职能部门如何做好医院等级评审工作

职能部门如何做好医院等级评审工作职能部门如何做好医院等级评审工作 广东省茂名农垦医院医务科 吴荣辉 2015年 10月 26日 一一 评审标准概述评审标准概述二二 三三 四四 评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计 评审资料的准备要求评审资料的准备要求 主要内容主要内容 * 2 新一轮医院评审要点 一 新一轮医院评审要点新一轮医院评审要点 * 3 医院评审周期为 4年 医院在等级证书 有效期满前 3个月 可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料 医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于 6 个月的自评工作 医院在规定期限内 没有申请评审的 ，卫生行政 部门应当要求其 在 15个工作日内补办申请手续 在限期内仍 不申请补办手续的，视为放弃评审 申请 * 4 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 要点要点 医院评审结论分为 甲等、乙等、不合格 。 卫生行政部门应当对评审 结论为 “不合格 ”的医院 下达整 改通知书，给予 3 6个月的整改期。 医院 应当于整改期满后 5个工作日 内向卫生行政部门 申 请再次评审 ， 再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院评审结论为 不合格 的：卫生行政部门根据医院评审 情况给予 降级或撤消等级 处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人 行 政处分或者纪律处分 * 5 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 要点要点 标准（ 2012年版） 兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并 着重提升 “县医院 ”的功能定位。 二级医院 是向含有多个社区的地区 (人口一般在数十万 左右 )提供医疗为主 ， 兼顾 预防、保健和康复医疗服务 并承担 一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。 “县医院 ”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当 地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的 疑难病救治及危急重症患者抢救能力。 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。 * 6 二级医院功能定位二级医院功能定位 新评审体系 “ 4321” 4个维度： 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和 社会评价 3个持续改进的阶段： 医院自评自建、评审组现场评审 和医院整改提高 2个角度： 主观评价和客观的数据分析 1个中心： “以病人为中心 ” 医院等级评审的特点医院等级评审的特点 * 7 评审标准概述评审标准概述二 * 8 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条 款 对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “ 核心条款 ” ，带有 标志 。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 部分 “ 县医院必选 ” 条款，突出 “ 县医院 ” 在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。 评审标准项目分类评审标准项目分类 * 9 评审标准分布评审标准分布 * 10 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任 务 6 27 29 3 第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安 全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章护理管理与 质量持续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 评审结果表达评审结果表达 * 11 A-优秀 ：持续改进后有 成效 (直观的证据、图标资料） B-良好 ：有监管、检查 结果（客观上、下呼应的资料） C-合格 ：能有效 执行 D-不合格： 仅有制度、规章、流程 E-不适用 ， 是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批 核的项目，或同意不设置的项目 项目 类别 第一至六章基本标准 33项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 评审结果判定评审结果判定 * 12 A级百分比： =A级的数 /（ 583-E） *100% B级百分比： =A+B级的数 /（ 583-E） *100% C级百分比： =A+B+C级的数 /（ 583-E） *100% 等级计算百分比方法等级计算百分比方法 * 13 （一） 【 C】 条款： 1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等 ； 2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程 、 技术规范、操作规程、考核办法； 4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价。 基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容 * 14 综述：有没有、做没做综述：有没有、做没做 （二） 【 B】 条款： 1、对 【 C】 条款的补充、更新、完善； 2、对 【 C】 条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。 基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容 * 15 综述：管没管综述：管没管 （三） 【 A】 条款： 主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。 1、对 【 B】 条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了 明 显的效果； 3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等） 基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容 * 16 综述：好不好综述：好不好 突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训 评审标准的主要理念评审标准的主要理念 * 17 做你所想 想你所做 改你所做 做你所改 有没有 做不做 管不管 好不好 评审标准的概括评审标准的概括 * 18 三 评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计 * 19 从何处开始着手准备等级评审 ？ 1 如何现场迎接等级评审？ 2大家最关大家最关 心的问题心的问题 如何又快又好地完成评审准备 ？ 3 怎样开展评审工作怎样开展评审工作 * 20 对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。 工作要长期制度化、规范化。 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 21 把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系 。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督， 主要工作需要各部门自觉完成。 各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流 程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。 宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好 像事不关己，高高挂起。 宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人 知晓，人人参与。 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 22 职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不清，中间工作 懈怠，后期工作麻痹。 领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时 开会，支持鼓励。 奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不 良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积 极性受影响。 制订相关奖惩办法，做到奖惩分明。 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 23 院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗 工作，对院部发出的指令不能及时完成。 合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案， 合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。 文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。 各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结合 实际完成资料。 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 24 医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程 、技术操作等应知应会东西掌握不全。 由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应 知应会手册，加强培训，进行定期考核。 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 25 记录不及时、准确 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写 ”记录 尊重事实，及时记录，保留原始记录 二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策 * 26 监督 检查 整改提高 系统分析、持续改进 制定 方案 申请评审 解读标准 （多轮次） 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进 基 本 条 件 要点！（医院、部门、科室） P C A D 医院评审迎评过程医院评审迎评过程 * 27 学习动员细化分工阶段 自查梳理整改完善阶段 建立模板全面推开阶段 模拟检查整改提升阶段 迎评前准备阶段 现场评审阶段 医院评审迎评实施步骤医院评审迎评实施步骤 * 28 1、 建立机构，动员部署 u 成立迎评领导小组 。领导重视，是成功的关键。 u 成立评审办 。定位：指挥部，负责医院评审工作的 整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。 u 召开动员大会，逐级签订责任状。 u 制定迎评工作实施方案 u 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责 。 学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段 * 29 二甲复审工作领导架构二甲复审工作领导架构 * 30 评审领导小组 评审办公室 医务科 卫生科 护理部 院办 人事科 财务科 院工会总务科 设备科 各临床、医技、后勤科室 医技、设备 及信息化机关后勤组 医疗组 （含院感） 护理 组 2、细化标准，明确责任 u 印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准） u 参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉 -节省时间） u 细解条款，培训学习。 逐项分解，明确每项条款的 负责科室（牵头科室）和协 办科室 ，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所 涉及条款的具体落实。 设科室联络员 1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理 。 根据院领导分工设牵头人 1人，负责分管科室进度的督导 。 对核心条款责任分工及分组督导。 学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段 * 31 * 32 负责职 能部门 协助职 能部门 评审条款需要的 支撑材料 u 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 u 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 u 建立与完善：确立 1个牵头部门，组织各科室立足本职 、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责 、流程、应急预案、规范与标准等 自查梳理整改完善阶段自查梳理整改完善阶段 * 33 1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进 抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证 100%知晓 工作设计与规划工作设计与规划 * 34 设计原则：万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。 对照评审实施细则要求完成文档准备 从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一 个分类。 从核心条款做起，再完善基本标准资料。 先确保所有条款达到 C级，再逐渐强化到 B级及 A级，逐 级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以 PDCA模式完成。 工作设计与规划工作设计与规划 * 35 首先完成，要求大部分 “ C” 要求 * 36 1 修订 职能部门修订 （单一或多部 门协作） 2 讨论 相应的委员 会讨论完善 3 审定 党政联席会 审议通过 4公示 正式发文、 全院知晓 完善修订制度、规范优化流程完善修订制度、规范优化流程 其次在完善文档基础上进 达到 “ B” 甚至 “ A” 的要求 建立文档与督导检查齐头建立文档与督导检查齐头 * 37 检查督导痕迹 落实 整改措施 监管文档资料 评审条款的 “B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料 在督导检查中务 必留有工作痕迹 定期对检查内容 进行评估分析， 制定整改措施 医疗、护理制度医疗、护理制度 制度汇编制度汇编 重新修订，新的 制度汇编 分管理篇、服务篇，涵盖 各类制度 491项。 手术分级管理制度、围手 术期管理制度、手术风险 评估制度、手术安全核查 制度、医疗安全（不良） 事件报告制度等。 制度汇编制度汇编 * 38 * 39 先针对核心条款 支撑材料参照职 能部门目前的制 度，是否齐全？ 是否完善？是否 需要重新修订？ * 40 然后再针对基本 标准条款支撑材 料目录要求进行 整理、完善、修 订相关制度。单 有制度，面没有 执行，那么这条 条款还是只停留 在 “D”级。因此 制度制订之后必 须使其落到实处 。 * 41 临床科室根据职能部门 制订及下发的制度进行 学习，并制订相关的工 作制度和流程，并落实 相关制度和流程，而且 有资料反应出落实情况 ，那么这条条款就能达 到 “C”级。 * 42 在有制度的情况下，下发到 科室，科室制订相关的执行 制度，职能部门对落实情况 进行监管、检查、督导，并 把监管、检查、督导结果反 馈到相关科室，并制订相关 的整改建议，由科室制订整 改措施进行整改。