1.5 血液系统疾病

第 5章 血液系统疾病 本章重点 本章 20002009 年约考过 l54道题。其中贫血(约 33题)，白 血病(约 49题)，出血性 疾病(约 17题)每年必考。考生重点掌握：白血病的临床表现和诊断； 缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验室检查；出凝血障碍的实验室 检查。 第 1单元 贫血 重点提示 本单元 20002009 年约考过 33题，贫血概论 5道；缺铁性贫 血 11道，其中实验室检查 6道，治疗 2道；再生障碍性贫血 11道， 其中病因 4道，临床表现及实验室检查 3道，治疗 3道；溶血性贫 血 6道，其中实验室检查 5道。几乎每年必考，题量 24 道。出题 重点集中在缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血章节，特别 是缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验室检查，常结合鉴别诊断， 应重点掌握。其次是治疗，不同病因贫血的首选治疗是考点，应掌 握。 考点串讲 一、贫血概论 (一)概念 1定义单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞 比容低于可比人群正常值的下限。 2标准(海平面) (1)成年男性：Hb100fl，MCH32pg，MCHC3135。 如：巨幼细胞性贫血，骨髓增生异常综合症。 (2)正常细胞性贫血：MCV 80100fl。MCH 2632pg,MCHC 3135。如：急性失血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血 (2001)。 (3)单纯小细胞性贫血： 、MCV90gL。中度： 60gL 64.44molL(360g/d1)，转铁蛋白饱和度(Ts) 10，中性粒细胞0510 9L， 血小板2010 9L。 2重型再障 I 型 网织红细胞 10mg；不能耐受激素治疗或激素应用禁忌证。 (4)免疫抑制药：激素及脾切除无效的病人。常选用环磷酰胺和 硫唑嘌呤。 (5)输血：仅限于再障危象或极度贫血危及生命者。输注三洗红 细胞。 (6)其他：达那唑、大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换等。 历年经典试题 1诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度 低于(D) A140gL B130gL C120gL D110gL E100gL 2不属于小细胞性贫血的是(E) A缺铁性贫血 B海洋性贫血 C慢性感染性贫血 D铁粒幼细胞性贫血 E再生障碍性贫血 3缺铁性贫血的实验室检查结果应是(B) A血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低 B血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低 C血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低 D血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常 E血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低 4诊断缺铁最肯定的依据是(E) A慢性失血史 B小细胞低色素性贫血 c转铁蛋白饱和度降低 D血清铁降低 E骨髓小粒可染铁消失 5再生障碍性贫血的主要原因是(A) A骨髓造血功能衰竭 B红细胞破坏过多 C红细胞寿命缩短 D造血原料缺乏 E红细胞内在缺陷 6慢性再障的治疗首选(A) A丙酸睾丸酮肌内注射 B造血干细胞移植 C维生素 Bl2肌注 D抗胸腺球蛋白 E肾上腺糖皮质激素口服 7下列治疗再生障碍性贫血的药物中，属于促进造血的是(E) A环孢菌素 A B麦考酚吗乙酯 C甲泼尼龙 D环磷酰胺 E司坦唑醇 8可能引起红细胞渗透脆性增高的溶血性贫血是(E) A 海洋性贫血 B 海洋性贫血 C镰刀细胞性贫血 D阵发性睡眠性血红蛋白尿 E遗传性球形细胞增多症 9女性，30 岁。月经量多已 2年，近 3个月来感乏力、头晕、心 悸。查血红蛋白 65gL，白细胞 6010 9L，血小板 140109L。骨髓象：粒比红为 1：1，红细胞增生活跃，中晚幼红 细胞 45，体积小，胞质偏蓝，治疗首选(B) A肌注维生素 Bl2 B口服铁剂 C输血 D脾切除 E口服叶酸 10男，44 岁，头晕、乏力、面色苍白 3年。巩膜轻度黄染，脾肋 下 2cm。血红蛋白 56gL，红细胞 l810 12L，白细胞 22l0 9L，血小板 32x109L。