高血压病的诊断治疗

高血压病的诊断及治疗 武汉大学中南医院 沈丹 高血压病是一种流行广、危害大 的疾病。我国是高血压病患病率很高 的大国，而且其患病率在逐年增高。 三次高血压流行病学调查结果 年期 19581959 19791982 19901991 高血压患病率 5.11% 7.73% 11.18% 高血压病人数 3000万 5000万 9000万 高 血 压 病 的 诊 断 .高血压水平的评估 .危险因素的评估 .靶器官损害的评估 .与高血压相关的临床情况的评估 .危险度的评估 一 . 高血压水平的评估 .高血压的诊断 .高血压的分级 .对高血压病人的评估 高血压的诊断 在未使用抗高血压药物的情况下，血压持 续或非同日三次以上收缩压（ SBP） 140mmHg和（或）舒张压（ DBP） 90mmHg， 即为 高血压 。若既往有高血压病 史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未 达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高 血压病因不明，称为 原发性高血压 。少数高血 压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称 为 继发性高血压 。 高血压的分级 根据 1999年 WHO/ISH 的标准，血压 水平分为 4级，即理想血压、正常 血压、正常血压高限及高血压，并 将 高血压按照血压水平分为三级 。 1999年 WHO/ISH 的血压分级标准 级别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 理想血压 55岁，女性 65岁 .吸烟 .血脂异常：总胆固醇 250mg/dl (6.5mmol/L) ， LDL-C4.0mmol/L， HDL-C男性 300mg/24h）。 血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。 高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳 头水肿等。 五、危险度的评估： 根据血压水平、危险因素进行危险度 的评估，对治疗方案的选择有指导意义。 过去按照靶器官损害程度将高血压按 I、 II、 III期的分期方法，由于有关靶器官 受损的因果关系在某些情况不能清楚的确 认，故 WHO-ISH的指南不再采用此分期方 法，代之以血压水平结合危险因素及合并 的靶器官受损情况将病人分为 低危险组 、 中度危险组 、 高危险组 、 极高危险组 。 表 高血压病的危险分层 其他危 险 因素 血 压 （ mmHg） 无其他危 险 因素 1级 (140- 159) 低危 2级 (160- 179) 中危 3级 (180) 高危 1-2个危 险 因素 中危 中危 极高危 3个危 险 因素或 TOD或糖尿病 高危 高危 极高危 ACC 极高危 极高危 极高危 高血压的治疗 我国是高血压病的大国，每年 的新病人约 300万。高血压病的一级 预防和二级预防，仍是我们重要的 任务之一。 生活方式的指导 减重：建议体重指数（ Kg/M2 ） 在 24以下。 减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动。 限盐：每日平均食盐量控制在 6克以下。 减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证 摄入足够的钾、钙、镁。 增加及保持适当体力活动。有氧体力活动， 平均每天 30-45分钟。 保持乐观心态，提高应激能力。 戒烟。 限制酒精摄入， 30毫升 /日。 高血压病的药物治疗 降压药物的选择： 血压升高的程度； 有无靶器官损害； 有无其它心血管危险因素； 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用； 对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作 用； 长期用药的经济承受能力。 降压治疗的原则 ： 小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应 ； 合理的药物联合达到最大的降压效果； 初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种 不同类型的降压药； 使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压 变异性。 六大类降压药物： 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 II受体拮抗剂 1受体阻断剂 一、 利尿剂 利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大 量的临床实践、临床实验，证实了它的有效性、安 全性，因而 利尿剂在降压药物中占有重要的位置。 根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻 嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。所有利尿剂 开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出 量而发挥降压作用。用药 4-8周内，降低的血容量 和心输出量逐渐恢复到正常。 4-8周后，利尿剂的 降压作用主要和周围血管阻力下降有关 。 .利尿剂主要适应症 ： 噻嗪类利尿剂 适用于轻、中度高血压、老年人 单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑 人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患 者，不宜使用。 袢利尿剂 适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏 损害的高血压患者。 保钾利尿剂 适用于已存在低血钾或合并用药。 .