13年卫生院考核标准

灌云县2013年乡镇卫生院目标考核及评分标准 考核项目 工作目标 考核内容及要求 标准分值 考核方法及评分标准 备注 当地政府成立项目工作领导小 组和办公室,办公室人员分工明确, 并定期开展活动。 2 查政府或初保委相关文件。未及时调整领导小组、办公室各 扣0.5分，分工不明确扣1分。 查会议记录。上半年召开领导小组成员会议，不少于2次活 动，办公室人员会议每月1次；，缺1次扣1分。 制订年度项目实施意见，半年 有专项总结。 2 查看文件资料。缺1项扣1分，内容不实扣0.5分。 每半年组织一次乡村两级相关 人员进行公卫项目培训； 每季度对村级项目落实情况自 我考核一次,做到考核有通知、有 标准，有评价报告。 10 查培训通知、记录、教材等资料，一项未做到扣0.5分，共2 分； 查相关业务人员工作督导记录，内容真实、可信。共1分。 查季度考核通知、标准及评估报告和督导发现问题反馈记录 。每缺一项扣2分，有1份内容不详实扣0.5分，扣完为止。 乡村两级资料收集齐全，质量 符合公共卫生服务项目规范要求。 6 抽查乡及两村2012年档案资料。未装订归档1项扣1分，1份 质量不符合要求扣0.5分，扣完为止。 组织管理 各类资料规范上报及时，按时 上报公共卫生月报表，报表数字准 确。 10 以2013年6月项目月报表与乡村台帐核对相关数据。每 发现一处不符扣0.5分。 根据县公卫办日常月报表记录，有一份报表不及时扣1分， 一项数字不准确的扣2分，扣完为止。 居民健康档案符合2011年国家 基本公共卫生服务规范要求。 20 每乡镇抽查两个村，每村各随机抽取20份居民健康档案，查 看档案的真实性、规范性。一份档案有三处信息不符的视为一份 不真实档案扣1分，一份健康档案有三处记录不全或缺规范要求 管理项目即可视为不规范。发现1份不规范扣1分。 建立规范电子健康档案。 20 根据所抽纸质档案与电子档案对照，信息录入是否一致。有1份不一致或记录不全、缺管理项目、填写错误扣1分。 居民健康档案动态记录符合国 家基本公共卫生规范要求。 10 以所抽重点人群档案对照相关规范管理规范，有一份不符合 动态管理要求扣0.5分。 一、基本 公共卫生 服务项目 （100分） 居民健康档案 居民电子健康档案规范化建档 规范化建档率达65%。， 10 建档率每低1%扣1分，扣完为止。 居民对基本公共卫生服务的满 意度95。 5 每个乡镇随机电话访谈当地已建档居民至少20人,（访谈对 象同检查项目9）。满意度每低1%扣0.5分。 所有居民满意度问卷总得分/25*随机调查的居民人数。项目实施 效果 基本公共卫生服务人员知晓率 达到90以上。 5 每乡镇抽查6名服务人员（乡镇卫生院4名、村室2名），通 过问卷调查按得分情况计算知晓率，每低1%扣1分，扣完为止。 （问卷实际得分/问卷应得分）/访谈人数*2分。 组织管理 及时调整健康教育组织，配备专（ 兼）职人员，上半年接受培训不少 于4学时；制定健康教育年度工作 计划。 10 查看资料。及时调整健康教育组织，未及时调整扣2分，会议记 录（至少2次）少一次扣2分；乡、村均有专兼职人员，少一村扣 1分；培训不达4学时，少1学时扣1分；无计划扣4分。 健康教育 宣传 设置健康教育宣传栏，每月更新一 次。 15 查乡镇公卫实施方案或考核细则有无规定，查卫生院及两村卫生 室宣传栏。相关文件无规定扣5分，有1个宣传栏不合标准扣3分 ，有1个宣传栏没及时更新扣2分，扣完为止。 开展健康 教育讲座 乡镇卫生院每年开展健康教育讲座 不少于12次，村卫生室不少于6次 。 25 查乡镇公卫实施方案或考核细则有无规定，查卫生院及两村卫生 室相关资料及设施。相关文件无规定扣5分，1乡村机构设备不完 好扣5分，1个单位资料不齐全扣3分。 提供健康 知识和咨询服 务 健康知识入户每年不少于4次，每 次入户率达100%。 40 查乡镇公卫实施方案或考核细则有无规定，查卫生院及两村卫生 室相关登记资料，走访10户居民 二、健康教 育 （100分） 播放音像 资料 在候诊区、观察室或健教室等场所 或宣传活动现场播放健康教育音像 资料，每个机构每年播放健康教育 音像资料不少于12种，内容参照 健康教育服务规范。 