骨髓增生减低，但红系增生，以 中、晚幼红为主，尿 Rous试验(+)，Ham 试验(+)，首先考虑(D) A缺铁性贫血 B巨幼细胞贫血 c再生障碍性贫血 D阵发性睡眠性血红蛋白尿 E自身免疫性溶血性贫血 第 2单元 白血病 重点提示 本单元 20002009 年约考过 49题，其中急性白血病 39题，慢 性粒细胞性白血病 13题，骨髓异常综合征 3题，本单元几乎每年必 考，题量 37 题，出题点主要集中在治疗和实验室检查，其次是， 临床表现和诊断，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床 表现、诊断与治疗等多方面综合进行。 考点串讲 一、急性白血病 (一)FAB 分类 1急性非淋巴细胞白血病 M0 急性髓细胞白血病微分化型：骨髓原始细胞30%，髓过氧化 物酶（MPO）及苏丹黑染色阳性细胞3%，CD33 或 CD13 等髓系标志 物可呈阳性。无嗜天青颗粒及 Auer 小体（血 或 骨 髓 涂 片 中 ，白 细 胞 胞 质 中 出 现 染 红 色 细 杆 状 物 质 ，1 条 或 数 条 不 等 ，长 1 6um， 称 为 Auer 小 体 （棒 状 小 体 ），这 种 Auer 小 体 出 现 在 急 性 粒 细 胞 白 血 病 （AML）、急 性 单 核 细 胞 白 血 病 中 ，在 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （MDS）的 RAEB-t 型 也 可 检 出 ） 。 M1急性粒细胞白血病末分化型：未分化原粒细胞占骨髓非红系 细胞的 90以上，MPO 细胞3%。苏丹黑染色阳性细胞3% M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒细胞占骨髓非红系细胞 的 30-89以上，单核细胞20%，早幼粒细胞以下阶段10。 M3急性早幼粒细胞白血病：早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的 30以上(2002)。 M4急性粒单核细胞白血病：原始和早幼粒细胞占骨髓非红系细 胞的 20以上，且原幼单核细胞和单核细胞占骨髓非红系细胞的 20(2005)。 M5急性单核细胞白血病：原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的 30以上。 M6急性红白血病：幼红细胞50，原粒细胞或原幼单核细胞 占骨髓非红系细胞的 30以上。 M7 急性巨核细胞白血病：原始巨核细胞 30以上，血小板抗原 （+） ，血小板过氧化物酶（+） 。 2急性淋巴细胞白血病 (1)L1：原幼淋巴细胞 以小细胞为主。 (2)L2：原幼淋巴细胞 以大细胞为主，大小不一。 (3)L3：原幼淋巴细胞 以大细胞为主，大小较一致并有空泡。 (二)MlCM 分型(形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分 型) (三)临床表现 1正常细胞增生受抑 (1)感染：呼吸道感染最常见。革兰阴性杆菌为最常见致病菌。 (2)出血：血小板减少为主要原因。M 3易并发 DIC(2003)。颅内 出血为主要死亡原因。 (3)贫血：正常红细胞增生受抑所致(2003)。正常细胞性贫血。 2白血病细胞浸润症状 (1)淋巴结和肝脾大：急性淋巴细胞白血病多见。纵隔淋巴结肿 大见于 T 细胞白血病(2007)。 (2)骨痛：胸骨中下段压痛。特异性体征(2003)。 (3)眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤。 (4)中枢神经系统：中枢神经系统白血病以急性淋巴细胞白血病 最常见(2004)，常发生于缓解期。 (5)睾丸：单侧无痛性肿大，常发生于缓解期。仅次于中枢神经 系统的复发根源。 (四)血象和骨髓象特征 1血象 白细胞增多，亦可正常或减少，幼稚细胞占 30以 上。正常细胞性贫血。血小板减少(2002)。 2骨髓象骨髓多增生活跃，原始和(或)幼稚细胞占 30以上 (2004)。白血病性原始细胞形态异常。Auer 小体多见于急性粒细胞 白血病，柴捆状 Auer 小体见于急性早幼粒细胞白血病（M3）亦可见 于急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病，不见于急性淋巴 细胞白血病(2002、2004、2008)。正常造血受抑。 (五)细胞化学染色在分型中的意义 1髓过氧化物酶（MPO）/过氧化物酶染色(POX) 阳性可见于 急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病(2000、2001、2004、2006)。 2糖原染色(PAS) 急性淋巴细胞白血病表现为成块或颗粒状； 急性粒细胞白血病表现为弥漫性淡红色；急性单核细胞白血病表现 为颗粒细而散在。 3非特异性酯酶染色(NSE) 阳性可见于急性粒细胞白血病和 急性单核细胞白血病，其中急性粒细胞白血病不能被氟化钠抑制， 急性单核细胞白血病可被氟化钠抑制(2003)。 4碱性磷酸酶(ALPNAP) 急性淋巴细胞白血病积分升高：急 性粒细胞白血病积分减少或阴性：急性单核细胞白血病积分正常或 增加。 (六)治疗 1化疗 (1)原则：早期、联合、充分、间歇、分阶段。包括诱导缓解和 巩固缓解和维持治疗。