骨关节感染医学

骨与关节感染性疾病 1、 骨及关节急性化脓性感染的致病菌及感染途径 ；病因病理、临床表现、早期诊断、鉴别诊断 及治疗原则。 2、慢性化脓性骨髓炎的病理、分类、临床表现及 治疗原则；手术指征和禁忌症。 3、骨脓肿和硬化性骨髓炎定义及治疗。 本节课程内容 本节课程内容 4、骨关节结核的早期诊断、病因病理、临床表现 和治疗原则。 5、髋关节结核及脊柱结核的临床表现、诊断、鉴 别诊断、治疗原则及手术指征。 6、膝关节结核的临床表现和治疗原则。 化脓性骨髓炎 骨髓炎 (osteomyelitis)是指骨骼的感染 . 其来源有三： 1、血源性感染， (hamatogenous) 2、创伤后感染， (exogenous) 3、邻近感染灶。 (contiguous) 急性与慢性不是以时间来划分的，以起病缓急分 急性和慢性。 10天为界限，死骨出现， 6周。 急性血源性化脓性骨髓炎 病因 1、病原体。 2、原发病灶。 3、外伤史。 急性血源性化脓性骨髓炎 病理 特点： 破坏和增生同时并存，早期破坏为主， 后期增生、新骨形成为主。 1、好发于干骺端 （ 1）、动静脉转变处 由细变粗 （ 2）、 1800大转弯 （ 3）、低氧，吞噬细胞活动性差 （ 4）、肌腱附着处及易外伤处 急性血源性化脓性骨髓炎 病理 2、脓肿的转归 n治愈 局限性脓肿 好的转归。 n血行播散 n髓腔播散 n骨膜下播散 n软组织脓肿 n关节腔播散 急性血源性化脓性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 病理 3、死骨的形成 原因：脓液阻塞营养血管 脓肿掀起骨皮质 结果：小的可被吸收 大的被包裹 慢性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 临床表现 1、病史： 好发于儿童青少年长管骨干骺端。 先期感染病灶：皮肤，扁桃体，肺炎等。 可有外伤史，常常是诱因。 急性血源性化脓性骨髓炎 临床表现 2、症状： 全身症状 :寒颤，高热等中毒症状。 T3940 ，败血症，感染性休克。 3、局部症状：（红），肿，痛，热。功能 障碍。 4、体征：局部压痛，皮温增高。临近 关节积液体症。 急性血源性化脓性骨髓炎 诊断 （ 1）、患肢剧痛，不敢活动，干骺端有深压痛 （ 2）、血常规： WBC升高，中性百分比升高。 ESR 升高 CRP升高。 （ 3）、分层穿刺：穿刺液培养或涂片具有较高的 早期诊断价值。 急性血源性化脓性骨髓炎 诊断 （ 4）、 X线摄片：早期无改变，约两周左右 可出现虫蚀样改变和骨膜增生反应。 晚期可出现大片死骨。 （ 5）、同位素扫描：锝 99扫描具有较高早期 诊断价值 （ 6）、 CT （ 7）、 MRI 急性血源性化脓性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 早期诊断依据 B E C D A全身中毒 症状 局部分层穿刺 血象明显 增高 同位素扫 描 压痛 急性血源性化脓性骨髓炎 早期诊断 控制炎症、减压引流 争取急性期治愈，防止转变成慢性 治疗原则 治 疗 1 对症治疗： 降温， 补液， 营养支持。 2 抗生素：使用 原则：广谱， 足量，联合， 长疗程。 3 手术治疗手术指征 ：抗生素治疗 35 天无明显疗效者应 考虑手术治疗。 目前一般 主张早期 手术治疗 。 4 外固定：方法 ：石膏或皮牵 引。目的：止 痛，制动，防 止病理性骨折 。时间：视病 情转归而定。 手术方法 ：钻孔、 开窗减压 。冲洗， 放置引流 。 取脓 液涂片培 养 常用药物：青霉素类、先锋 霉素类、氨基甙类、 林可霉 素、喹诺酮类。 疗程：用到体温正常后，再 用一个月。 疗法：三到四组抗生素轮流 使用， 710 天换一 组。可 根据细菌培养结果进行调整 。 慢性 化脓性骨髓炎 一、临床特点： 死骨，包壳，死腔，炎性肉芽是慢性骨髓炎 的病理基础。 反复急性发作不易根治。 二、临床表现： 肢体畸形：弯曲变形，缩短，关节挛缩等。 窦道：可有多个及合并慢性溃疡，反复发作。 色素沉着 消耗体质 淀粉样变 窦道癌变 二、临床表现： X线表现：可见死骨、死腔、包壳、硬化骨等。 CT检查：可全面了解死骨、死腔、包壳的情况， 为手术治疗提供依据。 治疗原则 急性发作期： 按急性骨髓炎治疗原则进行治 疗。 抗生素治疗及切开引流等。 手术指征： 在非急性发作期进行 在有包壳充分形成前提下进行 治疗 手术方法：病灶清除术。 