高血压急诊讲课ppt课件

急诊高血压管理 北辰医院急诊科 任思思 急诊高血压的定义 急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏 器的功能，可以伴或不伴有脏器功能损害的一 组临床综合征，包括高血压急症和高血压亚急 症。 高血压急症 :指血压严重升高（通常 180/120mmHg）并伴有进行性的靶器官损害的 临床表现。常是在短时间内血压的急剧升高， 并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶器 官损害的急性加重。 高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴靶器官 损害的临床情况。 特别指出 在临床上，如患者收缩压 220mmHg和 /或舒张压 140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压 急症。 高血压急症的治疗原则：降低血压只是一种治疗 手段，保护或恢复重要靶器官的功能，才是目 的。 高血压合并靶器官损害 靶器官损害：高血压脑病、脑实质出血、缺血 性脑卒中、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、急性 冠脉综合征、急性心衰 /肺水肿、主动脉夹层、 肾功能损害、围手术期高血压、子痫、高肾上 腺素状态。 病例 1 患者 *，男， 48岁。主因右侧肢体活动 障碍、复视 1小时来院。既往脑梗塞、高 血压史。来院时查体：神情， BP 230/130mmHg，双肺呼吸音清， HR 78 次 /分，律齐。右侧肢体肌力肌力 4级，右 巴氏征阳性。 该患者血压调控？ 病例 2 患者 *，女， 40岁。主因突发昏迷 1天入 ICU 治疗。头 CT：左侧基底节区、桥中脑脑出血 破入脑室。入院后予脑室引流减压，呼吸机辅 助呼吸。患者意识状态好转，有自主呼吸。入 院 14天时，晚 7点血压骤升，予硝普钠降压， 10ug/min始 ,8点时 20ug/min,11点时 40ug/min,患 者血压降至 90/60mmHg，患者病情加重，瞳孔 散大，无光反射，无自主呼吸，复查 CT，出 血并无增加。 先处理颅高压还是血压？降压药物的选择？ 是否更需要关注脑灌注压？ 病例 3 患者 *，女， 68岁。主因突发呼吸困难 半小时来院。既往高血压、冠心病史。 来院时 BP 210/120mmHg，入院诊断心衰 ，予硝酸甘油、速尿等治疗。 1小时后血 压降至 130/70mmHg， 3小时后患者右侧 肢体不能活动，当时 BP 90/60mmHg ， 查头 CT未见高密度影，考虑合并脑梗塞 。 降压的速度？降压过程中血压的监测 ? 病例 4 患者 *,男， 52岁。高血压史。主因撕裂 样疼痛伴大汗 1小时来院。入院血压 180/110mmHg ，心电图正常，予硝普钠 静点，吗啡止痛效果不明显，后转院诊 为主动脉夹层，手术治疗。 降压的紧急度？ 思考 是否需要降压？ 什么时候降压？ 血压应维持在什么水平？ 降压的速度是多少？ 降压选择何种药物？ 高血压脑病的血压管理 处理原则：控制血压和抽搐，治疗脑水肿是抢 救关键。 管理原则：应立即开始降压治疗，推荐静脉给 药； 1h内平均动脉压降低不超过 25% ， 2-4h内 将 DBP降至 100-110mmHg,24-48h逐步降低血 压达正常。治疗时要同时兼顾减轻脑水肿和降 低颅内压，避免使用降低脑血流量的药物。 缺血性脑卒中血压管理 治疗原则：发病后及早恢复血流是关键，维持 呼吸功能，调整血压，控制血糖和体温，溶栓 治疗，降纤治疗，抗凝抗血小板聚集，脑保护 治疗，预防并发症及营养支持治疗。 血压管理原则：首先要去除血压升高的诱因， 并予脱水降颅压治疗，不急于降压，如收缩压 低于 220mmHg且舒张压低于 120mmHg，可密 切观察。 缺血性脑卒中血压管理 符合溶栓指征： BP 185/110mmHg，开始降 压治疗， BP185/110mmHg，溶栓治疗，治疗 初始 2小时每 15分钟监测 1次血压，之后 6小时 每 30分钟监测 1次血压，最后 16小时每小时监 测 1次血压，维持血压 180/105mmHg。如经治 疗血压持续 185/110mmHg，不适合溶栓 。 