注意观察化疗药物的不良反应，如恶心、呕 吐、脱发、骨髓抑制、肝肾毒性等。其中长春新碱（VCR）易导致肢 体远端感觉麻木；柔红霉素（DNR）常见心脏毒性；左旋门冬酰胺酶 （L-ASP）可致凝血因子合成减少(2008)、胰腺炎、高血糖等；大剂 量环磷酰胺（CTX）导致出血性膀胱炎；全反式维甲酸引起分化综合 征(发热、高白细胞、呼吸短促、低氧血症、胸腔或心包积液)等。 (2)急性淋巴细胞白血病化疗：VP（长春新碱+泼尼松）方案、 VDP 方案、VLP 方案、VDLP 方案为一线诱导缓解方案。大剂量甲氨 蝶呤（MTX）巩固缓解。缓解时行中枢神经系统白血病预防性治疗 (2001、2002)。 (3)急性非淋巴细胞白血病化疗：急性早幼粒细胞白血病用全 反式维甲酸或三氧化二砷诱导缓解，后联合化疗或与全反式维甲酸 交替巩固缓解。并发 DIC 时可应用肝素并补充凝血因子 (2000,2003)。 其他类型急性非淋巴细胞白血病采用 DA 或 H（高三尖杉酯碱）A 为一线诱导缓解方案(2002)，缓解后原方案巩固 46 个疗程或以中 大剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。每 l2 个月化疗 l 次，共 l2 年。 (4)中枢神经系统白血病的治疗预防。急性淋巴细胞白血病缓 解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤，每次 l0mg，每周 2 次，共 3 周。 治疗。出现中枢神经系统症状、颅内压增高、脑脊液见白血病细胞 可确诊中枢神经系统白血病。甲氨蝶呤每次 l015mg，每周 2 次， 直至症状消失，脑脊液恢复正常，改为 68 周 1 次，随全身化疗结 束而结束(2001、2003)。 (5)睾丸白血病治疗：双侧放疗。 2骨髓移植 50 岁以下，有 HLA 匹配的同胞供者应在第一次 缓解期内进行(M3 除处)(2002)。 3支持治疗 (1)防治感染：粒细胞集落刺激因子促进粒细胞恢复；应用广谱 抗生素。 (2)纠正贫血：输血。 (3)控制出血：输注血小板，积极处理 DIC(2007)。 (4)营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质平衡。 (5)防治尿酸性肾病：注意水化，碱化尿液，抑制尿酸合成。 二、慢性粒细胞白血病 (一)分期及各期特点 1慢性期 (1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、消瘦。脾脏 明显肿大(2002)，胸骨压痛，肝脏亦可肿大。 (2)实验室检查：白细胞明显增多(10010 9L)，分类以中 幼粒细胞以下各期粒细胞为主，原粒细胞20；血小板与治疗无关的降低或增高；除 Ph 染色体以 外，又出现其他染色体异常；粒一单系祖细胞培养，集簇增加而 集落减少；骨髓活检示胶原纤维显著增生。 3急变期 (1)临床表现上述症状加重，出现髓外白血病细胞浸润。亦可无 症状。 (2)实验室检查：外周血或骨髓原始细胞20或原粒细胞+ 早幼粒细胞30(2007)。多急变为急性髓系白血病，亦可急变为急 性淋巴细胞白血病。细胞遗传学出现多种染色体异常。 (二)诊断与鉴别诊断 根据脾脏明显肿大，典型的外周血象和骨髓象变化，中性粒细 胞碱性磷酸酶（NAP）积分降低，Ph染色体和 BCR/ABL 融合基因阳 性可作出诊断(2000、2004、2006)。 (三)鉴别诊断 1类白血病反应 并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞多 5 B血中原粒+早幼粒细胞20 C骨髓中原始细胞20 D骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞40 E骨髓活检显示胶原纤维显著增生 6下列不支持 CML 的外周血检查结果是(A) A中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性 B嗜酸性粒细胞绝对数增高 C嗜中性粒细胞绝对数明显增高 D嗜碱性粒细胞绝对数增高 E单核细胞的白分数降低 7下列不属于骨髓增生异常综合征骨髓常见病态造血表现的是(C) A红系核浆发育不平衡 B粒系核分叶过多 C粒系细胞颗粒过多 D粒系细胞颗粒过少 E见到幼稚型巨核细胞 8男性，30 岁。全身乏力、低热，伴左上腹肿块半年。肝肋下 2cm，脾肋下 7cm。化验：血红蛋白 80gL，白细胞 l40109L， 血小板 l00109L，骨髓象原始粒细胞 002，Ph染色体阳性， 正确的治疗为(D) A大剂量抗生素抗感染 B脾切除 CHOAP 方案化疗 D羟基脲口服 EVAP 方案化疗 9男性，45 岁，一年前开始乏力、消瘦，曾检查发现脾大，仅服 过中药，未系统检查，近 1周来出现发热伴皮肤出血点。查体见贫 血貌，胸部皮肤有几个出血点，双颈部各触及一个 2cm15cm 大 小淋巴结，无压痛，胸骨压痛(+)，心肺检查未见异常，肝肋下 25cm，脾肋下平脐，腹水征(一)，骨髓中原始和幼稚淋巴细胞达 80，最可能的诊断是(c) A急性淋巴细胞白血病 B慢性肝病合并急性淋巴细胞白血病 C慢性粒细胞白血病急性变 D慢性淋巴细胞白血病急淋变 E肝硬化合并急性淋巴细胞白血病 (1012 题共用题干) 女，36 岁，发热、面色苍白伴牙龈出血 l周入院。