利尿剂的副作用 大剂量噻嗪类利尿剂 低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸； 血脂代谢异常， LDL升高和 HDL降低； 糖耐量降低，血糖升高； 血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤 常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者。 可致阳痿。 利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻 滞剂、 ACEI类药物合用效果明显 二 受体阻滞剂： 受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治 疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用 于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家 族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的 受 体阻滞剂其内在拟交感活性（ ISA）、 膜稳定作用 和 受体选择性作用存在明显的差异。 受体阻滞剂的作用机制： 抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减 慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低 血压； 降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素 II的 生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素 II的心 血管作用； 抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致 的心血管事件； 抗心肌缺血作用； 防止和逆转左心室肥厚； 抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心 脏性猝死。 受体阻滞剂的应用 不仅可用于单纯性高血压病，而且 也适用于合并其它情况或已发生合并症的 患者。 高血压合并心肌梗塞，无禁忌症时 必需用； 高血压伴随心绞痛、房速、房颤、 甲亢、偏头痛； 术前高血压。 受体阻滞剂主要不良反应 1.与其药理效应相关，主要发生原因是剂量过大 ，减少剂量即可使之减轻或消失，主要有心力衰 竭、传导阻滞、低血压、心动过缓。 2.主要有支气管痉挛、肢端循环障碍，周围血管 痉挛、糖耐量降低，低血糖反应、胃肠功能不良 、中枢神经系统反应：失眠、幻觉、多梦、精神 抑郁、血脂升高、高尿酸血症、阳痿。 3.长期应用 受体阻滞剂尤其是大剂量者突然停 药，会出现撤药综合征 三 1受体阻滞剂 ： 受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平 滑肌的收缩作用，故使血压降低。非选择性 受体阻滞剂如酚妥拉明，即阻断突触前膜 2受体，又阻断突触后膜 1受体。由于 2 受体的阻断取消了对去甲肾上腺素释放的负 反馈作用，降压过程中常引起心率加速的不 良反应，目前已不作为抗高血压药物。 .1受体阻滞剂的作用机制 1.小动脉和静脉血管舒张作用： 1受体阻滞剂 对血管平滑肌突触后膜 1受体有高度的选择性 阻滞作用在降低血压时一般不引起反射性心率 加快。不降低肾血流，甚至有增加作用，可用 于肾功能不全的患者。 2.在使用过程中，又发现这类药物在降压同时 还对脂代谢产生有益的影响，并能迅速缓解前 列腺肥大的症状。 .1受体阻滞剂的适应症 单独用于轻中重高血压； 高血压伴高脂血症； 高血压伴前列腺肥大者； 对于妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼 吸系统疾病的高血压患者无不良影响，亦 可应用。 .1受体阻滞剂的不良反应 1.主要不良反应为 “首剂现象 ”，表现为 严重的体位性低血压。 2.其它不良反应有头痛、口干、鼻塞、乏 力等，常可在连续用药过程中自行减少 。 四血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 主要通过抑制 ANG I转换为 ANG II而起作 用。 使血管扩张，外周阻力减低，血压 下降； 抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使 血压下降； 间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和 前列腺素增加使血管扩张。 首选 ACEI作为降压药的适应症： 伴有心功能不全； 伴有糖尿病肾病； 伴有左室肥厚； 心肌梗塞后； 伴有外周血管病变。 .ACEI的不良反应包括 咳嗽（发生率 3%-22%）； 首剂低血压 肾功能不全加重 血钾升高 双侧肾动脉狭窄禁用。 ： .血管紧张素转换酶抑制剂的联合用药 ACEI可作为单一的降压药有效降低轻 、中度高血压；若降压效果不满意，加 用小剂量利尿剂可明显提高降压效果； ACEI也可和钙拮抗剂、 受体阻滞剂 等合用。 五钙拮抗剂 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对 血管平滑肌和心肌细胞上 L型钙通道，选择 性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。 它舒张血管平滑肌使外周阻力下降， 降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率 、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗 心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠 脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢 无明显的影响。 .钙拮抗剂的分类 钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据 L型通 道的不同结合位点分为三个亚类： Ia类，二氢吡啶类，以心痛定为代表，扩张 周围血管及冠状动脉，用于降压，副 作用较多； Ib类，地尔硫卓类，介于 Ia类 Ic类之间，主 要治疗心绞痛； Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、 心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗 室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及 心衰慎用。 .钙拮抗剂的适应症 钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人 ， 对高血压合并冠心病心绞痛、周围血管 病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血 压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并 肾脏损害的也可选用。 六血管紧张素 II受体拮抗剂 血管紧张素 II受体拮抗剂（ ARB） 是 近年发展起来的新药，自 1994年第一个 ARB 上市，其优势已渐渐显露出。 血管紧张素 II受体拮抗剂的作用 .交感活性降低 .钠水潴留减少 .醛固酮合成减少 .血压下降。 .抑制血管心肌组织增生，防止心脏 重构 .血管紧张素 II受体的分型 ANGII受体的亚型有 AT1、 AT2、 AT3、 AT4 AT1受体广泛分布于血管、心、脑、肾、肺 、肾上腺皮质； RAS系统调节血压的作用主要通 过 ANG II的亚型 AT1受体介导。 AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上 腺髓质、子宫、卵巢也可见到。 .血管紧张素 II受体拮抗剂与 ACEI的比较 ACEI和 ARB相比，前者作用在转换酶的水 平，后者作用在受体水平； 前者不影响 AT2受 体的作用，后者增强 AT2受体的作用；前者阻断 缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其 它激素无影响，不良反应少。 血管紧张素 II受体拮抗剂的适应症和禁忌症 .轻、中度高血压，尤其是 ACEI副作用不能耐受者 ； .高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； .高血压合并肾脏变的； .高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗 者； .高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。 .ARB的禁忌症 ：妊娠合并高血压、严重肾功能不 全者。 高血压药物选择指南 种类 适应症 禁忌症 不定因素 利尿药 心衰 痛风 糖尿病 老年 高脂血症 收缩期 THN 妊娠 黑人病人 性活跃男性 阻滞剂 心绞痛 哮喘 COPD 高甘油三脂血症 心肌梗塞后 外周 血管病 胰岛素依赖糖尿病 快速心率 II、 III度 A-VB 运动员 妊娠 高血压药物选择指南 种类 适应症 禁忌症 不定因素 ACEI 心衰 妊娠 黑人病人 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 心肌梗塞后 糖尿病伴微白蛋白尿 钙拮抗剂 心绞痛 妊娠 充血性心衰 外周血管病 A-VB 老年病人 收缩期高血压 糖耐量差异常 黑人病人 高血压药物选择指南 种类 适应症 禁忌症 不定因素 1阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常 直立性低血压 ARB 同 ACEI ACEI咳嗽 双侧肾动脉狭窄？ 简介几种常见的心律失常 正常心脏的激动顺序 ：窦房结 心房内 及房间传导束 房室结 希浦氏纤维 心室 心脏通过上述激动顺序完成一次泵血过 程。 正常情况下，心跳的节律应该是规律和 整齐的，成人心跳为每分钟 60 100次。 心律失常 是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。 当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或 者快慢不一、强弱不均时，医学上称为心律失 常。如果心脏激动的起源、自律性、传导顺序 或传导速度的任何一个环节发生异常，都可以 引起心脏正常节律的改变，形成心律失常。 房性早搏 (atrial premature beats) ： 心房异位起搏点提前发放冲动而引起的心 脏搏动。心电图表现： 提前出现的 P波、形 态与窦性 P波不同； P-R间距 0.12秒； 代 偿间期多为不完全性，少数为完全性，甚至超 完全性和无代偿间期； QRS波群正常 房性心动过速 (atrial tachycardia) ： 指连续 3个或 3个以上的房性异位节律。 其频率多为 150 250次 min， 少数为 70 130次 min。 临床根据房性心动过速发作特点，而分为 阵发性房性心动过速和持续性房性心动过速。 由于房性心动过速与结性心动过速临床表现基 本相同，临床意义和治疗亦相同，如两者不易 区别时，则统称为 室上性心动过速 。 心房颤动的心电图特征为： P波消失，被形态、振幅和间距均绝对不规 财的心房颤动波，即 f波 (f wave)所代替，但偶 尔也夹有少数节律规整的 f波，称之为不纯性心 房颤动 (impure atrial fibrillation)； f波频率 350 600次 min； f波之间无等电位线； R-R间距绝对不齐， QRS波形态为室上性， 但常伴室性差异性传导，此时应与室性早搏等 心律失常相鉴别。 室性早搏 (vetricular premature beat) 心室内任何一个异位起搏点提早发出冲动 引起的心室过早搏动。它是一种最常见的心律 失常。心电图特征： QRS波群提早出现且宽 大畸形，时限一般 0.12秒； Q