麻疹本科护理医学

麻 疹 （ MEASLES） 概述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性传染病 临床特点 发热 咳嗽 流涕 眼结膜炎 口腔粘膜斑（ Koplik spots） 皮肤斑丘疹 乙类传染病 传染性强，易流行 病后持久免疫力 一、病原学 病原学 属 副粘病毒科 麻疹病毒属，无特殊的神经氨酸酶 只有一个血清型 抗原性稳定 （疫苗免疫稳定） 球状或丝状，单股负链 RNA病毒 脂蛋白包膜有三种结构蛋白： 血凝素 H:主要蛋白，识别靶细胞受体，促进病毒粘附于宿主 细胞 融合蛋白 F：病毒扩散时使病毒细胞与宿主细胞融合 基质蛋白 M:与组合病毒成分及病毒繁殖有关 抵抗力弱 ，不耐热、紫外线及消毒剂，耐寒、耐干燥 疫苗冷藏保存 病毒培养及传代 减毒活疫苗 麻疹病毒 n外有脂蛋白包膜 n膜内有血凝素， 可 凝集猴红细胞 二、流行病学 国内外疫情动态及流行概况 全球每年约有 3000万左右的病例， 35万人 死于麻疹 我国 1965年普种疫苗后麻疹发病率逐年下 降， 1988年后稳定在 10/10万左右的水平 2005年 -2006年麻疹发病大幅度上升，成 为 20年来的最高峰，人口流动是发病流行 的主要因素 传染源 人类为唯一自然宿主。 急性患者为本病唯 一传染源 无症状携带者及隐性感染者少 发病前 2天 出疹后 5天均具有传染性，前 驱期传染性最强， 出疹后逐渐减低，疹退 时已无传染性 病毒由鼻、咽和眼分泌物排出，尿中 也可排出病毒且持续数日 传播途径 呼吸道飞沫传播 病人咳嗽、打喷嚏时，病毒随飞沫经口、咽 、鼻部或眼结合膜侵入 密切接触亦可传播 由衣物、玩具等间接传播甚少见 人群易感性 普遍易感， 易感者接触病人后 90%以上发病 病后免疫力持久 成人患者有增加趋势，因成人多因幼时接 种麻疹疫苗后未再复种，抗体水平降低而 成为易感者 流行特征 冬春季为多， 全年均可发生 缺乏周期性，流行强度减弱。 我国麻疹疫 苗广泛推广以后， 高峰期为当年的 1月份 至 5月份 年龄后移。 6个月内婴儿可受到母体抗体 的保护， 多见于 6个月至 5岁小儿 流行地区 :流动人口居住地及免疫空白点 轻型多，不典型多 三、发病机理 麻疹病毒 上呼吸道上皮细胞内复制 血 单核巨噬系统复制 借飞沫 第一次病毒血症 （肝脾骨髓淋巴结） 少量病毒 呼吸道 眼结合膜 口咽部 皮肤及胃肠道 血 病理过程 第二次病毒血症大量病毒 高热、皮疹 发病机制 （ pathogenesis） 病毒直接作用 全身性迟发型超敏性细胞免疫反应 病毒 激活 T淋巴细胞 致敏的 T淋巴 细胞 细胞因子 单核细胞浸润 感染麻疹后，由于 T淋巴细胞受侵犯 ,机体 免疫功能暂时受到抑制 四、临床表现 潜伏期及典型分期 潜伏期约 10d(6一 18d)， 曾接受被动或主 动免疫者可延至 3一 4周 典型麻疹分三期：每期约 3 4天，全程 10 -14天 (简记 烧三出三退四 ) 前驱期 出疹期 恢复期 前驱期 从发热到出疹 （ 3 4天） 全身症状： 发热、乏力、头痛 上呼吸道炎症： 流涕、咽痛、咳嗽 眼结合膜炎卡他症状： 畏光、流泪、眼分泌物增 多结膜充血眼睑浮肿 (麻疹面容 ) 麻疹粘膜斑（ Kopliks spots）： 特征性体征 麻疹前驱疹： 颈、胸、腹一过性风疹样皮疹，数 小时消退 眼鱼金 眼部卡他症状 麻疹粘膜斑（ Kopliks spots ） 发生在病程 2 3d 见于 90%以上的病人，具早期诊断价值 位于双侧近第二磨牙对面的颊粘膜上 为 0.5一 