入院次日起 出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白 80gL，白细胞 2010 9L，血小板 50109L，血浆纤维蛋白原 08gL。骨 髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占 85。 10首选的治疗方案应为(E) A小剂量阿糖胞苷 B柔红霉素加阿糖胞苷 CDA 方案+小剂量肝素 D高三尖杉酯碱加阿糖胞苷 E全反式维甲酸+肝素 11获得完全缓解后的治疗策略是(A) A化疗与全反式维甲酸交替治疗 B单用全反式维甲酸维持治疗 C定期联合化疗 D中剂量阿糖胞苷强化治疗 E停药，定期随诊 12患者出血的首要原因是(E) A异常早幼粒细胞浸润血管壁 B血小板减少 C血小板减少伴功能异常 D凝血因子、V、X 缺乏 EDIC (1315 题共用题千) 男性，40 岁。因乏力 1 周、牙龈出血伴皮肤瘀斑 3d 急诊入院， 既往体健。化验血常规示 Hb75gL，WBC 25X 109L，Plt 8109L。 13为明确诊断，最重要的检查是(C) A白细胞分类 B网织红细胞计数 C骨髓检查 D骨髓干细胞培养 E骨髓活检 14应进行的紧急治疗是(A) A血小板成分输注 B皮下注射 GCSF C皮下注射 EPO D口服司坦唑醇 E口服糖皮质激素 15若诊断急性白血病，原始细胞胞质中可见呈柴捆状分布的 Auer 小体，最可能的 白血病类型(FAB 分类)是(C) AMl 型 BM2 型 CM3 型 DM4 型 EM5 型 （肋理）第 3 单元 淋巴瘤 重点提示 本单元 20002009 年约考过 l6 题，病理特点 3 道，分型 2 道， 临床表现 3 道，分期 3 道，实验室检查 2 道，治疗 3 道。本单元较 为重要，每次出题量 13 道，2003、2004、2006 年未考。 霍奇金淋巴瘤的病理特点(RS 细胞)，非霍奇金淋巴瘤的恶性 程度分型、临床分期，淋巴瘤比较特殊的临床表现(无痛性淋巴结肿 大、周期性发热、瘙痒等)及治疗的首选方案是考试重点，多次涉及， 应该掌握。 考点串讲 淋 巴 瘤 是 淋 巴 结 和 结 外 部 位 淋 巴 组 织 的 免 疫 细 胞 肿 瘤 ， 来 源 于 淋 巴 细 胞 或 组 织 细 胞 的 恶 变 。 一、基本病理分类 (一)霍奇金淋巴瘤 1病理特点见特征性 R-S 细胞（骨髓涂片） (2000、2001、2005)。 2分型(Rye 会议，1965 年) 淋巴细胞为主型。结节硬化 型。混合细胞型（最常见） 。淋巴细胞消减型。 (二)非霍奇金淋巴瘤(国际工作分型，1982) 1低度恶性 小淋巴细胞型。 滤泡性小裂细胞型(2005)。 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型。 2中度恶性 滤泡性大细胞型。 弥漫性小裂细胞型。 弥漫性小细胞与大细胞混合型。 弥漫性大细胞型。 3高度恶性 免疫母细胞型淋巴母细胞型(曲折核/非曲折核)。 小无裂细胞型(Burkitt非 Burkitt)(2005)。 4其他 毛细胞型、皮肤 T 细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞 型、不能分型。 二、临床表现和分期 (一)临床表现 1多 见 于 青 年 ， 无痛性浅表淋巴结肿大最为常见(2000、2002)。 霍奇金淋巴瘤的肿大淋巴结多颈 部 或 锁 骨 上 的 淋 巴 结 ，肿 大 的 淋 巴 结 可 以 活 动 ， 也 可 互 相 粘 连 ， 融 合 成 块 ， 触 诊 有 软 骨 样 感 觉 ， 逐渐向周围淋巴结区蔓延。深 部 淋 巴 结 肿 大 可 压 迫 邻 近 器 官 ， 表 现 的 压 迫 症 状 ， 例 如 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 可 致 咳 嗽 、 胸 闷 、 气 促 、 肺 不 张 及 上 腔 静 脉 压 迫 症 等 ； 腹 膜 后 淋 巴 结 肿 大 可 压 迫 输 尿 管 ， 引 起 肾 盂 积 水 ； 硬 膜 外 肿 块 导 致 脊 髓 压 迫 症 等 。 非霍奇金淋巴瘤的肿 大淋巴结分布多无规律。 2淋巴结外受累 可侵犯各器官，引起压迫症状。脾大较肝大 多见。肠道可引起腹痛、腹泻等。 3全身症状有发热、盗汗、消瘦、全身瘙痒等。周期性发热约 见于 16 的霍奇金淋巴瘤患者(2001)，饮酒后淋巴结疼痛是 HL 所 特有的。 (二)临床分期 期：病变仅限于一个淋巴结区(I)或单个结外器官局限受累 (IE)。 期：病变累及横膈同侧 2 个或更多的淋巴结区()，或病变 局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴区(E)。 