1 例合并多种基础疾病老年患者的抗感冒药物应用分析

1 例合并多种基础疾病老年患者的抗感 冒药物应用分析 1 临床资料 患者 , 男 , 81 岁 , 体重 55 kg。因发热伴咳嗽、 咳痰、流涕三日来本院急诊内科就诊。体温最高 , 血 常规检查示：白细胞计数 (WBC)：/L, N(%)：%。拟诊上呼 吸道感染收治入院 , 入院体检血压 (BP) ：150/90 mmHg(1 mm Hg= kPa), P：86bmp, R： 18 bmp。咽部轻度充 血 ,扁桃体未见肿大 , 双肺呼吸音清 , 未闻及湿啰音。 心界不大 ,心律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软 , 肝脾肋下未触及 , 腹部无压痛及反跳痛 , 移动性浊音阴 性。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。患者有原发性高血 压、糖尿病史、冠状动脉粥样硬化、心脏病、前列腺增大 史约 20 余年。基础服药情况：氯沙坦钾氢氯噻嗪片 (50 mg+ mg) 片 , ;阿卡波糖 50 mg 、罗格列酮 4 mg 、诺 和灵 30R 10 U-0-16 U。否认吸烟史和饮酒史 , 否认药物 不良反应史。就诊当时家中或社会上有无人群类似发病史。 临床诊断 ：上呼吸道感染 ;高血压病 ; 2 型糖尿 病 ;冠状动脉粥样硬化性心脏病 ;前列腺增生 ;入院 后患者完善各项检查：血常规：WBC /L, N(%) %, RBC /L,Hb 129 g/L, PLT 305109/L;生化常规：ALT 17 U/L、AST 15 U/L;肌酐 140 mmol/L、尿酸 ：564 心电图 示窦性心律 ;胸部 X 线无异常。 入院后药物治疗方案见下 ：头孢曲松 g+5%GS100 ml ( 哈 药 集 团 制 药 总 厂 , 国 药 准 字 H23021721)。克林霉素 g+5%GS 100 ml ( 江苏奥赛 康药业股份有限公司 , 国药准字 HXX0210)。复 方 磷 酸 可 待 因 溶 液 ( 奥 亭 ) 10 ml ( 国 药 准 字 HCXX0003香港澳美制药厂)。氨麻美敏片(新帕尔克)( 国 药准字 HXX0240 上海信谊药厂有限公司 )。苯磺酸氨氯 地平片 ( 络活喜 )5 mg ( 国药准字 H10950224,辉瑞制 药有限公司)。阿卡波糖(拜糖平) 50 mg (国药准字 H19990205, 拜耳医药保健有限公司 )。罗格列酮( 文迪 雅 ) 4 mg ( 国药准字 HXX0475, 葛兰素史克( 天津 ) 有限公司 )。诺和灵 30R 10 U-0-16 U国药准字 JXX0012 诺和诺德 ( 美国 ) 公司。 阿司匹林肠溶片 ( 拜阿司匹林 )100 mg ( 国药准字 HXX0059, 拜耳医药保 健有限公司 ), 用药 3 d 后 , 患者诉头痛 , 头晕、小便 不畅。 2 药物治疗分析 2. 1抗感染药物使用的合理性 上呼吸道感染是指自 鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称 , 是最常见的感染性疾 病。约有 70%80% 由病毒引起 , 细菌感染常继发于病毒 感染之后 ,以溶血性链球菌为多见 , 其次为流感嗜血杆菌、 肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主 要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。当有受凉、淋雨、过 度疲劳等诱发因素 ,使全身或呼吸道局部防御功能降低时 , 原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁 殖 , 引起发病 , 尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如 鼻旁窦炎、扁桃体炎者 , 更易罹病。 本例患者联合应用抗菌药物无指征 , 根据抗菌药 物临床应用指导原则实施细则, 抗菌药物的联合应用要 有明确指征 ：单一药物可有效治疗的感染 , 不需联合用 药 , 仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的 严重感染 , 包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药 物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 , 2 种或 2 种以 上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗 , 但病原菌 易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结核病、深部真 菌病。