10-心肌缺血及其术后处理

心肌缺血及其术后处理 John E. Ellis 虽然较以往有所下降，但外科患者仍可伴发冠状动脉疾病（CAD）并因此而死亡。围 手术期心肌梗死（PMI）可以致命，或损害患者的脏器功能，并且增加医疗费用。微创手 术可能降低以上风险。改善 CAD 高危患者围手术期安全的措施主要有三个：术前鉴别 诊断出需行心肌血管重建术的高危患者；围手术期心肌缺血监测方法的改进，以有利于 及时治疗干预；预防性应用麻醉方法和抗缺血方法，以降低术后心肌缺血的发生率与严 重程度。许多研究资料来源于血管手术患者。 1 心肌缺血与心肌梗死 本文中所提及的研究报告中会经常使用心肌缺血作为代名词。为了从治疗角度阐述心 肌梗死率的降低（一般报道血管手术心肌梗死发生率为 05%） ，需要引用数千例病例和 数百万美元才能表明其统计学差异。作者已经从麻醉相关文献中检索获得一些多中心研究 的结果，采用 Meta 分析方法综合分析不同学者进行类似研究试验结果，并对大型数据库 进行分析以评估治疗效果。其中一些研究结果提示，仅检查心肌缺血或梗死的替代标志物 可能误导诊断和治疗。 2 预测因子与预后 2.1 人口统计学预测因子（前概率） 危险因子可能包括：已患 CAD、充血性心力衰竭、外周血管疾病、高龄、体力严重受 限、慢性肾功能不全、未控制的高血压与左心室肥厚、糖耐量受损和或糖尿病以及应用 地高辛者。失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果密切相关。不 少学者提出各种危险因子来评价术前患者的风险，如 RCRI。Lee 等最近确定与不良后果相 关的术前危险因子，包括陈旧性心肌梗死充血性心脏病脑血管病大手术及术前接受 胰岛素治疗等。在高危患者应用静态超声心动图指标（收缩功能不全）预测围手术期心肌 梗死也有一定的预测价值（优于临床危险因子） 。在 CARP 研究表明术前应激试验和血管 手术前行冠状动脉重建术并无益处之后，最新的 AHA/ACC 指南不再强调术前应激试验的 作用。 2.2 动态术后预测因子 我们能够控制的可能增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速、贫血、低温、颤抖、 低氧血症、气管内吸引和镇痛欠佳等。非心脏手术患者围手术期心肌梗死可能与术后心率 较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）可能无关。其他因素如 术后血液凝固性过高和快动眼睡眠等多认为属于推测性危险因素。 2.3 预后 术后心肌缺血确实增加手术患者的危险。缺血时间越长、ST 段变化越大者，预后越差。 现代的术前准备、手术以及麻醉方法较以往更少引起心肌缺血。作者认为，术后确实发生 严重心肌缺血或肌钙蛋白释放的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期 不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死患者院内死亡率显著增加（与肌钙蛋白升高幅度 成比例） ，亦是生存患者出院后预后不良的征象。 3 心肌缺血与心肌梗死的检测 血管手术的患者术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌 缺血可能无主诉症状，因此宜经常进行 ECG 监测。但是，约 1/4 血管手术患者的基础 ECG 为异常，如左束支传导阻滞、起搏心律、地高辛作用及左室肥大伴劳损；这些都可影响心 肌缺血的监测。其它缺血监测方法如 PCWP 示波中出现 v 波或 TEE 检测出区域性室壁运 动减弱等，由于为间断性、价格昂贵，且相对有创因而较少应用在术后。肌钙蛋白水平在 检测围手术期心肌梗死方面的特异性大于 CK-MB 同工酶。肌钙蛋白水平升高与血管手术 后低存活率相关。传统腹主动脉瘤手术后常规进行肌钙蛋白检测具有良好的费效比。 4 术后心肌缺血的可能机制 稳定性缺血综合征可能是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。而一般认 为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂导致局部栓塞与局部血管反应，结果冠状血管氧供间 断性严重降低。CT 检查发现冠脉钙化的患者经历血管手术，其围手术期 MI 的发生率较高。 CAD、高血压、高胆固醇血症及吸烟可能损害内皮细胞功能，从而导致血管收缩加剧。内 皮细胞功能低下也与血管手术后预后不良有关。