期：横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及(s)，结外 器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)(2007)。 IV 期：一个或多个结处器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不 伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期(2001、2003)。 A无全身症状。 B有全身症状：发热 38以上，连续 3d 以上，无感染原因； 6 个月内体重减轻 10以上；盗汗，即入睡后出汗(2001、2003)。 三、辅助检查 1血象 轻中度贫血，白细胞正常或者增高。15 患者嗜酸 性粒细胞增多。晚期并发急性淋巴瘤白血病时可呈现白血病样血象。 2骨髓象 晚期可发现淋巴瘤细胞侵犯。 3生化检查 乳酸脱氢酶升高(2005)、2 微球蛋白增加、血 沉增快、C 反应蛋白增加。值的高低与患者预后有关。 4病理组织学 最重要的诊断手段(2007)。 5影像学检查 B 超、CT、PET、淋巴结造影有助于明确临床 分期。 6免疫组织学检查或流式细胞术 有助于分型诊断。 四、诊断和鉴别诊断 (一)诊断 无痛性进行性淋巴结肿大，发热、消瘦等临床表现，淋巴结活检确 诊。 (二)鉴别诊断 需与淋巴结炎(抗感染治疗)、恶性肿瘤淋巴结转移(病检)鉴别。 五、治疗 (一)化疗为主的放化疗结合 1霍奇金淋巴瘤 I B、B、期和期患者首选 MOPP（氮芥、长 春新碱、甲基苄肼、泼尼松）或 ABVD（阿霉素、博来霉素、长春碱、 甲氮咪胺）方案化疗（2008） 。 2非霍奇金淋巴瘤首选 CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼 尼松）方案化疗(2007、2008)。 (二)生物治疗 1单克隆抗体 CD20+的淋巴瘤患者可应用抗 CD20单抗(美罗华)。 2干扰素。 3抗幽门螺杆菌治疗 可以用于胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤治 疗 (三)骨髓或造血干细胞移植 (四)手术治疗 并发脾功能亢进的患者可切除脾。 历年经典试题 1男、l4 岁。颈淋巴结肿大 2周，活检示淋巴结结构破坏，可见 里一斯细胞。可诊断为(C) A传染性单核细胞增多症 B淋巴结反应性增生 C霍奇金病 D非霍奇金淋巴瘤 E淋巴结结核 2男，46 岁，右颈部无痛性淋巴结肿大 4个月，伴上腹疼痛，食 欲不佳，发热、盗汗、体重减轻。行剖腹探查见胃与胰头及腹膜有 粘连，周围有多个肿大的淋巴结，病理检查为非霍奇金淋巴瘤，T 细胞来源。临床分期属(E) AB BA CB DA EB (35 题共用题干) 男性，59 岁，半个多月来双颈部淋巴结无痛性进行性肿大，不 规则发热达 38以上。查体见双颈部各一个 3cm2cm肿大淋巴结， 左腋下和右腹股沟各一个 2cmlcm肿大淋巴 结，均活动，无压痛，临床考虑为非霍奇金淋巴瘤。 3为了明确诊断，采用的最佳检查方法是(C) A骨髓穿刺 B骨髓活检 C淋巴结活检 D胸部 CT E腹部 CT 4根据提供的资料，临床分期和分组是(D) A期 A组 B期 B组 C期 A组 D期 B组 E期 B组 5该病人首选的化疗方案是(c) ACOP BCOPP CCHOP DB-CHOP EABVD 第 4单元 出血性疾病 重点提示 本单元 20002009 年约考过 l7题。概述 4道；过敏性紫癜 2 道；特发性血小板减少性紫癜 7道；DIC4 道。本单元几乎每年必考， 题量 l3 道。出凝血障碍的实验室检查是考试重点，包括血管功能、 血小板计数及功能测定和凝血及纤溶指标的检测，其检查结果的判 定及临床意义需要重点掌握。过敏性紫瘢出题比例相对较低，主要 集中在典型的临床表现，如对称性皮疹、腹痛、肾脏损害等。特发 性血小板减少性紫癜是这一考点的另一重点，其出血特点，骨髓表 现、首选治疗已考过多次，应该掌握。DIC 常结合病例分析出题， 诊断问题不大，侧重实验室检查与治疗，复习时应注意。 考点串讲 一、概述 (一)正常止血机制 1损伤局部血管收缩，发挥即刻止血作用。 2血管破损处血小板黏附、聚集，形成血小板血栓。 3凝血系统被启动，形成稳定的纤维蛋白凝块。 (1)内源性凝血途径：涉及凝血因子、。通过活化 部分凝血活酶时间(APTT)监测。 (2)外源性凝血途径：涉及凝血因子、。通过凝血酶原时间 (PT)监测。 (3)共同途径：涉及凝血因子 V、X、I。 4纤溶系统对血凝块的溶解和维持发挥重要作用，过度激活可 溶解纤维蛋白凝块，引起出血。 (二)发病机制分类 1血管异常 (1)先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症。 (2)获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、机械性紫癜、肾上腺皮 质功能亢进、老年性紫癜、感染相关性紫癜等。 2血小板异常 (1)血小板数量减少。先天性：范可尼综合征、Alpor 综合征 等。