10中制1班 王文荣 201003030124

脂肪肝中医药临床治疗研究进展及评价 脂肪肝(Fatty Liver Disease FLD)是指各种原因引起的肝脏脂肪代谢功能 发生障碍，脂类物质的动态平衡失调，致使肝细胞内脂肪蓄积过多的一种病理 状态，当肝脏对脂肪合成能力增加和(或) 转运入血的能力下降时，脂类物质包 括磷脂、甘油三酯、游离脂肪酸、胆固醇及胆固醇脂等，在肝内蓄积过多，超 过肝脏重量的 5 %，或组织学上 50 %以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝1。 近年来，随着脂肪肝发病率上升的趋势2-3，已严重威胁着人类的健康，对脂 肪肝的防治研究亦日益成为医学关注和研究的焦点4-5。现代医学治疗本病在 采用病因治疗、饮食治疗、运动及心理及行为修正治疗的基础上，采用保肝、 降酶、去脂药物，促进肝内脂肪和炎症消失，防治肝细胞死亡和纤维化等方法， 有一定的疗效。由于西药化学药物存在一定的副作用，且迄今为止并无特效的 方法和药物，故国内外不少学者，冀希于从中医中药、中西医结合或天然药物 角度寻求治疗脂肪肝的新方法和新药物，潜心于临床并进行了大量的研究，取 得了可喜的成果。然而，江苏省中西医结合医院消化科朱方石 综观当今研究状况，在取得丰硕成果、回顾总结之同时，尚发现存在一些 薄弱和不足的环节。兹笔者仅就近 3 年脂肪肝的中医药临床研究现状综述和评 价如下。 1 辨证分型论治 辨证施治是中医最基本的特点和治疗法则之一。不少临床学者根据脂肪肝 患者的不同病情，结合自身的经验，辨证分型论治，取效较好。杨俊雄6等辨 证分为二型，分别采用健脾祛湿、疏肝活血治法，药用白术、茯苓、陈皮、法 夏、泽泻、柴胡、郁金、枳实、丹参、赤芍、大黄、山楂等，并随证加味，脾 虚湿阻型加苍术、砂仁、党参；肝气郁结型加香附、佛手、白芍；湿热内蕴型 加茵陈、川连、虎杖；肝肾阴虚型加生地、首乌、鳖甲；血阻络型加田七、莪 术、蒲黄。30 天为一疗程，治疗 80 例患者，3 个疗程后评定疗效，显效 51 例（63.18 %） ，有效 26 例（32.15 %） ，总有率效 95.12 %。罗军7则辨证分 为 4 型，脾虚痰湿型,治以健脾化湿，方药以参苓白术散或二陈平胃散加减；肝 郁气滞型，治以疏肝理气，方药以柴胡疏肝散加减；湿热蕴结型，治以清热化 湿，方药以龙胆泻肝汤加减；瘀血阻络型，治以活血化瘀通络，方药以旋覆花 汤或复元活血汤加减；肝肾亏虚型，治以补益肝肾, 方药以六味地黄丸加减， 可取得良好效果。刘敏等8将非酒精性脂肪肝分为 4 型：痰湿阻滞型治以理气 化痰、祛湿泄浊；肝郁脾虚型治以舒肝健脾、理气活血；瘀血阻络型治以活血 化瘀、祛痰散结；肝肾阴虚型治以养肝益肾、补益精血。王娅玲9分四型治疗 脂肪肝：痰湿中阻型，治以燥湿化痰、理气降浊。三子养亲汤合四逆散加减； 肝郁气滞型，治以疏肝理气活血，柴胡疏肝散加减；瘀血阻络型，治以活血化 瘀通络，膈下逐瘀汤加减；肝肾阴虚型，治以滋阴柔肾养肝，滋水清肝饮合六 味地黄汤加减。韩加强等10分三型治疗脂肪肝：痰湿内积，治以燥湿化痰， 导痰汤合泽泻汤加味变化；肝郁脾虚，治以疏肝健脾，柴胡疏肝散合四君子汤 加减；痰瘀交阻，治以化痰散结、祛瘀消积，导痰汤合活络效灵丹、失笑散。 上述可见，辨证分型论治继承和发扬了传统中医药的疗效优势和特色，值得总 结和继续推广。 辨证分型论治疗是传统而经典的中医治疗方法，尽管取效肯定，但迄今为 止，缺乏脂肪肝中医辨证分型的客观标准和证型变化转归的判别标准，中医辨 证诊断和疗效判别客观化和标准化将是中医辨证分型治疗脂肪肝的临床研究发 展的必定趋势。 2 专法专方运用 不少临床医家在辨证和辨病的基础上，致力于专法专方的研究，亦取得了 较好疗效，临床报到较多。