维持内皮细胞功能正常的治疗（通常使用 他汀类药物）可改善围手术期预后，尽管有效的治疗必须在术前数周开始。左室肥厚患者 因冠状血管扩张储备能力下降，可引起心内膜下灌注更差。非心脏手术后心肌缺血的早期 表现几乎都是 ST 段抑制，而不是 ST 段抬高。ST 段抑制通常先于术后心脏并发症。大多 数围手术期心肌梗死呈非 Q 波型。 术后期间患者往往以肾上腺素能应激为特征，这在 CAD 患者能诱发心肌缺血，引起 冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠状灌注时间，亦能缩 小冠状动脉直径。大规模研究表明，PACU 内高血压和心动过速与死亡率增加和意外进入 ICU 相关（尽管这种相关并不一定意味着存在因果关系） 。 手术本身能诱发高凝反应，这是由于血小板数量与功能的增加，纤溶减弱，蛋白 C 和 抗凝血酶水平降低，以及前凝血物质（纤维蛋白原、凝血因子和 vW 因子）增加所致。 术后的这些变化可能会增加术后冠状血栓形成的机会，但是其意义尚有待明确。血栓弹性 描记图（TEG）可能区分出高危患者。 心内科医师和内科医师越来越积极地采取长期应用药物的方法来控制并降低 CAD 患 者的危险。这些方法包括应用他汀类药物控制血胆固醇（以稳定冠状动脉斑块、减轻炎症） ， 应用 ACEI 和或 ARB 类药物抗高血压治疗，糖尿病者严格地控制血糖等。这些患者在围 手术期更易发生低血压、心动过缓和低血糖。 5 术后心肌缺血的预防与治疗 5.1 阻滞剂 阻滞剂能抑制围手术期心动过速，在防止围手术期心肌缺血方面似乎最有效。该类 药物用于大多数手术患者，并可能减少远期心脏事件。 目前已证实， 阻滞剂可用于治疗高血压、室上性心动过速，室性心律失常，心绞痛 和心肌梗死。该类药物可降低心肌梗死后的再梗死发生率，因此是心肌梗死后长期治疗用 药中的基础药物。在气管插管、气管拔管、电休克治疗和开胸等肾上腺素能兴奋时， 阻 滞剂可发挥其抗高血压作用，还可减轻心动过速。后者可能是其抗心肌缺血的主要机制。 已有数项研究表明 阻滞剂可以改善围手术期心脏功能预后。对于高危患者，这种益处可 以持续到术后两年以上。近期多数研究认为， 阻滞剂在临床有许多高危因子或应激状态 的患者是最有效的药物。 1 阻滞剂很少引起支气管痉挛，即使患者存在气道高反应性疾病。 但是，对于哮喘和 COPD 患者， 阻滞剂的使用仍属于相对禁忌。有很小一部分患有严重 冠状动脉疾病的患者使用 阻滞剂没有益处；这些患者也许应该考虑使用心肌血管重建术。 新近的两项研究（MAVS、DIPOM）已经置疑 阻滞剂的围术期保护作用。近期荷兰一项 RCT 研究（ DECREASES-V，纳入 430 例极高危患者）显示滴定式应用 阻滞剂将 HR 控 制在 60 次/min 优于应激试验/ 冠状动脉重建术。更大型的 POISE 研究（纳入 8 351 例 患者）显示固定剂量的 阻滞剂美托洛尔能够降低心肌梗死和房颤的发生率，由此改善卒 中和死亡的风险。POISE 研究应用固定的大剂量美托洛尔，提示药物滴定血液动力学将得 到更好的临床结局。POISE 试验结果也许将成为此研究领域的标杆，将推动 阻滞剂在围 手术期的应用。 5.2 硝酸甘油与钙离子拮抗剂 其他一些抗心绞痛的药物看起来前途较为渺茫。有两项研究（一项为非心脏手术，另 一项为快通道 CABG 手术）均发现预防性使用硝酸甘油并不能降低围手术期心肌缺血与心 肌梗死的发生率。这也许是因为心率代偿性增快所致。短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平可 能增加患者心肌梗死后的死亡率，所以也不作为控制 CAD 患者高血压的一线药物。 5.3 硬膜外镇痛 硬膜外镇痛可降低心脏前负荷与后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应；上胸部硬 膜外阻滞还可扩张冠状血管。这提示硬膜外阻滞可能减轻围手术期心肌缺血。但是，硬膜 外镇痛后心脏功能恢复改善的依据尚不充分，而且还存在呼吸抑制、硬膜外血肿等顾虑。 硬膜外阻滞也许可以改善其他系统的预后，但其降低心肌梗死发生率的能力仍有质疑。使 用术后镇痛会增加工作量，并且目前仍不甚明了其效价比。最近两项研究提示，区域麻醉 确实可将心肌梗死的发生率降低 1/3，尤以应用蛛网膜下腔或上胸部硬膜外麻醉为甚。 5.4 挥发性麻醉药 挥发性麻醉药可减少心肌梗死面积。挥发性麻醉药的缺血预适应效应提示其可作为全 麻技术应用于已知或怀疑冠状动脉疾病患者。 5.5 非甾类解热镇痛抗炎药（NSAIDS） NSAIDS 具有止痛和抗血小板作用，特别适用于患有 CAD 的手术患者。