获得性：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、DIC、免疫 相关性血小板减少症等。 (2)血小板数量增多。原发性血小板增多症、脾切除术后、急性 大量出血、缺铁性贫血等。 (3)血小板功能异常。先天性：黏附功能障碍巨血小板综合 征等。获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物应用等。 3凝血因子异常 外源性凝血途径 内源性凝血途径 TF + a a a + a a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 (1)先天性：血友病 A、血友病 B；凝血因子 I、V、缺乏；血管性血友病（vWF） 。 (2)获得性：维生素 K 缺乏、肝病、淀粉样变性、肾病综合征、 DIC、抗磷脂抗体综合征等。 (三)诊断 1出血史 了解鼻出血、牙龈出血、皮肤出血(瘀点、瘀斑、 紫癜)、消化道出血、月经量、出生时有无出血、有无关节出血、有 无外伤、手术史及当时出血情况等。 2家族史 3体格检查皮肤出血类型、有无关节出血或血肿，是否存在畸 形。是否同时伴有黄疸、贫血、淋巴结肿大的体征。 (四)止血凝血障碍检查的临床意义 1出血时间(BT)延长见于 血小板明显减少：原发性血小板 减少性紫癜。血小板功能异常：血小板无力症。严重缺乏血浆 有关因子：血管性血友病。血管异常：遗传性毛细血管扩张症。 药物影响：服用乙酰水杨酸等。 2血小板计数 (1)血小板减少：血小板生成障碍，如再生障碍性贫血、白血 病、骨髓纤维化等。血小板破坏或消耗增多，如系统性红斑狼疮、 药物过敏、DIC 等。血小板分布异常，如脾大。 (2)血小板增多：原发性，如原发性血小板增多症等骨髓增殖 性疾病。反应性，如感染、缺铁性贫血等。 3血小板聚集功能测定 减低：血小板无力症、血管性血友 病、骨髓增生性疾病、药物应用等。增高：静脉性血栓病、心肌 梗死等。 4血小板黏附功能测定 减低：血小板无力症、血管性血友 病等(2000)。增高：静脉性血栓病、心肌梗死、甲状腺功能亢进、 高脂血症等。 5凝血时间(CT)延长见于 凝血因子、明显缺乏： 血友病。凝血因子、1 缺乏：肝损害。应用肝素、双香豆素 等抗凝药物。纤溶亢进。循环抗凝血素增加：系统性红斑狼疮。 6活化部分凝血活酶时间(APTT)延长见于 先天性凝血因子 异常：血友病 A、B。多种凝血因子缺乏：肝病、维生素 K 缺乏、 DIC 等。循环抗凝血素增加：系统性红斑狼疮。 7凝血酶原时间（PT）延长见于（2000) 先天性凝血因子 l、V、X 活性异常。获得性凝血因子异常：肝病、维生 素 K 缺乏、DIC、应用双香豆素类药物等。 8凝血酶时间(TT)：凝 血 酶 时 间 （TT）是 反 映 的 体 内 抗 凝 物 质 ， 所 以 它 的 延 长 说 明 纤 溶 亢 进 ，测 定 的 是 加 入 标 准 化 凝 血 酶 后 纤 维 蛋 白 的 形 成 时 间 ，所 以 在 低 （无 ）纤 维 蛋 白 原 症 ，DIC 以 及 类 肝 素 物 质 存 在 （如 肝 素 治 疗 ，SLE 和 肝 脏 疾 病 等 ）时 出 现 延 长 。延长见 于(2007) 血循环中抗凝血酶活性增高。肝素样物质增多： 肝病、胰腺病等。FDP 增多：DIC。纤维蛋白原减少。异常球 蛋白增多：多发性骨髓瘤。 二、过敏性紫癜 过敏性紫癜又称亨-舒综合症（Henoch-Schonlein purpura,HSP） ， 是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物 过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往 往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前 周往往有上呼吸道感染史。 1常见原因 细菌与病毒感染。寄生虫感染。食物，以动物性食物为主。 药物，如抗生素类、磺胺类、解热镇痛类。其他包括寒冷、外 伤、昆虫叮咬、花粉、免疫接种、结核菌素试验、更年期、精神因 素。 2发病机制 (1)速发型变态反应激发血管活性物质释放，引起血管通透性增 加。 (2)抗原一抗体复合物反应引起血管炎症和组织损伤，导致局部 水肿和出血。 3临床表热 (1)前驱症状 发病前 13 周有上呼吸道感染病史。 (2)皮肤症状(皮肤型) 主要表现为皮肤紫癜，高出皮面，四肢 远端及臀部多见，对称性分布，分批出现，l2 周消退(2002)。 (3)消化道症状(腹型) 最常见阵发性脐周绞痛，伴压痛，多在 皮疹出现 1 周内发生。半数患者伴大便隐血阳性，甚至血便或呕血。 (4)肾脏表现(肾型) 主要表现为蛋白尿和血尿。多为一过性肾 损害，少数可演变为慢性肾炎和肾病综合征。 (5)关节症状(关节型) 关节及关节周围肿胀、疼痛和触痛，膝、 踝关节最常受累。一过性，不遗留关节畸形。 (6)其他症状及 并 发 症 有 肠 套 叠 肠 梗 阻 、 肠 穿 孔 、 出 血 性 坏 死 肠 炎 、 颅 内 出 血 、 多 发 性 神 经 炎 心 肌 炎 、 急 性 胰 腺 炎 、 睾 丸 炎 及 肺 出 血 等 。 