冯蓉11自拟活血降脂调肝汤（柴胡、枳壳、陈皮、 法半夏、茯苓、泽泻、丹参、三七粉、生山楂、生首乌、决明子）治疗 39 例患 者，与脂必妥片对照组 21 例比较，结果治疗组显效 9 例, 有效 28 例, 无效 2 例, 总有效率为 94.19 %；对照组显效 2 例, 有效 13 例, 无效 6 例, 总有效 率为 71.14 %，疗效显著高于对照组( P 0.01) 。付玉军12等采用理气清 脂汤（柴胡、决明子、茵陈、黄芪、金钱草、虎杖、生山楂、首乌、郁金、丹 参、白术、泽泻等各 10g， ）治疗脂肪肝 86 例，结果：显效 55 例（63.95） ； 有效 24 例（27.90） ，总有效率 91.86。郭桃美13等采用利脂消积汤（山 楂、泽泻、鸡内金、荷叶各、何首乌、决明子、丹参、茵陈、五味子、党参、 虎杖、白术、甘草等）治疗脂肪肝 58 例，治愈 12 例，显效 28 例，有效 15 例， 总有效率为 94. 83%。李毅等14用自拟五虫方( 水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、 僵蚕、蚕蛹) 治疗脂肪肝 128 例, 与舒肝丸和丹参片治疗的 32 例进行对照， 疗程 3 个月，结果两组总有效率分别为 86. 7 %和 28 %，两组比较有显著性差 异( P 0. 05)；且血脂、肝功能的改善及 B 超影像学变化，治疗组优于对照 组( P 0. 01 或 P 0. 05) 。张永艳15用自拟益气化浊汤（泽泻 30g , 生黄芪、茯苓各 20g , 赤芍、山楂、何首乌各 15g，荷叶 10g）治疗非酒精性 脂肪肝 82 例，与用脂必妥胶囊治疗 83 例比较，结果两组总有效率分别为 91. 4%和 68. 8%，比较有显著性差异( P 0. 01)。杨晓云16用参楂清浊汤（制 何首乌、泽泻、陈皮、郁金、柴胡、决明子、荷叶、白术各 10g，当归 12g，丹 参、山楂、生黄芪、葛根各 15g） 治疗脂肪肝 62 例，与口服多烯康胶丸治疗 56 例比较，结果两组总有效率（93. 5 % 和 71. 4 %）比较差异明显( P 0. 01)。刘维嘉等17用自拟祛脂饮(虎杖、草决明、荷叶、丹参、水蛭粉、当归、 柴胡、茵陈、郁金、泽泻、制何首乌) 治疗脂肪肝 86 例, 与口服非诺贝特治 疗 62 例对比观察，结果疗效显著高于对照组( P 0. 01)。通过众多专法专 方疗效确切的临床研究表明，专法专方是总结和寻求开发治疗脂肪肝中医新药 的重要途径之一，值得进一步深入研究。 专法专方存于民间，用于一方，虽然报道疗效显著，但对原方原法的出处、 用药结构、组方意义尚缺乏理论基础的研究，因此，从中西医学角度阐述专法 专方的理论基础和依据以及挥疗效的作用机制是临床研究的必要前提。 3 名医专家经验 许多名医专家对脂肪肝的治疗积累了丰富的经验，疗效独特，经验总结及 临床报道较多。杨震主任医师（国家名老中医）认为，非酒精性脂肪肝总以痰 湿凝滞, 血瘀脉络为主要矛盾, 所以治疗要时时注意“痰” 、 “瘀”二字, 鉴于 此而制定了桑明合剂。方中决明子清肝、泻浊、润肠通便, 丹参活血凉血、养 血安神；配海藻消痰软坚、降脂祛浊, 松子仁滋养肝肾、润燥滑肠, 地龙活血 化瘀通络, 山楂消食化积、活血散瘀, 为消油腻肉食积滞之要药；佐以怀牛膝 补肝肾、祛血瘀, 夏枯草清肝火、散郁结、降血压; 桑叶、菊花既清肝明目、 疏达肝气, 又取其辛凉发散之性作为引经之用。并运用桑明合剂临床治疗 60 例 观察，总有效率为 93.33 % 18。赵国荣教授（湖南中医药大学）认为脂肪肝 的治疗过程中应辨证求因，审因论治，治疗从脾胃着手；根据这一原则所创立 了理脾护肝调脂丸（由茵陈、泽泻、陈皮、党参、山楂等药物组成） ，旨在通过 恢复肝脾的生理功能, 调节脂肪的正常代谢，从而达到治疗脂肪肝、调节血脂 的目的19 。