酮咯酸可降低 手术应激反应，而无延长出血时间或引起肾功能不全的作用。一项随机研究显示，吗啡 PCA 中加入酮咯酸能降低全关节成形术后心肌缺血的发生率。其作用是由于镇痛或抗血小 板尚不明了。有鉴于上述疗法尚存在手术后出血增多可能，故在手术患者中的应用仍有争 议。COX-2 抑制剂在围手术期具有有效的镇痛作用，但长期服用时的心脏保护作用不如直 接作用于血小板的 NSAIDS，而且它们可减弱预适应功能。由于 COX-2 抑制剂具有促进凝 血和血管收缩的作用，故禁用于心脏手术，而在血管手术可能也属禁忌。 5.6 双通道抗血小板治疗（DAT） 放置了药物涂层冠状动脉支架的患者，围手术期发生急性支架内血栓形成的风险增加。 这一方面是由于围手术期患者处于高凝状态，另一方面也是由于外科医师期望术前停用 DAT 治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）以减少术中和术后出血。然而，支架内血栓形成的死 亡率很高。择期手术最好推迟到药物涂层支架放置满一年后进行。如果可能，在整个围手 术期仍进行 DAT 治疗。某些研究表明，此类患者的手术应当在心血管介入医师的保障下 完成。 5.7 2 肾上腺素能受体激动剂 2 肾上腺素能受体位于突触前膜，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，从而降低 中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静、抗焦虑和镇痛作用。术前应用可乐定可降低 主动脉重建手术患者的高血压、心动过速和去甲肾上腺素水平。可乐定还可抑制术后纤维 蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。作者的研究表明，可乐定能够减轻 术中心肌缺血。 5.8 他汀类药物 此类药物可减少 CAD 患者的胆固醇和减少再次心肌梗死的发生率。可降低冠状动脉 的钙水平，后者可能是血管手术患者围手术期心脏事件的预测因子。几个大型观察性研究、 Meta 分析以及新近随机性研究显示应用他汀类药物可减少围手术期死亡及术后远期心脏事 件。最近 Rotterdam 等的研究证实了他汀类药物能够减少 ECG 缺血和肌钙蛋白释放，而 Paris 等的研究显示术后停用长期的他汀类药物治疗将增加心血管并发症。此类药物的抗炎 作用在其他器官系统中也发挥出了有益作用。正如围手术期应用 阻滞剂日益受到关注一 样，他汀类药物在围手术期预防心血管并发症方面的应用也逐渐流行起来。 5.9 高血糖 高血糖可损害预适应机制。研究显示高血糖与外科 ICU 患者、CABG 患者和发生急性 心肌梗死的非手术患者的不良结局相关。在已知或怀疑冠状动脉疾病的患者中，糖耐量和 胰岛素敏感性受损十分常见，这与内皮细胞功能不全有关。许多此类患者术前并未诊断为 糖尿病，而术后却表明出高血糖。新近的研究开始置疑“强化血糖控制”能够改善冠状动 脉和其他结局的结论，但有人已将围手术期目标强化血糖治疗纳入到持续性质量改进措施 之中。 5.10 贫血低温 贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危患者及出现心肌缺血的患者，血细胞比 容宜调控至 30%。对这一简单的策略已有研究显示，输血（特别是输注陈旧性血液）也增 加心脏风险。如果合并低温和 阻滞剂则更成问题。输血的目的是期望使血液携氧能力达 到较安全的水平，但到目前为止，血红蛋白基础准备的 NO 清除特性实际上可能增加围手 术期心肌梗死的风险。低温亦与术后心肌缺血有关，因此高危患者术中及术后需应用加温 装置及保温装置。 5.11 急性心肌梗死的处理 心血管科医师应尽早会诊怀疑心肌梗死的患者。治疗原则包括：充足的再灌注（手术 后一般禁忌进行溶栓或药物涂层支架放置后的 DAT 治疗）；应用他汀类药物、阿司匹林 和 阻滞剂，避免应用钙离子阻滞剂；左室功能差者选用 ACEI 或 ARB 类药物。但以上治 疗推荐在围手术期环境下是否必要尚未确定。主动脉内球囊反搏术（IABP）对于进行性心 肌梗死患者可改善冠状血流，但是降低心脏作功，有些无对照研究报告了在非心脏手术放 置 IABP 预防术后冠脉事件，但缺少精确研究。而且 IABP 用于外周血管疾病患者尤其危 险。 6 展望 通过上述方法处理高危患者，似可将其围手术期心脏事件发生率明显降低。目前人们 对 CAD 发病机制的认识发生了巨大的变化。这可能引起人们采取更多的预防方法（如降 低胆固醇，治疗慢性感染） ，采取