发挥医保职能构建和谐社会.docx

发挥医保职能构建和谐社会 _县医保局紧紧围绕建立全市社会保障体系示范县的 目标，加快医疗保障建设步伐，通过完善考核办法，建立 奖惩机制，积极稳步扩面，加大基金征管力度，全局干部 职工踏实工作，勇于开拓，为构建社会主义和谐社会充分 发挥了医保的职能作用，各项工作有了新的突破。 一、以扩面征缴工作为重点，实现医疗保险工作新突 破 _县把扩面与征缴工作有机的结合起来，双轮启动、 双管齐下，以扩面促征缴，以强化服务促扩面，有力推动 了医疗保险事业的健康、稳步、协调发展。 一是建立内部奖惩机制。把扩面征缴任务分解至各职 能股室，新增参保扩面，按每增参保 1 人奖业务经费 5 元， 未完成任务在年终考核时扣分并相应扣除奖金；保费征缴 率必须达到 95%以上，每增一个百分点奖业务经费 500 元， 未完成任务根据考核方案和分并扣除奖金。 二是强化政府职能机制。在扩面工作中进一步强化政 府职能，通过行政手段，以政府抄告单的形式敦促部分省、 市属单位参保，增强企业领导、职工的社会保障意识，在 有效的扩面宣传工作之下，除供电股份有限公司外，所有 省、市属单位参加了基本医疗保险，加入了医保社会大家 庭的行列。 三是积极探索参保扩面新机制。开展了城镇灵活就业 人员试点工作，以县工商联合会会员为试点群体，努力探 索参保扩面新途径，稳步扩大医保覆盖面，通过有效地开 展医保政策宣传工作，全县工商会员和工业园区职工 500 多人已经参加灵活就业人员医疗保险。 四是工伤保险工作有新的突破。贯彻执行赣州市工 伤保险实施办法，以县政府行文下发做好工伤保险参保 扩面工作的通知，加强与县建设局、工商局、工业园管理 办公室、安监局、矿管局等主管部门的沟通联系，开展工 伤保险参保扩面“攻坚战”，制定“四个一”的工作措施， 打开了工伤保险扩面工作新局面，_县已有供电、矿管、 建设、林业、石油、邮政等单位 1348 人参加了工伤保险， 征收工伤保险费 4.86 万元。 五是制定优惠政策，解决困难企业职工参保问题。遵 循“保大病、广覆盖”的原则，降低门槛，妥善地解决了 困难企业职工医疗保障老大难问题，已有供销、林业、粮 食、蔡坊电站、农机公司等困难企业职工 1235 人解决了没 有医保的后顾之忧。 六是建立外部联动机制，主动争取县劳动监察大队配 合支持，对长期拖欠保费的参保单位进行上门督查稽核， 补缴保费 37 万元。根据权利与义务对等原则，以参保人督 促单位征缴，对欠缴保费单位的参保人员暂缓医疗费报销， 以促进保费征缴，同时建立保费征缴“每月一通报”制度， 通过_医保简报对欠缴保费单位点名通报，促进保费 征缴。 _县医保扩面征缴工作由于措施得力、方法对路，取 得了较好的成效。XX 年，_县参保单位已达 209 个，参保 职工总人数达 12053 人，已超额完成市政府下达_县 10373 人和市局下达 1XX 人的扩面目标任务。全年累计征收 医保基金 726 万元，基金收缴率达 98.5%，工伤保险新增参 保 1348 人，征收工伤保险基金 4.86 万元，生育保险扩面 613 人，征收基金 1 万元，全年人均缴费基数达到上年度在 岗职工月平均工资的 85%以上，离休干部医药费单独统筹资 金收缴率达 100%。 二、以提升医保管理服务水平为核心，满足参保人员 的基本医疗需求，确保基金收支平衡、略有结余、安全运 行 在医保基金管理中，坚持保障参保职工的基本医疗需 求，保障医疗保险基金安全平稳运行原则，正确处理好稳 步扩面与社会和谐的关系，职工医疗需求与基金安全运行、 提高基金使用效益的关系，医保经办机构与定点医院，定 点药店和参保职工患者之间的关系，维护好参保人员的医 疗保障权益和基金安全运作。 严格把握住院、转诊转院、特殊检查和治疗的审批， 不断完善医保管理制度，对医保规定的“八种慢性病”确 认成立认定工作小组，聘请医保定点医院临床经验丰富、 医德较好的医务人员为认定小组成员，既严格准确地执行 了赣州市部分慢性病认定标准；又保证了参保对象的 合法权益。使“八种慢性病”认定工作做到了公平、公正、 科学、公开、透明。 