4实验室检查 白细胞增多或正常，血小板计数正常。出、 凝血时间正常，毛细血管脆性试验阳性。IgA、lgM 可升高。肾 型患者可见蛋白尿、血尿(2002)。腹型患者可见大便隐血阳性。 血沉、C 反应蛋白可升高。 5诊断与鉴别诊断 (1)诊断标准符合两条或以上者(2002)：可触性紫癜。发病 年龄20 岁。急性腹痛。组织切片显示小动脉和小静脉壁有中 性粒细胞浸润。 (2)鉴别诊断：系统性红斑狼疮出现典型皮疹、口腔溃疡、 脱发、关节改变、浆膜腔积液、血细胞减少等，抗双链 DNA、抗 Sm 抗体、抗核抗体等特异性抗体阳性。特发性血小板减少性紫癜血 小板计数减低，血小板自身抗体阳性，骨髓中巨核细胞成熟障碍。 6治疗 (1)一般治疗：预防和治疗感染，避免接触可疑致敏物质。 (2)一般药物治疗：抗变态反应药物：氯苯那敏(扑尔敏)、异 丙嗪、葡萄糖酸钙。降 低 血 管 通 透 性 药 物 ： 复 方 芦 丁、维生素 C。止血药。 (3)肾上腺皮质激素：泼尼松 051mg(kgd)，23 周。 (4)免疫抑制药：环磷酰胺 23mg(kgd)或硫唑嘌呤 23mg(kgd)，服用数周或数月。 三、特发性血小板减少性紫癜(ITP) 1病因和发病机制 (1)血小板自身抗体。 (2)血小板生存期缩短。 2临床表现 (1)出血。皮肤黏膜出血点、紫癜，不对称分布，鼻出血、牙龈 出血、月经过多、胃肠道出血等，关节、肌肉血肿少见(2001)。 (2)脾不大(2005)。 (3)急性型出血重，呈自限性。慢性型出血轻，易反复，缓解时 间长短不一。 3实验室检查 (1)血小板减少，急性期40gL；3P 试验阳性；血 浆 FDP20mgL；血浆 D-二聚体水平升高；PT 延长或缩短 3s 以上或呈动态变化；APTT 延长 l0s 以上；外周破碎红细胞增多 2。 (2)鉴别诊断：原发性纤维蛋白溶解综合征。纤维蛋白原减低， 其他凝血因子和血小板数量正常，无进行性下降趋势，3P 试验阴性， D-二聚体阴性，破碎红细胞2，PT 正常，3P 试 验阴性。原发性抗磷脂抗体综合征。表现为血栓形成，习惯性流 产或死胎等。抗磷脂抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，狼疮抗凝物质 阳性，血小板减少，CT 延长。 6治疗 (1)去除病因，积极治疗原发病。 (2)支持性止血治疗(2008)：血浆纤维蛋白原含量 5010 9L。 2病因 (1)生理性增多：饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒、月经期。 (2)病理性增多：反应性增多；异常增生性增多。 三、嗜酸性粒细胞增多 1诊断标准 外周血循环嗜酸性粒细胞绝对数0510 9L。 2病因 变态反应性疾病、寄生虫病等。 四、淋巴细胞增多 1诊断标准 外周血循环淋巴细胞绝对数410 9L。 2病因 病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤、急性传染病的恢复 期、组织移植后的排斥反应。 五、红细胞增多 1诊断标准 成年男性红细胞60 X 1012L，成年女性红细胞 5510 12L。 2分类和病因 相对性增多(血容量减少)、绝对性增多。 六、血小板增多 1诊断标准 外周血循环血小板绝对数40010 9L。 2病因 继发性血小板增多，如脾切除术后、溶血性贫血等。 原发性血小板增多。 第 6单元 输血 重点提示 本单元 20002009 年约考过 39题，输血的不良反应 l6道， 血液制品选择的适应证 l2道，成分输血、合理输血、血液安全等内 容各 l2 道。本单元为考试重点，每年必考，每次出题量 15 道。 输血的不良反应及血液制品的选择所占比例最大。输血的不良 反应：如溶血反应、疾病传播、发热反应及过敏反应涉及次数最多， 考生应重点掌握临床表现及预防措施。血液制品中不同红细胞制品、 新鲜血浆多次考到，其特点、输注适应证必须牢记。成分输血的优 点、全球血液安全战略、合理输血的目的及措施应该了解。 考点串讲 一、概述 全球血液安全战略：国家协调的采供血机构体系。无偿献 血是保证输血安全的前提和基 础。(2004)严格检测血液，提高输血安全性。临床合理用血。 二、合理输血 (一) 成分血液输注的优点(2005、2007) 1节约血源。 2纯度高，疗效好。 3减少不良反应，更安全。 (二)常用血液成分特征 1红细胞悬液(浓缩红细胞) (1)特点：血浆含量少，白细胞非常少。血黏滞度低，输注速 度快。输注时除生理盐水外，不得加入任何药物，以免红细胞变 性发生凝血或溶血。 (2)适应证(2001、2007)：任何慢性贫血需要输血者。老年 人、婴幼儿、心力衰竭病人纠正贫血。妊娠后期贫血。手术后 输血。 (3)用法用量：每输一个单位可使 Hb 上升 68gL。失血 5001 000ml，输 l2 个单位。失血 15002 000ml，输 23 个单位。失血2 500ml，输 34 个单位。 2洗涤红细胞 (1)特点：几乎去除了全血中 95以上的白细胞和 995以 上的血浆，去除了细胞碎屑、代谢产物、抗凝剂、乳酸盐、增塑剂、 K+、NH4+和微聚物等。