不清，左侧意识模糊不清，左侧 肢体瘫痪肢体瘫痪 1.测体温、血压应选择的部位分别是测体温、血压应选择的部位分别是 A.口腔、左上肢口腔、左上肢 B.口腔、右上肢口腔、右上肢 C.腋温、左上肢腋温、左上肢 D.肛温、左上肢肛温、左上肢 E.腋温、右上肢腋温、右上肢 课堂练习 A3型题：型题： 张先生张先生 ,60岁岁 ,出血性中风出血性中风 ,意识模糊不清，左侧意识模糊不清，左侧 肢体瘫痪肢体瘫痪 2.测得血压测得血压 155/95mmHg，此患者属于，此患者属于 .高血压 高血压 .临界高血压 临界高血压 .低血压 低血压 .收缩压正常，舒张压正常 收缩压正常，舒张压正常 .收缩压，舒张压均在正常范围内收缩压，舒张压均在正常范围内 课堂练习 A3型题：型题： 张先生张先生 ,60岁岁 ,出血性中风出血性中风 ,意识模糊不清，左侧肢意识模糊不清，左侧肢 体瘫痪体瘫痪 3.该病人需要监测血压变化，应注意该病人需要监测血压变化，应注意 “ 四定四定 ” 为为 .定时间定时间 定部位定部位 定体位定体位 定专人测量 定专人测量 .定时间定时间 定部位定部位 定地点定地点 定血压计定血压计 .定时间定时间 定专人测量定专人测量 定体位定体位 定血压计 定血压计 .定时间定时间 定部位定部位 定体位定体位 定血压计 定血压计 .定时间定时间 定部位定部位 定体位定体位 定地点定地点 课堂练习 课后作业课后作业 预习 P 165 180 第四节 呼吸的评估与护理 识记：异常呼吸的评估及护理；清理呼吸道 分泌物的护理技术；氧疗的副作用。 了解：正常呼吸过程；呼吸运动的调节。 运用：呼吸的测量；吸痰法；氧气吸入法； 痰标本、咽拭子标本的采集。 教学目标教学目标 学学 习习 内内 容容 一、一、 正常呼吸及其生理变化正常呼吸及其生理变化 二、二、 异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估及护理 三、三、 测量呼吸的方法测量呼吸的方法 关于呼吸的已知 知识 呼吸的功能 呼吸生理与调节 呼吸的病理生理 呼吸过程 需要学习的知识 呼吸困难程度的区 分及 临床常见的 3种类型 异常呼吸的评估与 护理 正确测量呼吸的方 法 保持呼吸道通畅的 措施 氧气疗法 以呼吸问题以呼吸问题 为导向的学习为导向的学习 什么是呼吸？什么是呼吸？ 呼吸：机体在新陈代 谢过程中 ,需要不断 地从外界环境中摄取 氧气 ,并把自身产生 的二氧化碳排出体外 ，机体与环境之间所 进行气体交换过程， 称为呼吸 (respiration)。 （一）呼吸过程 1. 外呼吸（ external respiration) （ 1）肺通气 （ 2）肺换气 2. 气体运输 (gas transport) 3. 内呼吸 (internal respiration) 一、正常呼吸及生理变化 空 气 呼 吸 道 肺 泡 肺 毛 细 血 管 肺 动 脉 右 心 静 脉 肺 静 脉 左 心 动 脉 毛 细 血 管 组 织 细 胞 O2 CO2 CO 2 O2 （一）呼吸过程 一、正常呼吸的生理变化 外呼吸 气体运输 内呼吸 肺通气 肺换气 1.呼吸中枢： 延髓和脑桥是产生基本呼吸 节律性部位；大脑皮质随意控制 呼吸运动调节脑干中枢的活动。 （二）呼吸运动的调节 2.呼吸的反射性调节 （ 1）肺牵张反射 （ 2）呼吸肌本体感受性反射 （ 3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、 喷嚏反射和屏气反射。 3.呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性 化学因素 （二）呼吸运动的调节 J正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变 生理变化生理变化 J正常成人安静状态下：正常成人安静状态下： 频率频率 16-20次分次分 、节律规则、均匀无声、节律规则、均匀无声 J呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为 1 4-1 5 正常呼吸正常呼吸 （三）呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠 时呼吸减慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低 呼吸加快加强 环境 【 目的目的 】 判断呼吸有无异常判断呼吸有无异常 动态监测呼吸变化，了解患者呼吸动态监测呼吸变化，了解患者呼吸 功能功能 协助诊断协助诊断 二、呼吸的测量二、呼吸的测量 【 操作前准备操作前准备 】 评估患者并解释评估患者并解释 患者准备患者准备 护士自身准备护士自身准备 用物准备用物准备 环境准备环境准备 二、呼吸的测量二、呼吸的测量 【 操作步骤操作步骤 】 体位：舒适体位：舒适 方法方法 ：护士将手放在患者的诊脉部位：护士将手放在患者的诊脉部位 似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部 的起伏的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响观察：呼吸频率、深度、节律、音响 、形态及有无呼吸困难、形态及有无呼吸困难 计数：常脉搏测计数：常脉搏测 30秒秒 ,乘以乘以 2； 异常者测异常者测 1分钟分钟 记录记录 二、呼吸的测量二、呼吸的测量 【 注意事项 】 呼吸受意识控制，因此测量呼吸 前不必解释，在测量过程中不使 患者察觉，以免紧张影响测量的 准确性。 危重患者呼吸弱，可用少许棉花 置于患者鼻孔前，观察棉花被吹 动的次数， 计时应一分钟。 二、呼吸的测量二、呼吸的测量 1.频率异常 呼吸过速 ( tachypnea，气促 ) 特点：呼吸频率 24 次 /分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高 1 ，呼吸频率增加 3 4次 /分 三、异常呼吸的观察与护理三、异常呼吸的观察与护理 呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率 12次 /分 见于颅内压增高、巴比妥类药 物中毒 四、四、 异常呼吸的观察与护理异常呼吸的观察与护理 深度呼吸 又称库斯莫氏 (Kussmauls)呼吸 特点： 深而规则 的 大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒 症酸中毒 2. 深度异常深度异常 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病 、濒死者 2. 深度异常深度异常 潮式呼吸 又称陈 -施 (Cheyne-Stokes)呼 吸 特点： 浅慢深快浅慢暂 停 ， 周而复始 见于中枢神经系统疾病 3. 