10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告

临床肺科杂志 2010 年 9 月 第 15 卷第 9 期 10 例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告 肖谊魏星李志东 【摘要】 目的提高对以胸腔积液为首发症状淋巴瘤的认识。方法收集 19952007 年 收住本科的 10 例以胸腔积液为 主要表现的淋巴瘤患者的 I 临床资料，并复习文献。结果 lO 例病人男性，1465 岁，均 以胸腔积液为主要表现，5 例为渗出液，5 例为乳糜性胸水，最后经淋巴结活检病理诊断为恶性淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤 8 例，非霍奇 金淋巴瘤 2 例。结论 以胸腔积液为首 发表现的淋巴瘤诊断困难，特别是乳糜性胸水，应特别警惕排除淋巴瘤所导致。 淋巴瘤是一组原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿 瘤，其临床表现常较复杂，主要表现为无痛性淋巴结肿大、脾 脏肿大、发热、恶液质、贫血等。约 75的成人淋巴瘤患者首 发症状表现为浅表淋巴结肿大，部分病例早期表现缺乏特异 性给诊断带来一定困难。本文对本科收治的 10 例以胸腔积 液为主要表现的淋巴瘤患者，临床报告如下。 临床资料 一、本组病例 10 例，均为男性。年龄 1465 岁。临床表 现：胸闷、活动后气喘 10 例；伴干咳 8 例；伴发热 2 例；2 例发 热病人为间隙性发热，体温较高，高峰 39540，弛张热 型；所有病人入院时浅表淋巴结无肿大。出现胸腔积液 28 月后出现颈部、腹股沟等处浅表淋巴结肿大。 二、实验室及辅助检查 1 胸水检查 5 例为渗出液，白细胞：6151750 个 mm3；单核细胞比例 7595；多核细胞比例：5 25；2 例胸水发现幼稚淋巴细胞；蛋白定量：2837 gL；糖定量 45 68 mmolL；乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase，LDH)164 256 UL；腺苷脱氨酶(adenosin deminase，ADA)16256 U L；癌胚抗原(carcinoembryonic，CEA)：053078 L。5 例 为乳糜胸，胸水胆固醇：06132 mmolL；甘油三脂： 256 438 mmolL；乳糜试验阳性。胸水脱落细胞均为阴性。 2 影像学检查双侧胸腔积液 3 例，单侧 7 例；大量胸 腔积液 3 例，中等量积液 5 例，少量积液 2 例。入院时所有病 例胸腹部 CT 检查未提示明确深部淋巴结肿大， 8 例于出现胸 腔积液 16 月后出现纵隔、腹腔深部淋巴结肿大。 3 血常规 白细胞计数：4892109L，中性粒细胞 4286；淋巴细胞 1253；红细胞计数 RBC：252 3761012L，Hb：71 123 gL，P L，r ：325473109L。 4 胸膜活检 5 例病人行胸膜活检未发现恶性肿瘤细 胞；3 例提示炎性细胞浸润，2 例见少量淋巴细胞。 5 淋巴结活检病理检查 8 例为霍奇金淋巴瘤；2 例为 非霍奇金淋巴瘤。 6 其他检查胸水结核抗体检查 8 例阴性，1 例阳性，1 例弱阳性。结核菌素试验 6 例阴性反应，4 例一般阳性反应。 三、诊断及治疗本组病例入院时未有淋巴瘤典型表现， 故诊断较为棘手，3 例曾按结核性胸膜炎治疗无效。所有病 作者单位：650051 云南昆明，昆明医学院附属昆明市延安医院呼吸一科 例于胸腔积液后 28 月出现浅表及深部淋巴结肿大，通过淋 巴结活检确诊淋巴瘤，非霍杰金淋巴瘤 2 例，霍杰金淋巴瘤 8 例。所有病例均在淋巴瘤确诊后使用 CHOP(环磷酰胺、阿霉 素、长春新碱、泼尼松)方案化疗并引流胸水后胸水得以控制。 讨 论 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是恶性胸腔积液的三大病因，淋巴 瘤为第三位病因，约占 10。霍奇金氏淋巴瘤多见，其中 T 淋巴细胞淋巴瘤较 B 淋巴细胞淋巴瘤更容易合并胸腔积液。 淋巴瘤合并胸腔积液的发生率约为 203012 J，男性病人多 于女性6 J，以胸腔积液为首发症状及主要表现的淋巴瘤少 见。