高血压脑出血的治疗策略

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 高血压脑出血的治疗策略 【中图分类号】R743.3 【文献标 识码】A 【文章编号 】2095- 6851（2017）07-01 中国论文网 /1/view-13038265.htm 高血压脑出血： 由于长期高血压导致的脑实质出 血 危险因素： 1.高血压 2.高酒精摄入 3.性别、年龄、种族 4.血清总胆固醇水平 5.体重、糖尿病、肝脏系统疾病、 吸烟等 病理生理 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 1.微动脉瘤的形成与破裂出血长 期高血压对直径 100300UM 的穿动脉 内膜及管壁起损害作用，血浆内脂质进 入内膜下，内膜通透性增加，血浆和脂 肪等其他成分积聚血管壁内，形成脂质 透明变性、纤维蛋白样坏死和节段性动 脉结构破坏，血管壁弹性丧失，强度降 低，血管壁在局部薄弱处膨出，形成微 动脉瘤，血压骤然升高时，微动脉瘤破 裂，导致出血。 2.脑出血后早期血肿扩大过程 BROTT 等研究发现，30%脑出血患者 3 小时内 CT 显示体积增加超过 33%， 与早期神经功能恶化时间一致，更重要 的是 26%患者 1 小时内出现血肿扩大， 在发病 24 小时后，血肿再扩大比较少 见，Qureshi 等认为血肿持续性扩大是 脑出血后最初 3 小时内神经功能恶化的 最主要原因，而血肿持续性扩大的机制 仍不清楚，动物模型过于复杂难以建立。 3.脑水肿的形成除血肿本身机械 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 占位损伤外，脑出血后释放的大量炎性 介质、凝血酶、红细胞裂解产物以及激 活的兴奋性氨基酸受体等均参与脑水肿 的形成，构成脑出血后的二次损伤发病 3 小时内出现水肿，72 小时达到高峰。 无论是脑出血模型还是人体研究 数据，都肯定凝血酶在脑水肿形成过程 中起核心作用，它主要通过炎性反应、 细胞毒性作用和对血脑屏障的损害等机 制而实现。 高血压脑出血的治疗 一、内科治疗：抗脑水肿、调整 血压和对症处理是三个基本原则，新型 止血剂的运用是非手术治疗的新趋势。 1.甘露醇：美国 AHA 方案建议， 运用时间不超过 5 天，并需要严密注意 其副作用。 2.血压降至 150mmHg 可以有效 降低血肿扩大或者再出血的危险性，常 用药物拉贝洛尔、依那普利，以前关于 降压会加重血肿周围缺血半暗带的争论， 目前观念是血肿周血流灌注减少是 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 血肿周围脑组织代谢下降和较低代谢需 求的结果，而不是导致神经损伤的原因， Schellinger 等认为血肿周围的神经损伤 是血液成分的毒性作用、MMP 和细胞 凋亡所致。 3.重组激活因子 7 号称“神经内科 的止血钳”可以有效治疗早期的血肿扩 大，但是却会出现高凝并发症，并激活 凝血酶加重脑水肿，所以小剂量应用的 止血作用是值得肯定的。 二、外科治疗： 由于以往缺少有关高血压脑出血 的多中心、大规模、随机对照临床试验， 高血压脑出血的治疗方案一直是神经内、 外科界争论的焦点。目前，期待已久的 STICH 研究结果已公布，STICH 共纳入 1033 个病例，共有 27 个国家 83 个中心 参加，其中早期外科治疗组 503 例（从 发病到手术中止时间是 30 小时） ，保守 治疗组 530 例，研究采用的评估愈后方 法是：根据 GCS 评分、血肿体积、年 龄计算出愈后积分，根据这个积分将病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 例随机分成愈后良好组和预后不良组， 最终采用不同的愈后阈值作为评价指标， 研究显示：与保守组比较，早期（入院 24 小时）手术治疗幕上出血并未得到肯 定疗效。但 STICH 总的结果表明手术 治疗高血压脑出血对于死亡率及改善愈 后生活质量也并无毫无益处。尤其是近 年来所涌现出的各类型的微创血肿清除 术，凭借手术时间短、局麻下操作、对 脑组织损伤性小、适应症相对扩宽等优 势已成为外科治疗高血压脑出血的主流 趋势。总而言之，STICH 的研究结论并 未改变当前临床上对高血压脑出血的治 疗状况，尽管目前仍缺乏手术对于治疗 高血压脑出血的有效的有力的证据，但 对于皮层下或小脑部位的血肿，直径大 于等于 3 厘米并伴有意识障碍的患者还 是应该手术治疗。 血肿切除术，许多学者认为，开 颅手术之所以未能显示出较内科治疗的 优势，是因为其创伤大、手术时间长、 失血多、术后并发症多等原因照成的。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 随着最近科学技术的发展，外科治疗高 血压脑出血中的作用正在重新评价。外 科治疗的目标是减少血肿的大小，从而 限制颅内压的增高，减少血肿的代谢产 物所致的神经毒性作用。为达到这一目 的，当外科治疗的创伤受到限制时，微 创技术应势而生，运用于减少血肿的大 小。遵循微创手术的原则，将立体定向 技术、神经内镜技术已经神经导航等运 用于治疗高血压脑出血，并取得了较好 的疗效。 急诊时，采用早期的开放手术是 否比延迟采用尿激酶滴入法、血块尿激 酶滴入法对血块的清除更具有效，这一 点还不确定。出血 12 小时内随机采用 外科或者内科治疗两个试点研究显示： 早期外科治疗是有效的。最近通过分析 研究报道：超早期外科抽吸术建议停止 使用，因为其再发出血发生率增加。 讨论： 一、将来努力的方向可能是证实 超早期内手术联合急性止血药的治疗方 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 案的疗效，此联合治疗可能减少发病后 4 小时内手术介入后的危险性，目前迫 切需要研究的是急性颅内出血超早期降 低血压的有效性。 二、目前需要重视的是内外科治 疗