由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的 抗菌药物剂量减少 , 如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐 球菌脑膜炎时 , 前者的剂量可适当减少 , 从而减少其毒 性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药 物联合。联合用药通常采用 2 种药物联合 ,3 种及 3 种 以上药物联合仅适用于个别情况 , 如结核病的治疗。此外 必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 2. 2感冒药的合理使用问题 复方磷酸可待因溶液 ( 奥停 )含主要成分 ：盐酸麻黄碱 5 mg, 磷酸可待因 mg, 马来酸氯苯那敏 mg, 愈创甘油醚 100 mg ;氨麻美敏片 ( 新帕尔克 )含主要成分为 ：对乙酰氨基酚 325 mg, 盐酸 伪麻黄碱 30 mg,氢溴酸右美沙芬 10 mg, 氯苯那敏 2 mg。 复方磷酸可待因溶液 ( 奥停 ) 中所含麻黄碱和氨 麻美敏片 ( 新帕尔克 ) 中盐酸伪麻黄碱作用相似 , 后者 为麻黄碱的立体异构体 , 主要通过促进去甲肾上腺素的释 放间接地发挥拟交感神经作用 , 有选择性收缩血管、消除 鼻咽部黏膜血管充血、肿胀的作用 , 同时也有弱的升压作 用和中枢作用 , 故严重的冠心病和高血压患者禁用。本病 例患者为高血压患者,虽入院体检血压 130/80 mm Hg, 控 制较好 , 但分别含有麻黄碱和伪麻黄碱的两种抗感冒药联 合使用 , 势必会增加升高血压的风险 , 故应慎用。 同时患者合并糖尿病、冠心病 , 糖尿病患者本身即 具有发生各种血管病变的病理生理基础 , 临床上易引起冠 心病、缺血性脑血管病、高血压及外周动脉硬化等 ;而盐 酸麻黄碱又可兴奋冠状动脉 受体 , 易引起冠状动脉痉挛 , 出现一过性心肌缺血 , 并在增加心率和血压的同时增加心 肌耗氧量 ,易致药源性心绞痛的发作。基于上述原因建议 糖尿病、高血压及冠心病患者不宜食用含有麻黄碱或为麻 黄碱制剂。另外上述麻黄碱制剂还可能引起前列腺患者尿 潴留。除此之外两种感冒药中各含有氯苯那敏 2 mg, 氯苯 那敏有轻度的 M 胆碱受体阻断作用 , 可以通过拮抗迷走 神经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经反射 , 而抑制腺 体分泌使得眼内压升高 , 尿道平滑肌和膀胱括约肌松弛导 致尿潴留 , 故青光眼及前列腺肥大患者应避免使用。患者 用药 3 d 后出现头昏头晕及小便不畅 , 多因上述原因所 致。 2. 3该患者高血压药物使用的合理性 患者用药 3 d 后 , 诉头痛 , 头晕、小便不畅。苯磺酸氨氯地平有如下 不良反应 ：头痛、疲倦、恶心、腹痛和嗜睡 ;泌尿系统 ：尿频、排尿障碍、夜尿等 , 而且有前列腺增生的基础疾 病 , 建议换用其他抗高血压药。 3 讨论 感冒药物是临床上最常用的一类药物 , 主要用于缓 解呼吸道感染特别是上呼吸道感染引起的发热、咳嗽、头 痛、流涕、鼻塞等症状。大多包含解热镇痛药缓解发热 , 头痛及肌肉酸痛 ;麻黄碱类收缩鼻黏膜缓解鼻塞流涕症状 ;镇 咳药物缓解咳嗽症状 ;抗过敏药物缓解感染状态下的易过 敏情况。感冒药是最多见的处方或非处方药物 , 上市的药 品种类繁多 ,规范情况较差 , 不同的商品名可能含有相同 的成分 , 一些所谓中药中也常常含有上述成分。作为复合 制剂 , 临床医师特别是患者对其中的各个成分的作用机理 和不良反应往往忽略。 本例中患者使用的两个缓解感冒症状的药物均为复 合制剂 , 氨麻美敏片 ( 新帕尔克 ) 中含对乙酰氨基酚 325 mg, 盐酸伪麻黄碱 30 mg, 氢溴酸右美沙芬 10 mg, 马来酸氯苯那敏 2 mg。奥亭口服液的组分为：每 5 ml含马 来酸溴苯那敏 mg、磷酸可待因 mg、盐酸麻黄碱 mg、愈 创甘油醚 mg。两者对比即可发现麻黄碱和抗组胺类药物 两者相同或者类似 , 一起服用可造成药物过量 , 不良反 应加重。相同的例子还有泰诺联合惠菲宁 ( 美敏伪