胸水的出现与肿瘤组织侵犯胸膜致毛细血管通透性增高 及肿大淋巴结致静脉回流或淋巴回流受阻有关，部分与合并 低蛋白血症有关。对于霍奇金病淋巴回流受阻是主要的原 因，而对于非霍奇金病肿瘤组织侵犯胸膜则是主要的因 素。 淋巴瘤合并乳糜胸文献报道较少，一般认为乳糜胸发生 的原因是胸导管或某一分支破裂所致。临床上非创伤性乳糜 胸多见于恶性肿瘤，占 50，其中淋巴瘤引起的乳糜胸约占 所有肿瘤的 701。文献报道恶性肿瘤侵犯胸导管的发生 率为 3036。乳糜胸发生于哪一侧胸腔，取决于胸导 管损伤的位置，一般第 5 胸椎以下病变常发生右侧乳糜胸，在 此水平以上发生左侧乳糜胸 H J。乳糜胸对患者的不良影响 取决于乳糜的丧失量、速度和时间。大量淋巴液的丢失可导 致低蛋白血症、电解质紊乱、凝血功能障碍及免疫缺陷等，最 终可导致患者死亡 p o。 目前，胸水的免疫化学检查，细胞形态学检查，流式细胞 检查及 PCR 等检查被用于检测淋巴瘤相关的胸腔积液。免 疫化学检查结合细胞形态学检查及流式细胞检查，可取得 100的诊断特异性和敏感性。而细胞形态学检查对于鉴别 反应性淋巴细胞与恶性淋巴细胞的敏感性和特异性分别为 85及 95以上。同时胸膜活检及胸腔镜检查也能为诊 断提供帮助。 淋巴瘤合并胸腔积液的治疗主要是引流胸水及化疗。乳 糜胸的治疗应采取综合措施，包括胸腔引流减轻乳糜液对心 肺的压迫；注意补充血浆和蛋白质和酸碱平衡；给予低脂、低 钠、高蛋白饮食；必要时禁食，改静脉营养，胃肠减压，以减少 乳糜液在胃肠道的吸收。若内科保守治疗无效，成人每天乳糜液引流量1500ml 或者儿童 100ml/每岁，持续 5 天以上，可外科治疗“。一般认为非手术治疗 2 周仍无效者，应手 术行胸导管结扎，可开胸或者胸腔镜下治疗。 本组病例以胸腔积液为首发表现，其中 5 例为乳糜胸。 最后确诊为淋巴瘤。其中霍奇金淋巴瘤 8 例，非霍奇金淋巴 瘤 2 例，均为男性病例，与文献报道相近；而乳糜胸 5 例，发生 率高。由于早期缺乏淋巴瘤的典型表现，未充分重视胸水细 胞形态学、免疫化学检查及流式细胞检查等，导致诊断困难。 由于有发热，胸水为渗出液，淋巴细胞比例增高，结核抗体阳 性等情况干扰，3 例曾按结核性胸膜炎治疗。所以，对于不明 原因的顽固性胸腔积液，特别是乳糜性胸水，应拓宽胸腔积液 鉴别诊断的思路，特别警惕排除淋巴瘤所导致。 参考文献 1 Sahn SAMalignant plcural effusionsIn ：Fishman AP，Elias JA Fishman JA，Grippe MA，Kaiser LR，Senior RM，editorFishmans 2 3 4 5 6 7 pulmonary diseases and disorders3rd edNew York ：McGrawHill， 1998：14291438 Alexandrakis MG，Passam FH，Kynakou DS，et a1Pleural effusions in hematologic malignancieJChest，2004，125：15461555 MeWilliams A，Gabbay EChylothorax occurring 23 years postirradi ation：literature review and management atregiesJRespirology， 2000，5：301303 Torrejais jc，Rau CB，de Barros JA，et a1Spontaneous ehylothorax associated with light physical activityJJ Bras Pneumol，2006， 32：599602 Sahin Y，Aydin DCongenital chylothorax treated with octreotideIn dian J Pediatr，2005，72：885888 Das DKSerous effusions in malignant lymphomas：a reviewJDi agnostic cytopathology，2006，34：335347 Brissaud O，Desfrere