1mm针尖大小白色小点，周围有 红晕 最初只有数个，在 1一 2d内迅速增多融合 扩大成片，形成浅表糜烂，似鹅口疮 2一 3日内消失 kopliks spots 出疹期 中毒症状 高热，体温可达 40 精神萎靡、嗜睡，重者谵妄、抽搐 咳嗽频繁， X胸片可见弥漫性肺部浸润病变 结膜充血、面部水肿 全身淋巴结轻度肿大 肝脾肿大 出疹 麻疹面容 典型出疹演变过程 发热第 3 4d开始出现皮疹 先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下 蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底， 2 3d出齐 皮疹初为淡红色斑丘疹，压之退色，大小不等， 高出皮肤，直径约 2 5mm，疹间皮肤正常，呈充 血性皮疹 ，少数病例可呈现出血性皮疹 初发时稀疏，色较淡，以后部分融合成暗红色 持续 3 5日 麻疹皮疹在耳后的分布 （出疹第一天） 麻疹红色斑丘疹 （出疹第二天） 麻疹皮疹在 手掌、脚掌 的分布 （出疹第三天） 面部皮疹 Maculopapular rash 出血性皮疹 恢复期 皮疹达高峰后病情 1 2天内迅速好转 体温下降，中毒症状减轻，全身症状 明显减轻 皮疹按出疹顺序消退，局部可有糠麸 样细小脱屑及褐色色素沉着 1 2周褪完 无并发症者病程约 10 14日 恢复期 麻疹恢复期色素沉着 四、并发症 支气管肺炎 最常见并发症， 约占 12% 15% 5岁以下患儿多见 占死因的 90%以上 主要为继发肺部感染 病情突然加重、咳嗽、咳脓痰，患儿可有鼻 翼扇动、口唇发绀、肺部啰音 易并发急性心力衰竭、心肌炎、脓胸等 心肌炎 2岁以下并发肺炎和营养不良者易出现 皮疹不能透发或突然隐退 气促、烦躁、面色苍白、发绀 心音低钝、心率块 重者短期内急性心力衰竭、肝肿大 心电图 T波和 ST段改变 喉炎 2 3岁以下小儿多见 继发细菌感染时喉组织水肿，分泌物增多 ，易出现喉梗阻 声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难、缺氧 严重时需及早气管切口 亚急性硬化性全脑炎（ SSPE） 远期并发症， 属慢性或亚急性进行性脑炎 罕见，发病率（ 1 4） /100万 与病毒变异有关， 机体不能产生对基质蛋白的抗 体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏 病理变化为脑组织退行性变 发生在麻疹后 2 17年（平均 7年） 逐渐出现智力障碍、性格改变、运动不协调、语 言和视听障碍、癫痫等，最后因昏迷、强直性瘫 痪死亡 五、实验室检查 血常规 白细胞总数减少 （ 4.0 6.0） 106/L。 淋 巴细胞相对增多 白细胞增加，尤其是中性粒细胞增加，提示 继发细菌感染 若淋巴细胞严重减少，提示预后不良 病理（ Pathology） 麻疹的病理特征为感染部位的多个细胞融合成 多 核巨细胞 鼻咽分泌物、痰、尿沉渣图片 多核巨细胞（高倍镜） 血清学检查 酶联免疫吸附试验（ ELISA）测定血清 特异性 IgM 病后 5 20天最高 具早期诊断价值 敏感性和特异性好 特异性 IgG 恢复期较早期增高 4倍以上为阳性 双份血清抗体效价呈 4倍以上为阳性 脱落细胞检 测麻疹病毒抗原 病原学检查 病毒分离，阳性率低 核酸检测 对免疫力低下不能产生特异性抗体者尤有价值 六、治疗 治疗原则 无特效抗病毒药物 主要是对症治疗 加强护理 预防和治疗并发症 一般治疗 呼吸道隔离 卧床休息至体温正常或至少出疹后 5天 保持室内通风换气、温度适宜 保持眼、鼻、口腔清洁，多饮水 补充维生素 A 对症治疗 高热 药物降温 物理降温 保持水电解质平衡 咳嗽：祛痰镇咳 烦躁不安：镇静 氧疗 体弱病重可早期应用丙种球蛋白 并发症治疗 肺炎： 抗菌治疗 心肌炎： 营养心肌。