(一)2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈

2014 年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈 2014 年 7 月 23 日湟中县卫生局组织湟中县第一人民医院。 第二人民医院，中医院等的医院办公室，医务科、护理部、院感科， 外科，内科，妇产科及医技科室的有关人员的湟中县三家民营医院 塔尔寺藏医院，多巴康瑞医院、佑安慈善医院进行了检查督导，现 将检查情况反馈如下： 一、发现亮点 1.三家医院环境干净整洁，尤其是塔尔寺藏医院环境优美。 2.工作人员态度热情。 3.康瑞医院病历书写及时规范，医患沟通谈话到位，内容清 晰， 4.核心制度知晓率较高 二，医院管理及医疗质量方面存在问题 1.有无资格证人员执业活动情况存在，资格证未进行变更。 2.无医院科室诊疗项目目录 3 医院及科室管理制度不健全，职能科室不健全 4.核心制度落实不到位。 5.医院未建立各项应急预案 6.医院未建立患者投诉机制， 7.医院科室未开展“危急值”报告处置机制 8.科室无年度工作计划 9. 医院未开展不良事件主动报告机制 10.抗生素使用不规范 11.未开展处方点评活动 12.医院及科室未开展医疗诊疗定期检查分析改进的工作， 无质量改进方案。 三.护理质量检查反馈 康瑞医院： 护理部有护士“三基三严”考核记录和成绩；有部分管理制度、 质量检查考核标准及护理人员岗位职责，但规章制度不全面，有待 健全；无明确的年计划及工作总结；不良事件报告制度落实不到位， 有待改进；护理质量检查有部分抽查记录，但无近期的检查记录； 业务学习记录及部分资料零乱，需要进一步规范；有护士长列会记 录和行政查房记录，但无业务查房记录。 佑安慈善医院： 护理人员少，无各项护理管理制度及考核标准，无院感相关制 度职责，医院各项护理及院感管理工作有待改进，并进一步规范化。 四.康瑞医院院感质量检查情况反馈 院感质量检查内容：院感制度的建立、消毒隔离制度执行情况、无 菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、医疗器械清洗、灭菌质量等。 工作亮点：治疗室干净、整洁，医疗废物分类放置，医疗器械清洗 干净，抽查护理人员七步洗手法，基本熟悉洗手流程。 存在以下问题： 1、各项院感制度、职责不完善、没有召开院感委员会会议记录 2、院科两级院感质量检查落实不够 3、科室对消毒隔离措施执行不到位，湿化瓶清洁、消毒不到位，污 渍较重 4、手术室三通道布局不合理、无污物通道 5、口腔科器械清洗流程不合理，无酶洗过程 6、灭菌包包布清洁不到位、有污渍、包内化学指示卡及包外 3M 胶 带放置不符合规范要求 整改措施： 严格按照医院感染管理规范、医疗机构消毒技术规范 的要求，进一步建立和完善各项院感规章制度及职责，同时，要强 化制度的学习培训和贯彻落实，让工作人员熟悉制度内容并自觉执 行，真正做到按制度办事、用制度管人，遵守有关法律法规和护理 诊疗规范，提高院感安全意识，避免发生交叉感染。院感科发挥职 能作用，加强日常工作的监管，规范各项操作流程，认真组织学习 医院感染的相关知识，不断完善管理流程。 五.药事管理质量检查情况反馈 一、 发现亮点 1、 三家医院环境卫生干净，医务人员仪表整洁。 2、 药学专业技术人员数量符合卫生部二级综合医院药剂科门基本 标准中相关条款要求。 3、 药事管理相关制度基本建立。 4、 药房药品摆放干净整洁，做到了按剂型分类摆放。 5、 药房内有药品有效期管理标示。 二、 存在的问题 1、 没有高危药品的标识（警示标识）；麻醉、第一类精神药品特 殊管理药品的使用没有实行“五专”管理，专柜没有双人双锁 管理，没有防盗、报警装置。 2、 药品拆零分装后，没有分装记录。 3、 药师调剂药品没有严格实行“四查十对”。 4、 医院没有制定处方点评制度，没有执行处方管理办法，开 展处方点评，促进合理用药。 5、 医院没有制定抗菌药物分级管理制度及目录，临床使用不合理。 整改措施 严格按照二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则的要求， 进一步建立、健全各项药事管理规章制度及职责，同时要强化制度 的培训和落实。 六.放射科（康瑞医院） 优点： 放射科的布局：设备设施符合放射诊疗管理规定，科室设备辐射防 护达标，符合国家辐射安全的标准，有相应的上级部门防护监测报 告，检查统一编码， 实现患者一人一个编码管理，图像质量好，检查阳 性率 80%以上，甲生率 85%以上，诊断符合 95%以上。 缺点： 1