那么这就 能达到 “B”级。 科室运用相关管理工具进行 分析、总结，并根据职能科 室和监管反馈进行整改，取 得了明显效果，体现出质量 持续改进！那么这就能达到 “A”级。 1. 统一标准建本记录，确定模板科室： 2. 依据标准逐条自查，确定预期目标： 3. 持续改进贯彻始终，用好管理工具： 4. 切实做好内部培训，增强应急能力： 各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容） 建立模板全面推开阶段建立模板全面推开阶段 * 43 医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自 查，协调问题、督促落实； 按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职 责、任务逐条评价、督导； 对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善； 对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解 决，仍解决不了的报迎评办解决。 依据标准逐条自查，确定预期目标依据标准逐条自查，确定预期目标 * 44 持续改进贯彻始终，用好管理工具持续改进贯彻始终，用好管理工具 * 45 常用质量改进方法： PDCA循环 品管圈（ QCC） 根本原因分析（ RCA ） 常用质量管理工具： 鱼骨图、排列图 趋势图、流程图 直方图 持续监测过程，结果改进横向比较 u 指定部门，统一信息数据出口； u 确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整； u 做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析； u 病案首页信息填写进行全员培训 u 医疗质量评价指标同步进行 医疗质量评价指标医疗质量评价指标 * 46 1、模拟检查，分析改进： 4大组专家 自评 完善 提升条款级别 C-B-A 2、绩效挂钩，奖罚分明： 责任到科室，责任到人，谁出问题谁负责人 3、外聘专家，现场指导： 借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改 模拟检查整改提升阶段模拟检查整改提升阶段 * 47 4、全面质控，持续改进： 建立三级质量控制体系：院级 -职能科室 -业务科室 成立质量管理控制科：协调进行全面质量控制 制定医院 质量控制考核标准 每月考核、绩效兑现、质控分析反馈 督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措 施、方法实施、效果评价 * 48 全面质控，持续改进全面质控，持续改进 所有活动要有痕迹 管控 目标 对照 标准 评估 改进 分解 落实 实施 执行 效果 追踪 通过以上 4个阶段，期待建立医院管理长效机制 长效 机制 期望结果期望结果 * 49 四四 评审资料的准备要求评审资料的准备要求 * 50 2012年 1月 13日卫生 部医管司发布 【 关于 印发 二级综合医院 评审标准 2012年版 的通知（卫医管发 2012 2号 评审资料的主要依据评审资料的主要依据 * 51 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。 三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关 。 评审资料基本标准和要求评审资料基本标准和要求 * 52 以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院 迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作 体系。 1.医院评审办负责院级层面资料的收集、分类、整理、 组织； 2.各职能部门负责部门层面的准备资料；并及时解决科 级与职能部门有关的评审资料 3.科室或部门负责科室或部门评审资料的组织工作。各 级资料建设落实到人。 评审资料体系构架评审资料体系构架 * 53 评审资料文档的要求 （一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签， （二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说 明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清 晰。 （三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又 美观，从而保证了资料的完整性和系统性。 等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立 * 54 （四）评审资料关键性要求： 对所有纸质材料统一用 A4纸，不同规格纸张用 A4纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并 标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求 附纸质材料并 有简洁的文字说明 等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立 * 55 评审资料关键性要求评审资料关键性要求 * 56 评审资料关键性要求：文件格式、资料目录 n 题目：二号仿宋体 n 内容：仿宋小三号；与标题空一行距 n 页脚：格式为 -页码 -，字体为小四号宋体 n 纸张统一为： A4；双面打印 n 页面边距：左右均为 25mm，上为 28mm，下为 20mm， 页脚为 15mm n 内容标题为：一、 (一 )、 1、 (1);版式：默认 n 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 n 凡涉及照片资料存储的，一律新建 Word文档，选择插入图片，一页 4 副或 6副图打印，图片下方附有简短的文字说明 详细以下发到各科室的文件要求为准 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作，统一全院 各科室资料盒的格式对资料盒标 签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签 （统一为宽 5cm 高 18cm） 资资 料盒的制作料盒的制作 医疗质量 管理 医疗质量管理方案实施MKY4-2-1-1 医疗质量 管理 手术治疗管理MKY4-6-8-3 院微 一级目录 目录编码 整理资料 科室 核心条款 资料盒名称 * 57 重症医学科 外一科 资料盒的资料盒的 制作制作 -标签及编码标签及编码 标签填写说明： （ 1）一级目录标题：填写一级目录标题，如 MKY1填写 “ 医院功能任务 ” 、 MKY2填写 “ 医院服务 ” MKY1、 医院功能任务 MKY2、 医院服务 MKY3、医疗 安全 MKY4、医疗质量管理 MKY5、护理质量管理 MKY6、医院管理 MKY7、监测指标 MKY8、医院绩效 MKY9、其他文档 * 58 资料盒的制作资料盒的制作 -标签及编码标签及编码 * 59 标签填写说明： （ 2）二级目录标题： 以 二级综合医院评审实施细则 （ 2012版） 节目录为标题。如 第一节文档：编码为 MKY4-1 （ 3）三级目录标题： 以 二级综合医院评审实施细则 （ 2012版） 节目录为标题。如 第一节第一个标准文档：编码为 MKY4-1-1 资料盒的制作资料盒的制作 -标签及编码标签及编码 * 60 （ 4）四级目录标题： 以 二级综合医院评审实施 细则（ 2012版） 节目录为 标题。如第一节第二个标准 第三条条款文档：编码为 MKY4-1-1-1 （ 5）五级目录标题 以 二级综合医院评审实施 细则（ 2012版） 节目录为 标题。如第一节第二个标准 第三条条款 C级文档：编码 为 MKY4-1-1-1C 资料盒的制作资料盒的制作 * 61 标签填写说明： （ 6）如多个同一级标题目录资 料装在同一文件盒，代码标示如 ： MKY4-1-2-(3 5)；如一个标 题目录资料需装多个资料盒，在 四级或五级目录后加圆圈数字以 区分，如： MKY4-1-2-3C 、 MKY4-1-2-3C 。如一个资料 盒可装下整个二级目录资料，则 只写二级目录，如： MKY4-1 （ 7）资料盒名称：根据资料盒 资料内容，编写资料盒名称。 （ 8）科室名称：填写整理资料 科室名称。 等级医院评审资料的建立等级医院评审资料的建立 * 62 2、盒面标签（全院