高血压的治疗新的循环医学证据

高血压治疗 新的循证医学证据 华中科技大学协和医院心内科 廖玉华 高血压治疗：新的循证医学证据 ADVANCE研究 固定复方制剂 VALIDD研究 降压与心室舒张功能 A meta-analysis of RCTs 中国人高血压临床试验证据 ADVANCE研究 : 在 11,140例 2型糖尿病患者中进行的降压 与强化血糖控制的析因随机临床试验 培哚普利吲达帕胺固定复方制剂（百普乐） 对重要血管事件的影响 Inclusion criteria Type 2 diabetes mellitus Age 55 years or older Additional risk of vascular event Age 65 years History of major macrovascular disease History of major microvascular disease First diagnosis of diabetes 10 years prior to entry Other major risk factor Hypertensive or normotensive Randomised study treatments Blood pressure lowering Double-blind perindopril-indapamide versus matching placebo 2.0 / 0.625mg or placebo for first 3 months 4.0 / 1.25mg or placebo thereafter Blood glucose lowering (ongoing) Open-label gliclazide MR-based intensive therapy targeting an HbA1c of 6.5% versus usual guideline -based care Among patients with diabetes, does blood pressure lowering therapy: nProduce additional benefits when systolic pressure is lowered below 145 mmHg? nProduce similar benefits for hypertensive and non-hypertensive patients? nAdd to the benefits produced by other cardiovascular preventive therapies including ACE inhibitors? ADVANCE study hypotheses Perindopril-indapamide arm ADVANCE Trial profile 12877 with type 2 diabetes registered 11140 randomised 5569 assigned perindopril- indapamide combination 1737 withdrew during run-in Scheduled end of follow-up: 4.3 years 4908 (88%) assessed at final visit 4081 (73%) adherent to treatment 4 lost to follow-up 11 lost to follow-up Scheduled end of follow-up: 4.3 years 4863 (87%) assessed at final visit 4143 (74%) adherent to treatment 5571 assigned matching placebo 血 压 降低情况 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p 总死亡率降低 14% 心血管死亡降低 18% 主要血管事件降低 9% 总冠脉事件降低 14% 总肾脏事件降低 21% 这些获益在所有主要亚组都相似。治疗的耐受性非常 好，副作用很少，遵从治疗的情况与安慰剂组相似。 Among patients with diabetes, does blood pressure lowering therapy: nProduce additional benefits when systolic pressure is lowered below 145 mmHg? nProduce similar benefits for hypertensive and non-hypertensive patients? nAdd to the benefits produced by other cardiovascular preventive therapies including ACE inhibitors? Blood pressure lowering in diabetes: Unresolved issues 2000 YES YES YES VALIDD研究 The Influence of Angiotensin Receptor Blockers and Blood Pressure Lowering on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction: The VALsartan In Diastolic Dysfunction 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)对高血压和舒张功能不全患者的作用 Solomon S. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions, March 25, 2007. 研究目的 目的 :验证下列假说是否正确 “ARB较其他非阻断 RAAS系统的降压药物更有效 改善左室舒张功能 ”？ Solomon S. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions, March 25, 2007. 研究设计 482例初选患者 年 龄 大于 45岁 、 1、 2级 高血 压 、 无心功能不全病史 组织多普勒检查，评价心肌舒张速度，确定舒张功能不全的存在 384例舒张功能不全的患者 缬沙坦组 (n=186) 320mg/d 非 RAAS拮抗剂降压治疗 (n=198) 钙拮抗剂、利尿剂、 阻滞剂 随机分组 观察终点 38周前后的舒 张 速度、等容舒 张时间 （ S)、加速 时间 、 E/A、 E/E 左室容 积质 量、射血分数 随访 38周 Solomon S. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions, March 25, 2007. ARB vs. 非 RAAS阻断剂组 :降压幅度相当 o 38周后 ,两组的血压较基线相比降低幅度没有显著差异 收缩压较基线的改变 (mmHg) 缬沙坦组 (n=186) 非 RAAS阻断剂组 (n=198) p = NS Solomon S. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions, March 25, 2007. ARB vs. 非 RAAS阻断剂组 :改善舒张功能疗效相当 o 38周后 ,ARB和非 RAAS阻断类降压药物均显著改善舒张功能，疗效相当 时间 /治 疗 前后的 变 化 心肌舒 张 速度 (cm/s) 缬 沙坦 (n=186) 非 RAAS阻断 剂组 (n=198) 基 线 7.5 7.5 治 疗 38周后 8.1* 8.0* 心肌舒 张 速度提高 0.66* 0.44 *每组治疗前后比较 P 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加，研究人员可根据判断加 用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂） FEVER： SBP变化变化 1351 Z SBP (mmHg) 随访随访 (月月 ) 142.5 137.3 141.6 138.1 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 S R FEVER： DBP变化变化 1352 Z DBP (mmHg) 随访随访 (月月 ) 85.0 82.5 83.9 82.3 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 S R 脑卒中脑卒中 (致死性和非致死性致死性和非致死性 )的的 Kaplan-Meier曲线曲线 1356 Z 随访随访 (月月 ) HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019 事件患者比例事件患者比例 (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 2 4 6 8 10 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 -26.8% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 3 6 9 12 15 所有心血管事件的所有心血管事件的 Kaplan-Meier曲线曲线 1356 Z 随访随访 (月月 ) HR = 0.726, 95% CI: 0.612-0.860, p = 0.0002 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 事件患者比例事件患者比例 (%) -27.4% 从从 2007ESH/ESC高血压治疗指南看高血压治疗指南看 FEVER研究的价值研究的价值 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 FEVER研究是首个被研究是首个被 ESH/ESC指南推举的中国临床研究指南推举的中国临床研究 在 FEVER研究中，中危高血压患者在基础治疗（ HCTZ12.5 mg/d ）血压控制在 160/90mmHg以下时，非洛 地平与安慰剂组相比，血压轻度下降 (-3.5/-1.5mmHg)， 总的心血管终点事件发生率显著降低达 28% FEVER研究结果表明，即使在中度危险的高血压患者， 与 SBP降至轻微 140mmHg相比， SBP降至 140mmHg的 保护作用更明显，这个发现支持当收缩压为 140mmHg时 即考虑开始抗高血压治疗的建议 2007 ESH/ESC高血压治疗指南新特点 高血压的