高血压个体治疗

高血压个体化治疗 苏家屯区中医院高血压诊室 韩师元 一、高血压定义及诊断 v体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高 称高血压。 v高血压患者除引起高血压本身有关症状外，长 期的高血压还可以成为多种疾病的重要危险因 素，并影响重要脏器如心脑肾的功能，最终导 致这些器官的功能衰竭。 v高血压诊断标准与 WHO/ISH指南一致 。 高血压定义 未服降压药情况下： BP140/90mmhg 收缩压与舒张压不同级别时 应按两者较高级别分类诊断 血压水平的定义和分类 （ 1999中国高血压指南 ) 类别 收缩压 舒张压 理想血压 55岁 v女性 65岁 v吸烟 v总胆固醇 5.72mmol/L v糖尿病 v早发心血管病家族史 （发病年令男 55岁，女 65岁） 影响预后的因素（续 1 ） 加重预后的其他危险因素 v高密度脂蛋白胆固醇降低 v低密度脂蛋白胆固醇升高 v糖尿病拌微白蛋白尿 v匍萄糖耐量减低 v肥胖 v以静息为主的生活方式 v血浆纤维蛋白原增高 影响预后的因素（续 2 ） 靶器官损害 v左心室肥厚 v蛋白尿和 /或血肌酐轻度升高（ 106 177 mol/L) v有动脉粥样斑块（颈、髂、股、主动脉） v视网膜普遍或灶性动脉狭窄 影响预后的因素（续 3 ） 并存的临床情况 v缺血性卒中 v脑出血 v短暂性脑缺血发作 v心肌梗死 v心绞痛 v冠状动脉血运重建 v充血性心力衰竭 影响预后的因素（续 4 ） 并存的临床情况 v糖尿病肾病 v肾功能衰竭（血肌酐 177mol/L) v夹层动脉瘤 v症状性动脉疾病 v眼底出血或渗出 v视乳头水肿 按 危险分层量化地估计预后 危险因素和病史 1级 （高血压） 2级 （高血压） 3级 （高血压） 无其他危险因素 低危 中危 高危 1 2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 或糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 按 危险分层量化地估计预后 v 低危组： 10年中患者发生主要心血件的管事危险 290 mol/L) v高脂血症 利尿剂用量 v1985年前用量 50 200mg/d v目前主张 6.125 12.5mg/d v利尿剂经 40年考验，目前仍被作为一线用药。 联合用药 v利尿剂 +血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI v利尿剂 + 血管紧张素 拮抗剂 ARB v利尿剂 + -阻滞剂 vACEI + 利尿剂 + -阻滞剂 vCCB +ACEI + 利尿剂 vACEI + CCB + 利尿剂 + -阻滞剂 -阻滞剂 v-阻滞剂的发现和临床应用被认为是本世纪药 理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一。 v降压安全有效，价格便宜。 v是目前广泛应用的第一线用药。 v有多项国际大型临床实验证明。 分 类 v第一代制剂：非选择性 受体阻滞剂。 如心得安。 v第二代制剂：选择性 受体阻滞剂。 如氨酰心胺、倍他乐克、康可、博苏。 v第三代制剂：有扩血管特性的 受体阻滞剂。 如拉贝洛尔等。 特 点 v能 减少致命性冠心病和脑卒中的病死率。与利 尿剂组比较，优于利尿剂组。 v逆转左室肥厚，弱于 ACEI。 v减慢心率，降低血压，减少内皮损伤，有抗动 脉粥样硬化作用。 v降低心肌梗死后致命性再梗死的发生率。对心 源性猝死及总死亡率有独特作用。 