心衰者强心、利尿 喉炎： 抗菌治疗，严重者气管切开 脑炎： 同病毒性脑炎 SSPE:无特殊治疗 七、预防 管理传染源 早诊断、早报告、早隔离、早治疗 患者隔离至出疹后 5天，伴呼吸道并发症者 延长至 10天 易感接触者检疫 3周，已使用被动免疫制剂 者延长至 4周 切断传播途径 流行期间避免去公共场所 戴口罩 室内通风换气 做好隔离、消毒工作 保护易感人群 主动免疫 接种麻疹减毒活疫苗 接种对象： 未患过麻疹的小儿 时间： 8个月初种， 4 6年后（ 7岁）复种 接种反应： 少数低热 效果： 12d出现抗体， 1m达高峰， 46岁消失，阳性率 95% 98% 注意： 妊娠、过敏体质、免疫功能低下者禁忌 活动性结核治疗后再接种 发热及一般疾病暂缓接种 6周内接受过被动免疫制剂者，推迟 3个月接种 保护易感人群 被动免疫 接触病人后的应急措施 体弱、妊娠妇女及年幼的易感者接触病人后应 立即采取被动免疫 5天内注射人血丙种球蛋白可预防发病 5天后只能减轻症状 免疫有效期 3 8周 八、护理 九、健康教育 健康教育 预防教育 麻疹特点 防护措施 注射麻疹减毒灭活疫苗 麻疹知识 临床知识 家庭护理 并发症相关教育 主要护理诊断 体温过高： 与麻疹病毒感染有关 皮肤完整性受损： 皮疹：与皮肤血管受损有 关 有液体不足是危险： 与发热及摄入减少有关 潜在并发症： 支气管肺炎、心肌炎、喉炎 主要护理措施 呼吸道隔离 病情观察 休息 饮食 发热的护理 皮疹的护理 眼、鼻、口腔护理 并发症的护理 病情观察 生命体征及神志状态 皮疹的变化：顺序、颜色、分布 （如出疹不顺利，提示有可能发生并发症） 有无脱水、酸中毒及电解质紊乱 并发症表现： 体温过高或下降后又升高 呼吸困难、咳嗽、发绀 躁动不安 休息 绝对卧床休息 室内空气新鲜、通风 室温 18 20 相对湿度 50% 60% 光线不宜过强 饮食 高维生素 易消化 流质、半流质 注意补充水分 保持水、电解质平衡 恢复期逐渐增加食量 发热的护理 注意麻疹特点 前驱期尤其是出疹期，体温不超过 39 可不处理 体温过高 物理降温 （忌用酒精擦浴） 小剂量退热剂 皮疹的护理 保持皮肤清洁 避免搔抓 破溃后及时处理 衣着 口腔皮疹护理 眼、鼻、口腔护理 结膜炎、分泌物多 生理盐水或硼酸溶液冲洗 2 3次 冲洗后滴入眼药水 保持鼻腔通畅 保持口腔清洁、粘膜湿润 并发症的护理 肺炎 心功能不全 喉炎 下列疾病在传染过程中表现为 “ 显性感染 ” 最多的是 A.乙脑 B.麻疹 C.白喉 D.流脑 E.脊髓灰质炎 ? 麻疹前驱期的特征性表现为 A.发热 B.stimson线 C.koplik斑 D.耳后及枕部淋巴结肿大 E.结膜炎 ? 典型麻疹出疹期依次出现皮疹的部位顺 序为： A.手掌和足底、颈胸腹部、四肢、面部 B.头部、面颈部、四肢、胸腹部 C.头部、颈胸腹部、四肢、手掌和足底 D.胸腹部、头面部、四肢、手掌和足底 ? 麻疹最常见的并发症是： A.喉炎 B.眼结合膜炎 C.心肌炎 D.肺炎 E.脑炎 ? 麻疹患者的隔离期为 A.发疹前 1天至出疹后 3天 B.从接触后 1天至皮疹消退 C.至出疹后 5天 D.从出疹至皮疹消退 E.接触后 2周至皮疹消退 ? 风 疹 （ rubella） 烟台市传染病医院 牛传振