脓毒症的再认识

脓毒脓毒 症症 的再认识的再认识 Recognizing of Sepsis 任新生 天津市泰达医院（中国 300045） Emergency Medical Center TEDA Hospital 中图分类号： R631+.3 文献标识码： A 文章编号： 1818 0086（ 2010） 05 1 概述 Medical Background Sepsis是严重创 (烧、战）伤、休克、感染、外科大手术 患者常见的并发 症 ，进一步发展可导致 Septic Shock 、 MODS，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。 vSepsis和 MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给 临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临 的突出难题 Sepsis The next century to human health and economic development of the major challenges 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3 ，全球总病 例数约 18,000,000/year（相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和 挪威人口的总和） USA：患病人数为 750,000/year Europe： 135,000/year 过去 10年增加了 139 全世界死亡人数超过 14,000/year USA： 215,000/year，成为美国非心脏 ICU死亡的主因 （尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病） USA：平均治疗费用约 $22,000/person 年耗资近 $200 billion Europe：年耗资近 $100 billion （截止 1995年，总研发费用已经超过 $10 billion ） 发病人数正在以 1.5的比例增长 （过去 10年间，增加病例 139，且有继续增加的趋势） Sepsis The next century to human health and economic development of the major challenges Sepsis compared with other diseases AIDS Colon Breast CHF Severe Cancer Cancer Sepsis The incidence of Sepsis The mortality of Sepsis 0 50000 100000 150000 200000 250000 AIDS Breast Cancer AMI Severe Sepsis The relative incidence rate (2001) U.S.A 300/10 million AIDS 18 Colorectal cancer 38 Breast cancer 73 CHF 220 Sepsis 300 Severe sepsis: Europe 150,000 U.S.A 200,000 Mortality 2001 Europe 135,000 USA 215,000 (28-50% died within 28 days) 美国 Sepsis死因占第十位，在非冠心 ICU死因为第一位 Acute myocardial infarction mortality: 211， 000/year 30% in 1960 10 in 1995 Sepsis mortality: 215， 000/year 30-50% in 1960 30-50 in 1995 Sepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortality Sepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortality Sepsis Acute myocardial infarction 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1960 1995 Compared with myocardial infarction 容易诊断 模糊诊断 早期诊断 晚期诊断 生化标记物 无特异性生化标记物 死亡与发病相关 死亡在发病后 2-3周 AMI Sepsis At present problems 公众不认识 Sepsis 医生对于 Sepsis定义模糊 SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不高 进一步修改标准、增加生化免疫等指标 Related Concepts 1991年芝加哥标准（ ACCP/SCCM) 感 染： 微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶 菌血症：循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断依据是阳性血培养 (毒血 症 ， 真菌血 症 等 ) 败血症：血液中存在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不再 使用 SIRS： 全身炎性反应综合 症 systemic inflammatory response syndrome 2 全身炎 症 反应综合 症 （ SIRS) 符合 2个或 2个以上条件： 1） T 38 或 90 beats / min 3） RR 20 beats / min 或 PaCO2 12000 / L 或 38.8 或 90次 /分或 不同年龄正常心率的 2个标准差） RR（ 30次 /分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡 20ml/kg超过 24小时 高血糖症（血糖 110mg/dl或 7.7mmol/L）无糖尿病史 2 炎 症 反应参数 白细胞增多 症 （ WBC12000 /L）或白细 胞减少 症 （ WBC10 CRP正常 2个标准差 PCT 正常 2个标准差 Diagnosis (2001. Washington) Diagnosis (2001. Washington) 3 血流动力学参数 低血压（ SB 40mmHg） 混合静脉 血 血氧饱和度 70 心排出指数 3.5L/min/ Diagnosis (2001. Washington) 4 器官功能障碍参数 低氧血 症 （ PaO2/FiO21.5或 APTT60秒），血小板 减少 症 （血小板计数 4mg/L,或 70mmol/L） Diagnosis (2001. Washington) 5 组织灌注参数 高乳酸血 症 （ 3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 Diagnosis (2001. Washington) 符合 中的两项以上和 中的一项以上指标即可 诊断为 Sepsis 在以上的基础上出现 中的任何一项以上指标者 诊断为 Severe Sepsis（包括 MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome （ MODS） MODS是严重感染、创伤、休克及重 症 胰腺炎等急性病 因 损害，导致多个（ 2个或 2个以 上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不 能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳 定的临床综合 征 （受损器官包括肺、肾、肝、肠 胃、心、脑 、 凝血及代谢功能等） Infection（细菌 /毒素） 组织损伤 SIRS(T、 WBC 、 RR、 HR) 引流 抗生素 细菌有效清除 感染未控制 炎症反应控制 炎症反应失控放大 康复 MODS MODS与炎症反应的关系 MODS第二次打击学说 第一次打击 休克，创伤，感染，烧伤 严重的 SIRS SIRS 康复 第二次打击 休克，感染，缺氧 SIRS 康复 MODS MODS 缺血再灌注导致的 MODS 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应 /全身性感染 MODS MODS的发病机制示意图 炎症细胞激活 炎症介质释放 持续的异常 炎症反应 MODS 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素 /细菌移位 诊断 MODS需要排除的情况 1 多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代 偿晚期，如脑出血 +糖尿病肾衰 +哮喘呼衰 2 不是多个器官功能障碍的简单相加 3 器官障碍所造成的相邻系统器官并发 症 ， 如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病 3 Treatment of Sepsis 3.1 原发病的治疗 任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控 制，则由其产生的并发 症 难以解决。比如腹腔感染可导致 休克或 ARDS、 DIC、 ARF以致 MODS (其腹腔感染可能是脏器炎 症 、穿孔、血运障碍等。因 此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶 ，其并发 症 才能被控制 再比如病理产科（如宫内死胎）导致的 DIC或 ARF。如果 不中止妊娠取出死胎， DIC或 ARF也不能中止 ) 3.2 调整内环境稳定 （ 1）内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能 的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态 （ 2）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电 解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、 抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌 平衡；炎 症 反应与抗炎反应平衡等 （ 3）调整内环境的方法 药品、血制品、生物制剂等 脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、血液净化机、起搏 器、人工心脏、膜肺等 Treatment of Sepsis Treatment of Sepsis 3.3 并发 症 对 症 治疗 感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养 支持等 休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等 呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等 急性肾衰：血液净化等 DIC ：纠正凝血紊乱，中药活血化瘀等 胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）： 洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调节 肠道 菌群等 脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒 脑开窍等 心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收 缩力等 高热：物理降温，药物降温等 深静脉血栓：抗凝、药物、手术等 高血糖：强化胰岛素治疗 Treatment of Sepsis 3.4 保护和维持中药脏器功能，多器官支持治疗 （ MOST, Multiple Organ Support Therapy）注 意出现对中药脏器的医源性损害。 3.5中西医结合治疗 脓毒 症 血必净注射液（菌、毒、炎并治 ） 肠源性内毒素血 症 大承气汤 DIC 血府逐瘀汤 昏迷：醒脑开窍 醒脑静