张云鹏主任医师（上海市名老中医）认为脂肪性肝炎之因是毒伤 肝络, 主张从毒论治, 提出清热解毒为主, 化痰活血为辅, 多向调节的治疗原 则, 有其独特经验。其主张辨病与辨证相结合, 治疗中清热解毒是必用之法, 佐以化痰活血, 正虚者适当兼顾运脾补肾等。清热解毒常用垂盆草、紫花地丁、 败酱草、六月雪、小蓟草、银花、连翘、水牛角片、虎杖等; 化痰活血常用决 明子、泽泻、丹参、莱菔子、海藻、郁金、莪术等; 健脾运脾常用鸡内金、生 山楂、苏梗、陈皮等。临床结果显示, 许多脂肪性肝炎经治后肝功能恢复正常, 且效果稳定持久20。张晓一教授(上海中医药大学附属曙光医院) 认为本病病 位在肝，发于脾，及于肾；乃由饮食不节，过食膏粱厚味等助湿生痰之品，致 湿浊中生、困扰脾土，脾失健运，则精微不化，郁于肝中，变为脂浊；浊为阴 邪，不但害清，更易伤阳，肾中阳气不足，无力鼓动肝脾之疏泄运化，其病益 甚，病性当属本虚标实。其常从气滞、痰浊、瘀血等主要病理入手，以行气活 血、健脾祛痰、消导为治疗大法，自拟脂一方(由黄芩、浙贝母、泽泻、巴戟天、 桑寄生、白术、丹参、青葙子、草决明组成) 作为基础方进行辨证施治，屡获 佳效21。 上述可见，名医经验，精练而丰韵，故总结、整理名医经验是挖掘 和传承历代医家治疗脂肪肝学术思想及治疗方法，应当不断加强和进一步深入。 传承名医经验是继承和发展中医精粹的途径之一，也是挖掘和拓展治疗脂 肪肝新方法之一。名医经验，思想独特，治验效佳，但名医经验报道多为小样 本临床总结，缺少大规模、多中心、按 DME 原则、符合 GCP 临床试验规范的研 究，往往缺乏可重复性研究论证。因此，对名医经验的挖掘整理研究，按现代 中药临床研究规范和指导原则，将会使名医经验得到更客观、有效的推广和应 用。 4 中西医结合治疗 许多学者致力于中西结合治疗脂肪肝的临床研究，在中医辨证施治的基础 上，结合辨病施治、或中西药联用、或结合现代药理，临床取得了较好的疗效。 漆云良22临床观察研究发现，运用中医辨证配合西药营养肝细胞改善代谢， 可发挥中西医协同作用，疗效明显优于单纯运用西药。刘小艾23等采用中药 (丹参、泽泻、白术、山楂等) 加用西药多酶片常规治疗 30 例，结果总有效率 93. 3 %。白洁24等将 90 例非酒精性脂肪肝患者，随机分为 3 组:分别以自 拟中药方剂“保肝降脂汤”口服(组) 、同样方剂加熊去氧胆酸 ( 组) 和护 肝片口服( 组) 治疗，结果综合疗效判定, 组治愈率 2010 %，好转率 6313 %， 总有效率 8313 %；组治愈率 3010 % ，好转率 6617 % ，总有效率 9617 %；组治愈率 313 % ,好转率 5313 % ，总有效率 5617 %。组的治愈率、好 转率和总有效率最高，组次之，组最低，三组间的治愈率、总有效率差异 有统计学意义( P 0105 和 P 0101)。张占伟等 25用自拟护肝祛脂汤（葛 根、决明子、泽泻、丹参、山楂、旱莲草、垂盆草各 30g ，莱菔子 20g ,枳木 具子、茵陈、赤芍药、女贞子、黄芩、当归、柴胡各 10g ，生甘草 4g） 每日 1 剂，水煎服分 2 次；配服益肝灵 10mg、复合维生素 B 、叶酸 10mg，疗程 3 个月，治疗酒精性脂肪肝 78 例，结果治愈 60 例, 有效 15 例, 无效 3 例, 总 有效率 96 %。中西医结合治疗，为多方法、多途径治疗脂肪肝提供了探索研究 的思路，并促进和推动了中医药对脂肪肝临床研究向现代化迈进和发展。 中西医结合治疗脂肪肝无疑是科学的进步和历史的必然，中西医结合治疗 有中西药联用、减毒增效、先中后西或先西后中、或中药西化取其现代作用、 或去法取效而取其化学成分等多种形式和方法，但中西医结合治疗临床研究的 着眼点相对不一，其作用机制和靶点的探求也偏含糊。因此，中西医结合临床 研究，将应该进一步阐述其中西医结合后发挥疗效的作用环境和靶点，以期将 治疗脂肪肝这一中西医治疗新疗法推向国际。 