节律异常节律异常 PaCO2上升上升 刺激化学感受器刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 PaCO2浓度回复浓度回复 化学感受器刺激渐弱化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱呼吸中枢兴奋渐弱 PaCO2浓度正常浓度正常 化学感受器刺激消失化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停呼吸中枢兴奋性暂停 间断呼吸 又称毕奥氏 (Biots)呼吸 特点： 呼吸和呼吸暂停 现 象 交 替出现 3. 节律异常节律异常 间断呼吸 又称毕奥氏 (Biots)呼吸 特点： 呼吸和呼吸暂停 现 象 交 替出现 3. 节律异常节律异常 抑制性呼吸 指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸 气相突然中断，呼吸运动短暂地突 然受到抑制。 患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快 常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤 、肋骨骨折及胸部严重外伤等患者 。 3. 节律异常节律异常 叹息样呼吸 指在一段正常呼吸节律中插入 一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或 抑郁症 3. 节律异常节律异常 蝉鸣样 (strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的 似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 4. 声音异常声音异常 鼾声 (stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的 鼾声 见于昏迷者 4. 声音异常声音异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病 5. 形态异常形态异常 常见的症状及体征 主观上感到空气不足，客观上表现 为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动 、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸 活动，造成呼吸频率、深度、节律 的异常。 6.呼吸困难呼吸困难 种类 临床表现 原因 常见于哪些疾病 吸气性 呼吸困 难 吸气显著困难 ，吸气时间延 长，有明显的 三凹征 上呼吸道 部分梗阻 气管阻塞、气管异 物、喉头水肿等 呼气性 呼吸困 难 呼气费力，呼 气时间延长 下呼吸道 部分梗阻 支气管哮喘、阻塞 性肺气肿 混合性 呼吸困 难 吸气、呼气都 费力，呼吸频 率增加 广泛性肺 部病变使 呼吸面积 减少 重症肺炎、广泛性 肺纤维化、大面积 肺不张、大量胸腔 积液 6.呼吸困难呼吸困难 措施： 给氧，协助患者戒烟，协助患者有效咳 嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰 液，体位引流，吸痰，药物治疗等 病例： 患者李某，男， 65岁，退休工人，烟龄 45年， 2包 /日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近 1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出， 自述咳嗽无力、呼吸困难。 病例 1 男患， 49岁，入院诊断为脑炎。病人入院 后，口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅 慢逐渐变为深快，然后由深快变为浅慢，经过 一段时间暂停后，又重复上述变化。请你判断 该病人属于哪种呼吸？为什么会出现此种呼吸 ？ 病例 2 男患， 56岁，住院期间，病人出现呼吸和呼吸 暂停现象交替出现，在有规律的呼吸几次后，突 然停止呼吸，间隔一短时间后，又开始呼吸，如 此反复。请你判断该病人为何种呼吸？此种呼吸 常见于哪种情况？ l有效咳嗽有效咳嗽 l叩击叩击 l体位引流体位引流 l吸痰法吸痰法 l氧气疗法氧气疗法 （二）(二 )促进呼吸功能的护理措施 步骤： 体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用 两肋夹紧，深吸气后屏气 3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支 持物（脚和枕），用力做爆 破性咳嗽，将痰咳出 有效咳嗽 叩打胸背部，借助振动，使分泌物 松脱而排出体外 手法 坐位或卧位 背隆掌空 自下而上，由外向内 鼓励患者咳嗽 一个部位叩打 30 60分钟 叩击 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积 的分泌物，借助重力作用使其流入大气管 并咳出体外 患肺处于高位 患者间歇深呼吸并尽力咳嗽 痰液粘稠者可吸入、祛痰药 时间与次数： 2 4 次 /日， 15 30分 /次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽 体位引流 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物 吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺 炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法 用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰 者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清 醒前等 吸痰法 吸痰装置负压装置 利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接 上吸痰导管，开启开关，即可吸痰 电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶 、贮液瓶组成 吸痰法 中心吸引 吸痰法 吸痰装置紧急状态时 注射器吸痰 50 100ml注射器连接导管抽吸 口对口吸痰 操作者托起患者下颌，使其头后 仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出 呼吸道分泌物 吸痰法 【 目的 】 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通 畅 促进呼吸功能，改善肺通气 预防并发症发生 吸痰法