不再发生输血反应。更适合心、肝、肾 疾病患者使用。 (2)适应证(2005)：最常用于因输血而发生严重免疫反应者。 自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性白红蛋白尿应首选。新 生儿输血或宫内输血。IgA 缺乏者的输血。重度心力衰竭、肾 衰竭病人。 3浓缩血小板 (1)特点(2006)在(222)、振荡(频率：60 次分，振 幅：5cm)的条件下保存 35d。立即输注，20min 内输完。容易 细菌污染。 (2)适应证：PLT 生成障碍的病人，虽然有血小板显著减少， 但无明显出血者不输(如慢性再障、骨髓增生异常综合征)。 PLT2010 9L，虽无出血，但有发热和感染或存在潜在出血部 位者要输。PLT510 9L，很容易发生颅内出血。这种病人不论 现在有无出血，都应尽快预防性输注血小板。PLT 减少的病人若 要做腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤导管置入、经支气管活检、剖腹类 的手术，血小板必须至少提升至 50109L(骨髓穿刺例外)。关 键部位(脑、眼等)出血。 (3)用法用量：成人每次 l 个治疗量(每次 l6U)。同型输注。 用“Y”型输血器快速输注。 4新鲜冰冻血浆 (1)特点(2007)：几乎有效地保存了新鲜血浆中各种成分，包 括不稳定的凝血因子 V、。保存时间长，便于运输。 (2)适应证(2006、2008)：补充凝血因子。肝病病人获得性 凝血功能障碍。大量输血伴发的凝血功能障碍。口服抗凝剂过 量引起的出血。抗凝血酶 IU(ATIU)缺乏。原发或继发性免疫缺 乏。免疫球蛋白制剂治疗的效果优于新鲜冰冻血浆。血栓性血小 板减少性紫癜。 (3)用法用量：首次剂量为 1015mlkg。应用时在 37 水浴中融化，轻轻摇动。融化后 24h 内用“Y”型输血器输注。 血型相容输注。 5冷沉淀 (1)特点：含有丰富的 F、血管性血友病因子(vWF)、纤维 蛋白原、纤维结合蛋白及因子 X。一 30一 20冰箱保存，有 效期 1 年。每袋内含 F：C80U。 (2)适应证：血友病甲。血管性假血友病(vWD)。先天性 及获得性纤维蛋白原缺乏(产科并发症、DIC、进展性肝病)。纤维 蛋白稳定因子缺乏。尿毒症伴出倾向。某些先天性血小板疾病， 用冷沉淀可纠正出血时间的异常。 (3)用法用量：成人一次 FV4Ukg 可增加 F水平约 l0。可 AB0 血型相容输注。对于血友病甲轻度输注 1015Ukg 中度 2030Ukg；重度 4050Ukg。 (三)合理输血 1定义 输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病情 严重而用其他方法不能有效防治的疾病。 2手段 (1)遵循国家有关临床输血的法规、指南实施输血。 (2)严格掌握输血适应证，减少不必要输血。 (3)开展成分输血，提倡输注晶体、胶体液代用血(2003)。 (4)应用血液保护措施和技术。 (5)应用输血新技术。 (四)血液保护 1目的 血液保护的目的就是少出血、少输血、不输血和自体 输血，预防血液传播性疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发 的免疫抑制、术后感染增加和癌症转移等并发症。 2原则 坚持输血指征，减少不必要输血。重视容量治疗 和血液稀释，构筑减少失血的防线。加强血液保护，减少同种输 血。减少血液机械性破坏。应用血液保护药物。改善生物相 容性，减少血液激活。 三、安全输血 (一)输血不良反应 1发热反应(最常见)(2001、2007) (1)临床表现：输血后 l520min 发生。寒战、发热、恶心、心 跳呼吸加快等。 (2)原因：所用输血器具不洁；同种免疫反应；血制品污染。 (3)处理：减慢输入速度或停止输注、应用抗过敏药物等。 (4)预防：输注少白细胞的浓集红细胞；输血前应用异丙嗪；输 血开始时减慢滴速；阻绝致热源进入体内。 2过敏反应(最常见)(2000、2006) (1)临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹、过敏性哮喘、喉头痉挛、过 敏性休克。 (2)原因：过敏体质；IgA 缺陷；多次输血产生抗血清免疫球蛋 白抗体。 (3)处理：应用抗组胺药或肾上腺素或糖皮质激素，重者停止输 注。 (4)预防：提前应用抗过敏药物；有过敏史者不宜献血；有抗 IgA 者用洗涤红细胞。 3溶血反应(2001、2002、2003、2006、2007) (1)临床表现：轻者发热、茶色尿、黄疸；重者寒战、高热、腰 背酸痛、呼吸困难、心率加快、血压下降、肾衰竭、DIC。 (2)原因：血型不合；红细胞发生机械性损伤；受者为自身免疫 性溶血性贫血患者。 (3)处理：立即停止输血；抗休克，防肾衰竭，纠正 DIC。 (4)预防：严格核对；慎输或不输冷凝集血。 4细菌污染血的输血反应(2001) (1)临床表现：轻者发热，重者输入少量血后寒战、高热、呼吸 困难、发绀等。 (2)原因：采血、储存血和输血过程未执行严格的无菌操作；血 小板室温保存，容易被细菌污