去除死骨及肉芽，消灭死腔，保护包壳。 碟形手术 消灭死腔 放置引流 防止骨折 n Brodie abscess 化脓性关节炎 一、病因： 血源性 创伤性 医源性 二、病源体：球菌为主，大肠杆菌也很常见。 化脓性关节炎 二、病理 1、浆液性渗出期：以细胞和浆液性渗出为主。 2、浆液纤维素性渗出期：以纤维性渗出为主。 沉着在关节软骨表面，如不及时清除，可致 软骨坏死。 3、脓性渗出期：关节软骨已受破坏。 临床表现 1 1、症状： 寒颤、高热 等中毒症状 。 2 2、体症：以关 节为中心的红、 肿、痛、热、皮 温增高、功能障 碍。少数可形成 瘘管。 3 3、辅助 检查血 象： ESR,CRP, 血培养 CT 4 关节穿刺 ：穿刺液 培养及涂 片找细菌 。 MRIX线摄片： 关节间隙增 宽，晚期可 有骨破坏 化脓性关节炎 四、诊断 根据病史、症状、体征及辅助检查，一般诊 断不难。 早期诊断 找到细菌即可确诊 治疗 Concept B E C D A一般治疗 ： 降温， 补液， 营养支持 。 抗生素： 基本用药原 则同急性骨 髓炎 。 关节穿刺：适 用于浅表关节 如膝、踝等 制动 手术治疗 骨与关节结核 一、概论 1、均为继发性病变 2、发病率有增加趋势，占结核病人 5%-10%. 3、好发于儿童青少年，好发部位脊柱（ 50%）， 其次是膝关节、髋关节与肘关节。以负重大， 活动多，易受创伤的部位多见。 骨与关节结核 一、概论 4、病理类型：显微镜下病理改变同一般 结核，如朗罕氏巨细胞、干酪样坏死、 钙化等。 (1)、单纯骨结核 松质骨结核 密质骨结 核 干骺段结核 (2)、单纯滑膜结核 (3)、全关节结核 骨与关节结核 临床表现 1、病史：可有外伤史（诱因）。 大多单部位发病。 2、全身症状：低热、盗汗、潮红、消瘦、 食欲不振、贫血等。高热等急性 中毒症状在结核扩散和合并杂菌 感染时常见，多见于儿童。 骨与关节结核 临床表现 3、疼痛和保护性肌痉挛： (1)、局部疼痛：与活动有关。可有静息痛 。突发 性疼痛多为脓肿突然破溃 (2)、放射性疼痛：髋和脊柱病变时常见。 (3)、夜啼现象：睡眠时保护性肌痉挛消失 (4)、特殊的姿态：托腮、扠腰、跛行。拾 物试验。 骨与关节结核 4、关节积液与梭形肿胀：废用性肌肉萎缩 约需 3周时间。 5、寒性脓肿：结核性脓肿通常不伴有局部 发红、发热等表现故称为寒性脓肿。 6、窦道：脓肿破裂到体表时称之 7、瘘管：脓肿破裂到内脏时称之 易发生混 合感染 骨与关节结核 8、流注性脓肿：脊柱结核时常见。 9、病理性骨折： 10、畸形： 11、关节功能障碍： 骨与关节结核 辅助检查 1、血象：贫血、 WBC升高（混合感染） 2、血沉（ ESR）：观察结核是否活动或治 疗效果的指标。 3、脓液检查： 结核菌培养：手段较复杂，阳性率较高。 涂片找细菌：阳性率较低。 骨与关节结核 影像学检查 1、 X线摄片：常规检查，非常重要，但不能 作为早期诊断，通常要两个月左右才有明显 改变。 X线表现特点：毛玻璃样改变，细小死骨。 无明显增生及边缘硬化现象。但在长骨干（ 密质骨）结核时却表大片硬化骨增生现象。 骨与关节结核 2、 CT检查：可以更清楚地显示病灶。 3、 MR检查：具有早期诊断价值。对脊柱病变 具有较高诊断价值。 4、 B超检查：用于体表肿块与脓肿的鉴别。 骨与关节结核 诊断 根据病史、症状、体征、辅助检查综合判断。 确诊依据： 1、细菌学检查：找到细菌。 2、病理学检查：找到干酪样坏死或朗 罕氏巨细胞等典型结核病理改变。 骨与关节结核 治疗 、全身治疗 卧床休息 增加营养 输血 抗结核药物 骨与关节结核 局部治疗 局部制动 脓肿穿刺 局部抗结核治疗 手术治疗 脊 柱 结 核 骨和关节中发病率最高，常合并截瘫。 椎体结核多见。 腰、胸、胸腰段 病理分中央型和边缘型椎体结核。 脊 柱 结 核 临床表现 、全身结核中毒症状 、疼痛 、畸形 、拾物试验阳性 、寒性脓肿 常是就诊的最早体征 、 X线表现 脊 柱 结 核 治疗 全身治疗 局部固定 手术治疗 髋关节结核 早期滑膜结核为主 全关节结核可发生病理性脱位、臀部脓肿和窦道 髋关节结核 临床表现 症状 体征 X线表现 髋关节结核 治疗 、全身治疗 、局部治疗 、滑膜结核的治疗 、单纯骨结核、早期全关节结核的治疗 、晚期全关节结核的治疗 膝关节结核 膝关节滑膜丰富、早期以滑膜结核为主 好发于儿童和青壮年 关节肿胀明显 肌萎缩 寒性脓肿易破溃，形成混合感染 膝关节结核 治疗 、单纯滑膜结核 、滑膜切除