10 在候诊区、观察室或健教室等场所或宣传活动现场播放健康教育 音像资料，每个机构播放健康教育音像资料不少于12种，内容参 照健康教育服务规范。 组织管理 成立领导组织，每季度组织一 次活动。有工作制度、年度计划工 作流程。 5 查阅相关资料，未成立组织扣2分，组织未开展活动扣2分。无制度和年度计划、工作流程 扣2分、内容不规范扣2分。 三、精神卫 生 （100分） 业务培训 定期开展业务培训及技术指导 工作。做到有培训计划，通知、签 到、教材、满意度调查、记录、考 试卷、培训工作总结（上下半年各 一次）及技术指导记录。 10 查阅相关资料,内容不规范扣5分，缺一项扣1.5分，扣完为止。 - 3 - 宣传活动 做到有计划、底稿、有照片、 记录。每月宣教一次。举办重性精 神病患者、癫痫患者家属座谈会， 有参加人员名单。 10 查阅相关资料，缺一项扣1分、扣完为止。未开展重性精神病患者、癫痫家属座谈会扣2分。 为辖区重性精神病患者建立健 康档案，对辖区患者进行登记管理 ，管理率（25%），规范管理率 80%。稳定率50%。随访管理符 合规范。 25 查阅相关资料，健康档案内容填写不规范，发现一处扣2分 、最高可扣2分，扣完为止。未按规范由乡精防医生对病人进行 随访管理扣10分。随访不规范，一处扣2分，扣完为止。管理率 小于25%，扣2分，规范管理率小于80%扣2分。稳定率小于50%扣2 分。 年内有新发现病人，并及时上 报失访(死亡)患者。 5 无新发现病人扣3分，未及时上报失访(死亡)患者扣2分。 重性精神病 管理 完成患者信息网络录入，检出 率（网络录入率）3.2。网络 录入人数常住人口数3.2. 15 网络录入与健康档案不符，发现一处扣1分，扣完为止。检出率小于3.2，扣6分 癫痫项目 实施 癫痫项目筛查患者总数，接受 苯巴比妥治疗后退组人数，接受丙 戊酸钠治疗人数，从项目开始至今 死亡患者数符合项目要求，退组率 不超过5%。完成癫痫数据库录入， 按时随访，按项目方案调整药物剂 量。 20 查阅相关资料，未按规范进行管理发现一处扣2分，最高可 扣8分。癫痫退组超过5%扣4分，未完成数据库录入扣5分，未按 规范由乡精防医生对病人进行随访管理扣5分，未按方案调整药 物剂量扣3分。 资料上报 及时准确上报相关报表。 10 迟报扣5分、漏报扣2分、数据不准确扣3分。 成立卫生院实施基本药物制度 领导组织和办公室。 2 查相关文件,未成立领导组织不得分;无办公室扣1分。加强组织 管理 领导小组及办公室定期组织活 动，活动有记录。 3 召开领导小组成员会议，每年度不少于4次，办公室人员会 议每月不少于1次；查会议记录，缺1次扣0.5分, 扣完为止。 扩大基本 药物制度实施 范围。 行政村卫生室全部纳入基本药 物制度实施范围，执行基本药物制 度各项政策。 20 有一个村卫生室未纳入基本药物制度实施范围，扣5分，扣完为止。 四、药物政 策与基本药 物制度 （100分） 实行基本 药物制度，严 格执行基本药 物集中采购、 使用和监管的 政府办基层医疗卫生机构和行 政村卫生室全部配备和使用基本药 物，并实行零差率销售。 实行网上采购基本药物，严格 执行基本药物采购年计划，按月编 25 使用目录外药品（经批准使用的少数特殊用药除外）发现一 个品种扣2分；加成销售发现一个品种扣2分；发现网下采购一个 品种扣2分；有二次议价的一个品种扣2分；不按规定付款发现一 次扣2分；未按规定执行年采购计划的每下降1%扣0。1分、网上 发送订单超过4张/月,有一张扣0.5分，扣完为止。 报采购计划并发送网上订单，不得 网下采购、二次议价，按规定付款 。 做好药品入库验收工作;按规 定做好基本药物网上验收工作。验 收率和验收及时率达100%。 20 入库验收记录少一个品种扣0.1分。网上验配比（验收金额/ 配送金额）每降低1%扣0.5分，有一个品种验收时间异常扣0.05 分；扣完为止。 开展基本药物临床应用指南和 处方集的培训，引导医务人员科学 合理用药，规范用药行为，培训率 和合格率均达100% 。 10 每季度不少于一次，查培训方案、培训资料、培训签到薄、 培训记录、培训图片资料、个人学习笔记和考核试卷（含成绩汇 总表），少一次扣2.5分。培训率和合格率每少1个百分点扣0.5 分。资料不全缺一项扣0.5分。