5 其他疗法 新近，不少学者关注于中医饮食、针灸、运动等其他疗法对脂肪肝的疗效 研究，文献表明，针对饮酒、肥胖、型糖尿病、高脂血症等脂肪肝的主要病 因，中医综合疗法显示了得天独厚的优势。饮食疗法：中医的“饮食宜忌理 论” ，严格的饮食控制、戒酒、合理搭配蛋白、脂肪和糖类，成为脂肪肝最普通 的治疗良方。如常见食物燕麦、玉米、海带、大蒜、苹果、洋葱、蕃薯等由于 其所含物质的不同，直接或间接地参与体内脂质代谢，进而达到降低血脂的目 的；此外，胡萝卜、菇类、花菜、芹菜、向日葵籽、山植、无花果、柠檬等也 可起到降脂作用，对脂肪肝的治疗有辅助作用26。中药膳食配合运动治疗： 周静27等探讨中药膳食配合运动干预对肥胖性脂肪肝的影响，将 68 例脂肪 肝患者随机分为对照组和观察组各 34 例，对照组常规给予低脂饮食和易善复、 大黄庶虫丸等降酶保肝治疗；观察组按常规方法治疗外，采用中医辨证施治予 以活血化淤、健脾利湿的中药膳食疗法配合运动干预，疗程均为 1 年。结果治 疗后观察组体重、甘油三酯、总胆固醇、谷丙转氨酶等显著低于对照组(均 P 0101) 。表明中药膳食配合运动干预对肥胖性脂肪肝疗效显著。针灸疗法： 程井军28等观察电针治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床疗效。方法:电针组(60 例)取穴肝俞、足三里、丰隆、太冲,用电针治疗,西药组(48 例)每天给予西药 熊去氧胆酸(UDCA)片。结果电针组临床症状改善明显，两组临床治愈率比较差 异有显著性 ( P 0. 01) ,电针在使 ALT、GGT 恢复正常、降低 TC、TG 及肝纤 维化指标血清型前胶原蛋白( PC) 、层粘连蛋白(LN) 、透明质酸(HA)和 型胶原(C)方面，与西药组比较差异显著( P 0. 01) 。认为电针可以明显 改善非酒精性脂肪性肝炎患者临床症状和肝功能，并能降低血脂及抗肝纤维化， 对防治非酒精性脂肪性肝炎有较好的疗效。 上述可见，中医其他疗法治，对脂肪肝有一定作用，其报道多以发挥辅助 治疗作用为主，虽然难以成为中医药治疗脂肪肝的主体方法，但为进一步寻求 脂肪肝的治疗方法拓宽了思路并提供借鉴，值得探索和研究。 6 评价及展望 现代医学研究已证实脂肪肝发病与胰岛素抵抗、脂肪变性、脂质过氧化、 氧化应激和细胞因子等作用有关29。现代医学治疗本病以采用病因治疗、饮 食治疗、运动及心理及行为修正治疗等方法为基础，这与中医药传统的病因、 饮食和情志调节不谋而合；现代医学的药物治疗多采用保肝、降酶、去脂药物， 然大多数降脂药物对肝内脂肪消除有限，许多降脂药可导致肝细胞损伤，因此 降脂药在脂肪肝治疗中的作用和地位至今尚有争论；新近有生物膜保护剂的临 床研究，该类药可促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯转换成为可转移的形式并进 行氧化代谢，减轻肝细胞变性、坏死，改善血液和肝脏的脂质代谢30，取得 了一定的成果。随着分子生物学的发展，已发现脂肪肝发病与相关基因的异常 表达和基因的多态性相关31-33。主要有 影响肥胖和胰岛素抵抗的基因： 编码 11 羟基类固醇脱氢酶(11 HSD 一 1)基因、过氧化酶体增殖物激活受体 (PPART2)基因； 影响脂肪变性的基因：固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)基 因、瘦素 leptin、脂联素 Adiponetin； 影响脂肪酸氧化的基因：脂肌酰基 辅酶 A 氧化酶(AOX)、细胞色素 P450 基因、 影响氧化应激的基因：线粒体超 氧化物歧化酶(S0D2)、线粒体解耦联蛋白 2(UCP2)、微粒体 I、G 转运蛋白 (MTP、ROS)； 影响肿瘤坏死因子 a(TNFct)的基因； 影响脂肪肝纤维化 的基因：转化生长因子(TGF) 基因、基质金属蛋白酶(MMP)3 基因和 PPAR7 基 因的多态性34-35。