特点 v治疗心衰可明显改善心功能（ 1 2级） v降低脑血管病发病率与死亡率。 v多数研究认为对血脂有轻度不良影响，可使胆 固醇增加。 v可降低胰岛素的敏感性，对本身已有糖尿病或 脂类代谢异常者损害更大。 v对生活质量有不利影响 。 副作用 v疲劳乏力，四肢发冷。 v心动过缓，诱发 或 房室传导阻滞 。 v加重心衰程度（ 3 4级）。 v诱发支气管哮喘。 v胃肠道反应。 v眼睛闪烁及视觉盲点。 v嗜睡、多梦、幻觉等。 副作用 v其他罕见：肌肉痉挛、发热、皮疹、血小板减 少、粒细胞减少、阳痿等。 注 意： 长期用药者，避免骤然停药，以免 发生 “停药综合症 ”。 禁忌症及可能禁忌症 v哮喘、慢支、心动过缓、 或 房室传导 阻滞和周围血管病者。 v禁用心衰 2级以上者。 v体力劳动旺盛者、血脂异常者。 v1型糖尿病、妊娠。 用 量 倍 他乐 克， 25 100mg,1日 1 2次口服。 联合用药 v-阻滞剂 + CCB v-阻滞剂 + 利尿剂 v-阻滞剂 + -阻滞剂 钙 离子拮抗剂 钙拮抗剂是 80年代发展起来的一类心血管 新药，它带来了心血管治疗的一场革命。目前 ，钙拮抗剂在高血压及其他心脑肾血管病防治 中仍具有重要地位。在中国和日本，接受治疗 的高血压和心绞痛病人中，有 和 使用钙 拮抗剂。 钙 拮抗剂 -国际上的争论 v1995年年美国两学者提出短效钙拮抗剂硝苯地 平治疗高血压，会使心肌梗死发生相对危险度 增加 60%；能增加肿瘤和消化道出血的危险。 v美国 FDA警告使用短效硝苯地平危险。 vWHO/ISH特别专家小组评估结论是：现有资料 不能确定钙拮抗剂对冠心病、肿瘤及出血的影 响是有益或有害。 我国情况 v硝笨地平是 我国 20年来治疗高血压应用最广泛 的降压药物，多年来未见发生严重不良反应的 报道。 v据中国老年收缩期高血压临床 试验表明在我 国高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗 死，故仍推荐钙拮抗剂为治疗老年人高血压第 一线用药。 v对合并冠心病者则宜选用长效制剂。 专家警告 v短效硝苯地平降压迅速，但能反射性引起交感 神经兴奋，引发心动过速，增加心肌耗氧量， 发生严重反应，甚至猝死。 v严禁舌下含服，以免发生严重反应，甚至猝死 的严重后果。 分类 I类 ： 二 氢吡啶 类 硝苯地平、尼群地平、氢氯地平 非洛地平等 （ 降压及抗心绞痛） 非二氢吡啶类 Ib类： 硫苯 -类；地尔硫卓（抗心绞痛） Ic类： 苯烷胺类；异博定（抗心律失常） 特 点 v降压过程中不减少心脑肾血流量。 v逆转颈动脉内膜厚度和稳定斑块减轻左室肥厚 。 v阻止动脉粥样硬化的进展。 v能降低老年人脑血管病并发症的发生率和死亡 率。 v对血脂、血糖、血钾、血尿酸无影响。 v对肾功能无影响。 特点 v有 抑制血小板作用。 v可以提高生活质量。 v有人认为短效硝苯地平可使冠心病病人发生心 肌梗死的危险性增加。 v有加重心功能不全的危险。 v对高血压合并冠心病、心绞痛者宜选用长效制 剂。 副作用 v头痛、脸面潮红及心悸和踝部水肿。 v胃肠道反应：恶心呕吐等。 v短效硝苯地平（每日大于 30mg） 能引起心肌梗 死发生率及病死率增加，应引起临床医师重视 。 禁忌症 心脏传导阻滞、心衰、不稳定心绞痛、急 性心肌梗死、心律失常禁用 。 联合用药 vCCB + ACEI vCCB + -阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张转换酶抑制剂（ ACEI） 是继钙拮 抗剂之后又一类具有里程碑意义的心管新药。 特别是对难治性高血压、肾性高血压起到重要 作用。成为重要的抗高血压第一线用药。 