缺血性脑卒中血压管理 不符合溶栓指征： BP220/120mmHg，密切观 察，但合并急性心梗、肺水肿、主动脉夹层等 情况也应开始降压， BP 220/120mmHg，开 始降压治疗， 24小时内血压下降 10%-15%,24 小时后目标血压 160/110mmHg 如同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在 140- 160mmHg和 /或平均动脉压不低于 110mmHg，且同时脑灌注压维持在 70mmHg 以上。 缺血性脑卒中血压管理 推荐降压用药： 拉贝洛尔：每 10分钟缓慢静脉注射 20mg，依据 降压需要调整速度，总剂量不超过 300mg，也 可 0.5-2-4mg静脉滴注。 尼卡地平：初始剂量 5mg/h，依据降压每 15分 钟增加 2.5mg/h，最大剂量 15mg/h。 乌拉地尔： 12.5-25mg稀释后静注， 10-15分后 效果不明显可重复应用，泵注初始速度为 2mg/min，依据降压需要调整。 自发性脑出血的血压管理 治疗原则：清除脑实质或脑室内血液，处理颅 内压增高和脑灌注不足，全面支持治疗和处理 并发症。 血压管理原则：收缩压 SBP 200mmHg或平 均动脉压 150mmHg ，应考虑持续静脉用药 积极降压，每 5分钟监测一次血压。有 ICP增高 证据，且 SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg者，应考虑间断或持续静脉用药降 压，维持脑灌注压 60mmHg；无 ICP升高证 据者，应考虑间断或静脉用药降压，维持 MAP 110mmHg或目标血压 160mmHg/90mmHg，每 15分钟监测一次血压。 蛛网膜下腔出血血压管理 治疗原则：制止继续出血，止血，降低颅内压 ，去除病因和防治并发症。 血压管理原则：一般在 MAP 130mmHg时开 始降压，在降压之前应进行镇痛和镇静，并重 新评估。 颅脑损伤患者的血压管理 治疗原则：更关注的是保持脑灌注压而不是治 疗高血压本身。 在有效治疗（有颅压升高者，应用甘露醇或利 尿剂，可使血压降低）并去除潜在诱发血压升 高病理因素后，仍发现有显著高血压时，可适 当给予短效降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平等 治疗，脑灌注压应保持在 50-70mmHg。 脑血管意外需要关注脑灌注压 CPP=MAP-ICP MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 维持脑灌注压 60-80mmHg 没有颅内灌注压，就没有血压。 对于脑血管病降压药物选择：静脉用药，选不 增加 ICP，不扩大血肿的药物。 主动脉夹层的血压管理 初步治疗措施主要是控制心率和血压，在获得 完整的病史和 CTA或 MRA等影像学资料后应 尽快确定主动脉夹层裂口的位置和数量决定手 术的术式。对于血流动力学不稳定的患者，首 要是维持呼吸循环功能的稳定。 血压管理原则：需要更紧急、快速的降压，使 血压快速降至正常偏低水平。 治疗目标：收缩压在 20分钟内降至 100- 120mmHg，心率 50-70次 /min。血压降至能保 持重要脏器灌注的最低水平。紧急度 15-30分钟 。 急性冠脉综合征血压管理 治疗目标在于减轻心肌缺血，减少心肌耗氧量 ，改善预后，但不可影响到冠脉灌注压及冠脉 血流。 血压管理原则：如收缩压 160mmHg和 /或舒 张压 90mmHg应进行降压治疗，降压目标为 基线血压降低 20%-30% 。溶栓前应将血压控制 在 160/110 mmHg以下。紧急度 1小时。 推荐药物：首选硝酸甘油，对于持续的缺血症 状，推荐 B受体阻滞剂，如患者有左心室心功 能不全或糖尿病，初次治疗后血压仍高，推荐 用 ACEI。 急性心衰的血压管理 对于收缩压 110mmHg，不伴严重二尖瓣或主 动脉瓣狭窄患者可用血管扩张剂。 血压管理原则 :1小时内血压降至正常，或收缩 压下降 10%-15% ，但保持 110mmHg 推荐用药：推荐袢利尿剂和血管扩张剂，收缩 压 110mmHg的患者可使用血管扩张剂，如同 时伴肺水肿，应使用袢利尿剂和吗啡等。对于 急性心衰时由血压升高引起伴有后负荷增加舒 张功能减低时，可选用负性肌力最小的钙离子 拮抗剂。紧急度 1小时。 急性肾损伤的血压管理 1小时将平均动脉压迅速下降 10%-15% ，但不超过 25% 。在以后的 2-4小时内血 压降至 160/110 mmHg，如果这样的水平 能耐受，可在以后的 24-48小时逐步降低 血压达到正常水平。 推荐药