因此现代医学逐渐开始尝试运用基因表达调控、基因转移 或反义核酸等技术，这些从基因、蛋白质水平对脂肪肝发病机制进行调控的研 究，虽然现代、先进且研究深入，但大多尚处在研究探索阶段。 综观近 3 年中医中药对脂肪肝研究现状，无论是辨证分型论治、还是专法 专方治疗, 以及名医经验、中西医结合疗法和中医多途径、多方法治疗等，在 控制病因，去脂、降糖，促进肝内脂肪消退，减少肝细胞坏死、炎症和纤维化 等方面，均取得了令人鼓舞的成果。传统的辨证分型论治，使中医的理、法、 方、药等中医药理论在脂肪肝的治疗中得到较好的继承和保留；专法专方和名 医经验的整理总结，使中医药治疗脂肪肝的优势和特色得到了发扬，并为寻求 和研制开发治疗脂肪肝新药提供了思路和素材；而中西医结合疗法及其他综合 型方法的治疗，为中医药治疗脂肪肝开辟了新途径。可见，中医药对脂肪肝的 临床研究显示出独特的优势并展现出良好的前景。然而，纵观当今脂肪肝的临 床研究现状不难发现尚存在如下不足： 对脂肪肝中医病因病机的认识不一； 辨证分型尚缺乏客观的统一标准； 治疗方药显得相对弥散，缺少统一的 治疗大法； 疗效判别标准和方法不一； 临床观察指标仅限于对血脂、肝 功能及 B 超的结果的观察，尚少涉及与现代分子生物学、分子病理学有关的观 测指标； 尚缺少多中心、大样本、符合 GCP 临床试验原则的临床研究。上述 客观原因某种程度上影响了中医药对脂肪肝疗效的衡量与评价以及国际的认可， 难以得到进一步推广应用。 如何进一步开展和深入中医药对脂肪肝的临床研究，我们认为，可从以下 几端考虑： 制定统一的辨证分型标准和疗效评定标准； 探求统一的治疗 大法，筛选和确定疗效确切的中药方剂； 规范脂肪肝临床研究试验设计； 明确和探讨发挥疗效的有效成份及其作用靶点。在继承和发挥传统中医功效的 同时，应注重对脂质代谢、对肝细胞的保护作用、对脂肪肝发病的抑制作用的 研究，并开展中医药对脂肪肝病理进程调控作用的分子生物学机制研究。笔者 相信，在广大中医药、中西医结合学者的努力下，中医中药对脂肪肝的临床研 究领域，将会有新的进展和突破。 参考文献 1 M archesini G Babini M Nonalcoholic fatty liver disease and the m etabolic syndromeM inerva Cardioangiol. 2006,54:229-239 2 王兆江.脂肪肝诊治进展. 黑龙江医学,2007,31(10):757-758 3 3 王之恂,华嘉临,孔进发. 体检人群中脂肪肝发病率及其易患因素分析. 中国当代医学. 2005,4(21):35-36 4 Cave M，Deaciuc I,Mendez C,Song Z,JoshiBarve S,Barve S,McCLain C.Nonalcoholic fatty liver disease:predisposing factors and the role of nutrition.J Nutr Biochem. 2007,18:184-195 5 Neuschwander Tetri BA.Fatty liver and the metabolic syndrome.Curr Opin Gastroenterol. 2007,23:193-198 6 杨俊雄, 王钦和 . 健脾祛湿、疏肝活血法治疗脂肪肝 80 例. 光明中医. 2006，21(8):76 7 罗军. 脂肪肝的辨证施治. 陕西中医. 2005 ,26(12) :1339 8 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