麻醉学精品ppt课件如何合理用血

如何合理用血 ? 态度决定未来 ! 北京协和医院麻醉科 黄宇光 我们面临的危机 -血源短缺 总量供不应求 季节性 “血荒 ” 结构性 “缺血 ” 影响对患者的救治 2005-2009年无偿献血量统计 面临用血 危机 -需求急剧增加 n 北京市的医疗临床用 血量的增加： n 1998年 26.8万单位 n 2008年 70万单位 n 增长了 161% 患者面临的 风险 -血源传播性疾病 卫生部 2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接 种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍 有 7.18%的人口携带乙肝病毒，约 9300万 人 中国 网健康 ， 2008年 4月 21日。 特殊人群中丙肝病毒携带者达 70% 有 90%的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达 10-20% 林夕夕， 协和医院院报 ， 2005年第 6期。 患者面临的 风险 -血源传播性疾病 Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005. 由于 “ 窗口期 ” 的存在，已经造成多例输血 感染丙肝、艾滋病的发生 6 输血管理 n尽量减少不必要的输血 n选择适合的病人，采用 适合 的血制品， 在适合的时机 ,以适合的单位进行输血 改善 临 床 结 局 减少医 疗 花 费 7 输血的风险 n急性和迟发的输血反应 n输血相关的传染病 nTRALI 输血相关的急性肺损伤 nTACO 输血相关的循环超负荷 nTRIM 输血相关的免疫调节 n血液储存相关损害 患者面临的 风险 -免疫反应 n 每次异体输血都相当于一次 小型器官移植 ， 可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1468 加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513 输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483 无血医疗的概念 n Blood Medicine / Bloodless Surgery n 并非外科手术 “ 无出血 ” n 在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减 少出血，最大限度避免或减少异体输血 住院 时间 及 输 血率的改 变 Starting a Blood Management Program-One Hospitals Experience: Eastern Maine Medical Center. Irwin Gross, M.D. 我们已经采取的应对措施 n 严格掌握输血指征 n 采取多种措施减少出血 n 增加自体输血比例 术前储备自体血 急性等容血液稀释 术中 /术后血液回收 全过程节约用血措施 术前 术中 术后 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存 筛查纠正贫血 通知相关科室 减少出血 理解配合 合理输血 积极配合 血液回收 微创手术 严格止血 减少出血 监测纠正凝血功能 血液回收 术 前 管 理 术前评估 心肺功能 血红蛋白浓度 术前纠正贫血 心脏：代偿贫血 肺： hyperoxic ventilation的有效性 凝血 术前纠正凝血异常 书面知情同意书 -节血技术 收集自体血 急性等容血液稀释 (ANH) 简单、经济 安全、有效 新鲜全血（ + 凝血成分） 术 中 管 理 急性等容血液稀释 在麻醉诱导之后 手术开始之前 急性等容血液稀释 同步的交换全血 使用等渗胶体 (1:1) 使用等渗晶体 (3:1) 或 急性等容血液稀释 床旁储存 ( 6 小时 ) 没有取错血的可能 不进行 ABO血型检测 按采集时相反的顺序重 新输入体内 减少失血 外科方法 体位及 血液回收 TIVA, 局部麻醉 T, pH, CVP管理 控制性降压 容量置换 管理凝血及增加贫血的耐受 术 中 管 理 减少失血 外科方法 明确问题 娴熟的手术技术 止血带 技术设备 纤维蛋白胶 及时终止手术 术 中 管 理 加温输液 患者保温 减少失血 凝血管理 浓缩纤维蛋白原 浓缩凝血酶原复合物 氨甲环酸 去氨加压素 浓缩 XIII因子 重组 VIIa因子 (NovoSeven) 术 中 管 理 增加生理上的贫血耐受 正常血容量 高浓度的供氧 肌松 体温 麻醉的深度 容量替代 术 中 管 理 如果存在术后贫血 ICU监测 插管、吸纯氧 肌松 正常的凝血 术后血液回收 减少实验室检查 静注铁剂、 VB12、叶酸、重组 EPO 术 后 管 理 随以下指标变化： 麻醉深度 肌松 体温 吸入氧浓度 心功能 血容量 容量替代 器官特异性 大量失血的管理 -RBC 输入 如果需要尽量早 如果可能尽量晚 年轻 /一般状态好 : Hb 6 - 7 g/dl 老年 /一般状态差 : Hb 8 10 g/dl 大量失血的管理 -RBC 输入 Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138 Anesthesiology 2006;105:198-208 Bundesrztekammer-Leitlinien 2008 思 考 遇到 “耶和华见证人 ”等类似血液难题 遇到疑难危重大手术（逐年增加） 血库没有足够的血 -我们怎么办？ 1. 加强术前可切除性及手术疗效评估 2. 提高手术技术，减少术中出血 3. 围手术期合理用血，减少异体用血 1.加强术前可切除性及手术疗效评估 血是很珍贵的医疗资源，要珍惜 理性评价手术疗效，权衡付出与收获 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果 2. 提高手术技术，减少术中出血 提高对疾病和解剖的认知水平 提高手术的专业化程度 术中精细操作，争取 “无血手术 ” 充分运用现代化设备和器械 及时请求帮助并终止手术 3.围手术期合理用血，减少异体用血 加强团队合作精神，科学决策用血 外科医生 -尽可能减少术中出血 麻醉科和 ICU -保驾、护航，安全康复 节约异体血的策略 术前储备自体血 (PAD) 急性等容血液稀释 (ANH) 术中血液回收 控制性低血压 凝血管理 体位、体温、 pH值管理 贫血耐受的评估 2010年的重要新举措 术中严格掌握输血指征 l 研究制定各类患者的输血指征 l 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图 Hb监测 的 结 果 : 是 术 中 输 血与否重要而客 观 的指 标 2010年重要新措施 切实落实血液回收技术 设备齐全：红细胞回收仪 19台 技术培训： “Training Club” 循环培训，人人过关 合理使用：二线监管，责任到人 血液回收流程图 2010年取得成果 n 手术量同期对比上升 6%， n 异体输血量同期对比下降 0.95% n 出血 1000ml以下，基本可以不输血 n 出血 1500ml以下， 80%的患者可以不输血 2010年重要新举措 麻醉科成立了 “血液保护亚专业 ” 专业源自专注，专注成就专业之精品！ 输血科成份输血： 我院成分输血率已达 100% 强化术中自体血回输和控制性降压技术 l 骨科脊柱侧弯矫形术、耳鼻喉科鼻内镜手术、肝脏手术、 脑外科手术、心脏和血管手术 妇产科 ! 2010年的重要新举措 加强理念推广，注重技术培训 宣传推广宣传推广 2010年麻醉新技术培训年麻醉新技术培训 医院医院 “ 输血周输血周 ” 活动活动 科研提高科研提高 参加 “ 第五届全国输血大会 ” ，赴欧洲参观学习等； 申请基金进行 “ 围术期合理用血 ” 相关研究： n北京协和医院临床用血情况 10年调查 n卫生部卫生行业专向科研经费（ 3千万） n中国 /WHO 2010-2011年度合作项目（ 6万美元 ） 国际交流国际交流 邀请国外专家来院讲课 （ Mayo Clinic教授，教授， UCLA Ronald Miller 教授）教授） 北京协和医院 2010年度 临床合理用血先进集体 基本外科 麻醉科 输血科 Frankfurt am Main, Germany 德国考察感想 13.-17.12. 2010 多科合作 2010 输血科输血科 安全的血源安全的血源 成分输血成分输血 手术手术 科室科室 微创手术微创手术 严格止血严格止血 医务处医务处 协调管理协调管理 宣传推广宣传推广 麻醉科麻醉科 减少出血：减少出血： 控制性降压控制性降压 体温管理体温管理 监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能 合理用血：合理用血： 监测血液学指标监测血液学指标 掌握输血指征掌握输血指征 正确安全的用血正确安全的用血 血液保护：血液保护： 血液稀释技术血液稀