分 类 v第 1类：本身是活性形式，但须进一步代谢转 换。如卡托普利。 v第 2类：本身为药物前体，必须经肝转为活性 形式才能起作用。如依那普利。 v第 3类：原形通过肾脏排泄，为水溶性，不用 经肝代谢转换既有活性的 ACEI类药物如赖诺普 利。 特 点 v逆转左室肥厚作用最强。 v抗动脉粥样硬化作用。 v抗高血压、抗心肌缺血、改善心肌梗死后心功 能状态。 v改善左室重构，提高生存率。 v降低充血性心力衰竭病人的死亡率。 v降低脑卒中的发生率。 特点 v多数研究认为对血脂无影响，少数认为可降低 胆固醇。 v可提高胰岛素敏感性。 v特别适用于肾性血管性高血压。 v对生活质量无不利影响。 副作用 v咳漱 v血管神经性水肿 v首剂低血压 v肾功能损害，肌酐尿素氮暂时升高 。 v高钾血症。 v味觉障碍 v粒细胞减少。偶有皮疹发生。 禁忌症及可能禁忌症 v高钾 血症。 v主动脉狭窄。 v肾性高血压（双肾动脉狭窄） v肾功能衰竭（血肌酐大于 265mol/L) v严重阻塞性心肌病。 v妊娠 慎 用 v重度 血流减少。 v重度主动脉、二尖瓣狭窄。 v限制性心包炎。 v心绞痛。 v重度心力衰竭。 联合用 药 v ACEI + 利尿剂 v ACEI + CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂是最近推出的一 类抗高血压新药。已被 WHO/ISH推荐为第一线 用药。 分 类 v二苯四咪唑 类：氯沙坦（科素亚） v非二苯四咪唑类： Arbesartan v非杂环类：缬沙坦（代文） 特 点 v逆转左室肥厚。 v保护内皮、抗动脉粥样硬化作用。 v降低心衰病人的死亡率。 v对血脂无影响。 v对糖代谢报道较少。 v对肾功能有保护作用。降低血尿酸。 v增加血细胞变形能力和血浆黏度。 副作用 轻微头痛，头晕。 偶有高血钾。 禁忌症 与 ACEI类相同 联合用药 ARB + 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂目前研究认为最终结果不能 降低死亡率，副作用大，在临床上应用越来越 少。新型的 受体阻滞剂不断出现可能带来曙 光。 其他降压药物 v作用于中枢神经系统： 利血平、可乐定、甲基多巴。 v周围作用的肾上腺素能拮抗剂： 降压灵、胍已啶等。 v直接血管扩张剂： 肼苯达嗪、硝普钠等。 以上药物副作用大，患者耐受性差，逐渐 退出市场或加入复方制剂。 六、降压药物的选择 能有效控制血压并适宜长期治疗的药物是 合理的选择。根据病程长短、病情轻重、心血 管状态、靶器官损害情况、有无糖尿病、有无 血脂和尿酸等代谢异常、有无并发症或其他疾 病来决定。同时注意患者的经济承受能力和药 物供应情况。 选择降压药的原则 药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 利 心衰 糖尿病 痛风 性功能旺盛 尿 老年人 血脂异常 剂 收缩期 心绞痛 心衰 哮喘 血脂异常 阻 心梗后 妊娠 慢阻肺 体力旺盛 滞 快速 心 糖尿病 心脏传 周围血管病 剂 律失常 导阻滞 选择降压药的原则 药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 A 心衰 妊娠 双肾 A狭窄 C 心梗 后 高血钾 E 糖尿病 I 肾病 C 心绞痛 周围血管病 传导阻滞 心 衰 C 老年人 B 收缩期 选择降压药的原则 药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 前列腺 糖耐量异常 直立性低 肥大 血脂异常 血压 A ACEI 心衰 妊娠 R 引起 双肾 A狭窄 B 咳漱 高血钾 七、降压药物的联合应用 1999年 WHO/ISH指南指出，通常在推荐剂 量下的单药治疗时 ,经安慰剂校正后可降低 SBP7 13mmhg,及 DBP4 8mmhg。 