严格实行参保住院人员每周两督查制度，由保险管理 股工作人员深入定点住院医院巡查，对住院参保人员是否 冒名住院或挂床住院查实情况，倾听参保住院人员意见， 帮助协调与医院、医师的关系，提供优质服务。 在保费征缴、划拨、使用、结算过程中实行严格的事 前、事中、事后规范化管理，开展医保基金预算和费用监 测工作，提高基金使用效益，有效地控制了医疗费用的不 合理增长，确保大多数参保职工的基本医疗需求，及时地 堵塞基金运行管理中存在的漏洞，保障基金安全规范运转、 实现了基金收支平衡、略有结余、安全运行的工作目标， 统筹基金结余率达 18.6%，上为政府分忧，下为参保人员解 困。 三、以基础设施建设为依托，创建优质高效服务平台 为方便参保对象办事，减少办事程序，提高保费征收 效率，深化改革征收体制，_县借社会保险体系示范县契 机，实行五保合一征收新机制。搭建了与市局、县五保合 一征收大厅、县城和基层 8 个乡镇的 23 家定点医疗机构、 定点零售药店医保计算机网络管理系统，为参保单位和参 保人员提供了高效快速的经办服务，经办机构中心机房与 各两定单位实现联网监控，证卡数据统一规范操作，并与 县五保征收大厅实现数据库并轨。 建立了开放式经办大厅，按市局要求统一了经办大厅 标识、窗口、岗位设置，使用全市统一的医疗保险信息系 统，对参保人员在各定点医疗机构以及定点零售药店进行 了实时结算，实行了全市医保“一卡通”服务。对医保信 访工作做到热心、耐心、细心的答复，每事必答，不留后 遗症，没有发生一起越级上访事件。 四、以“两定”单位管理为载体，维护医保诚信，树 立医保经办机构权威和形象 进一步完善了医保定点医疗机构和定点零售药店服务 质量考评和信用等级评定机制，根据市局两个管理考评办 法文件精神和医保定点管理协议，采用定点管理平时督查 情况、参保人员满意度调查结果、义务医保监督员反馈信 息、群众信访反映问题、定点服务质量综合评估等相结合 的方法，对各定点医疗机构和定点零售药店进行考评计分， 依据综合考评结果，评选先进医保定点单位进行表彰，并 向医保定点单位和全县参保单位通报，有效地提高、改进 了医保两定单位服务水平和质量。 加强和规范_县医保两定单位的管理，营造公开、公 正、公平竞争的环境，及时转发了市局关于两定单位信用 等级管理暂行办法两个文件，在两定单位自己推荐的基础 上开展信用等级的评定工作，并向市局报送评定结果。建 立了两定单位准入和退出机制。 五、以统计分析工作为手段，及时提供准确可靠的决 策依据 完善医疗保险费用结算办法，建立医保基金、工伤保 险基金、生育保险基金财务会计制度和基金预决算制度， 加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，成立了 保费稽核工作小组，对基金征缴工作加强监督检查，建立 基金运行预警机制，确保基金安全稳健运行。做好住院参 保人员、离退休人员、八种慢性病参保人员、大病统筹人 员、异地安置人员等医疗费用和统筹基金、个人账户基金 收支的统计汇总分析工作，严格把好保费征缴和费用支付 关，加强统计、会计月报、季报、年报分析工作，提高报 表上报质量，探索基金运行的倾向性、规律性。在住院、 转诊转院、特殊检查、慢性病治疗审批和医疗费用报账、 统筹基金支付金额数据统计等经办业务中，通过微机提供 各项统计信息配合县财政按月与定点医院结账，方便结算 审核，节省工作时间，提高医保工作效率，并用计算机设 计数据公式报销费用，为参保人员提供高效服务。 规范了参保单位缴费记录和参保人员就医记录，每笔 医疗费用上机作业汇总，完善定点医疗机构基本情况，基 本医疗保险、大病统筹医疗保险、离休干部医药费用结算 拨付等业务和财务分账基础数据资料的管理，建立全面实 用、易于查询的基础资料档案率。 六、以宣传工作和经办能力建设为推动力，不断提高 医保经办工作水平 _县医保局在医保政策制度宣传为医保扩面征缴工作 的“助推器”，坚持办好_医保简报、医保学习与宣 传栏，组织开展工伤保险扩面宣传、城镇灵活就业人员参 保动员宣传，积极参与县主管局组织的“12.4”法制宣传 日活动，印发了灵活就业人员参保宣传资料和工伤保险扩 面宣传资料，通过多种形式开展医保政策宣传活动，在社 会各界产生了广泛的影响，取得了良