对于中、重度 高血压，尤其男性患者，不同年岭降压效果差 别很大，为了达到最大降压效果，单一降压药 物治疗将很难做到这一点，加大剂量易出现不 良反应，这就需要联合用药。 降压药物的联合用药 v许多国际大规模临床试验证明合并用药的必要 性和价值。 vHOT研究证明 70%的患者处于联合用药状态中， 目标血压越低联合用药所占比例越高，且联合 治疗方案有很好的耐受性，被认为是决大多数 病人成功达到目标血压的关键因素。 降压药物的联合应用 用两种或多种降压药物合并用药，每种药 物的剂量小，作用机制不同，药物有协同或至 少有相加的治疗作用，其不良作用可以相互抵 消或至少不重叠或相加。 根据分期、轻、中、重选择用药 v轻 度：改变生活方式 +通常单一用药。 v中重度：改变生活方式 +联合用药。 注 意： 有并发症者，血压不能降得太快太低 ，以免加重器官功能衰竭。 1999WHO/ISH指南认可配伍 vACEI（ ARB） + 利尿剂 vCCB + - 阻滞剂 vACEI + CCB v利尿剂 + - 阻滞剂 v 受体阻滞剂 + - 阻滞剂 FDA批准上市的复方制剂 v依那 普利 + 非洛地平 v氨氯地平 + 苯那普利 v依那普利 + 地尔硫卓 v培哚普利 + 缓释维拉帕米 目前国内应用的复方制剂 v复方降压片 （利血平 +肼苯达嗪 +氢氯噻嗪） v复方罗木麻片 （胍已啶 +氢氯噻嗪） v珍菊降压片 （可乐定 +氢氯噻嗪） v降压片 （可乐定 +氢氯噻嗪 +肼苯达嗪） v复方卡托普利 （氢氯噻嗪 +卡托普利） 对高血压拌高血脂、高血糖、高尿酸、低 血钾者慎用。 八、高血压个体化治疗 个体化原则： 用药因人而异，为病人选择适宜的药物应 根据各人的血压水平；血压升高的程度和急、 缓；病人有无心血管危险因素，有无靶器官损 害，有无临床心血管病、肾脏病，糖尿病等合 并症。有无拌随疾病影响某种抗高血压药物的 使用；注意联合用药的相互作用，避免使用影 响降压效果的药物；药物降低心血管危险的证 据有多少。患者长期治疗的经济承受能力。 高血压个体化治疗 v单药开始（轻度高血压） v最低剂量开始。 v根据患者耐受力增加剂量。 v单药效果不佳，加用第二种药。 v如第一种药耐受性差，换用第二种药。 v最好选长效制剂。 v逐步降低血压。 v应在药物达到充分剂量之后再决定药物的取舍 。 v不骤然停药，长期治疗。 阶梯治疗 v第一步：轻度；双氢克尿塞 25mg或心得安 10mg1日 3次， 8周无效，则第二步。 v第二步：双 +心 ， 双 +利血平，双 +甲基多巴， 双 +可乐宁，心 +肼苯达嗪。 48周无效，进行 第三步。 v第三步：中重度；严格限盐。双 +心 +肼双 +心 + 卡托普利。 24周无效则第四步。 v第四步：住院；同时加用 4种降压药。 老年高血压 v要 考虑老年人特有的低心博量、心输出量、血 容量和心率、较高的血管阻力。 v要考虑老年人常见的并发症：脑卒中、心肌梗 塞、心衰、肾衰。 v要考虑老年人常见的拌发症：糖尿病、动脉粥 样硬化、痛风、排尿困难、老年性痴呆。 老年高血压 v注意首剂反应：老年人对降压药反应敏感易出 现首剂反应，应从小剂量开始。 v要注重非药物治疗。 v降压目标： 220/120 mmhg时须降压治疗 。国内一般认为血压维持 180 160/100mmhg即可 。 冠心病合并高血压 v-阻滞剂对冠心病、心梗后病人可减少心脏意 外的发生，使心梗、再梗和血管性的死亡发生 率降低 。