（扣完为止） 做好处方点评工作，每月一次 ，每次不少于100张处方，并及时 上报局医改办存档。 10 无处方点评制度扣5分,制度未执行有一次扣1分;每月按时上 报处方点评表、汇总表和点评小结，少一次扣1分，资料不全缺 一项扣0.2分。（扣完为止） 各项政策。 做好基本药物超常预警工作， 每月一次，并及时上报局医改办存 档。 10 每月完成并上报基本药物超常使用统计工作表（一）、超常 处方点评工作（二）、处方评价表（一）、处方评价表（二）、 基本药物使用情况统计（排名前五位）、处罚情况和月工作小结 。少一次扣1分，资料不全缺一项扣0.2分。（扣完为止） 积极开展 “三好一满意 ”、夏季百日 优质服务、临 床“三合理” 规范及抗菌药 物临床应用专 项整治行动。 有开展“三好一满意”、夏季 百日优质服务、临床“三合理”规 范应用专项整治活动及抗菌药物临 床应用专项整治行动的领导组织与 实施方案，有活动记录。 10 查阅相关资料，无专项行动的领导组织与实施方案的扣5分。无活动记录扣5分。 诊疗、护理常规操作考核合格 率达100%。 10 随机抽考1名医师、1名护士，每人抽考1项常规操作。有1人 操作不合格扣2分。 五、医政管 理 （100分） 严格执行 诊疗护理常规 、规范。 严格执行处方管理办法及 省卫生厅下发的病历书写规范、抗 菌药物临床应用管理规范以及手术 分级管理规范。门诊病历合格率、 住院病历甲级率均90%，无丙级 住院病历。处方合格率100%。 10 随机抽查10- 20份住院病历、10份门诊病历、100份门急诊处方（其中急诊处 方30份）。门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降1%，扣1分 ；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的 ，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣3分； 处方有一份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。 - 5 - 无超范围执业及使用非卫技人 员从事卫生技术服务的现象。大型 设备有准入手续，计量器具经质监 部门检定。 5 查阅资料、现场察看、暗访，发现1人扣2分；未经准入扣2分，器具未经强检有一件扣1分。 贯彻落实 医疗质量和医 疗安全核心制 度。 核心制度（重点：查对制度及危重 患者抢救制度）执行到位。疑难危重病 例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例 讨论率均达到100%。讨论组织、程序规 范，发言踊跃，分析、总结内容全面、 深刻，内涵质量较高。落实到位。 10 查阅资料、现场察看、暗访，按比例抽考医务人员核心制度 ，有1人不合格扣1分。抽查2013年手术病历20份、死亡病历的1- 5份、疑难危重病例病历5份。1项制度执行不到位扣5分。发现1 例未讨论扣5分，1例讨论不符合要求，扣3分。 强化“三 基三严”训练 。 有“三基三严”训练计划、安 排、记录、考核和奖惩的制度及措 施，并认真落实。有学分登记及年 度考核记录，年度考核不低于2次 ，实行末位淘汰制。 5 查阅相关资料、台帐。抽考5名医、技人员和2名护士的“三 基”。有一名考核成绩不合格扣2分。无制度和措施不得分；有 制度和措施，但落实不到位扣3分。少1次扣1分。未实行末位淘 汰制扣2分。 严格药品 管理 有剧毒、麻醉、精神药品管理 组织，管理制度。有专人负责，做 到五专一权，帐物相符，有防盗设 施，使用专用处方，医师及药剂人 员培训合格证有效，处方及空安瓿 回收登记符合规范，严格执业相关 规定及制度。 5 查阅资料现场查看有一项做不到的扣0.5分 加强药品 不良反应监测 药品不良反应报告落实良好； 台帐齐全，按序时完成不良反应监 测任务。 5 台帐不齐全的扣2分，未报告的不得分，未完成任务的每降10%扣1分。 继续医学 教育和乡村基 层卫生人员培 训。 有卫技人员继续医学教育和乡 村基层卫生人员记录与培训合格书 。 5 查阅相关资料，无记录与培训合证书扣5分。 加强病案 统计管理。 安装病案统计软件并按要求配 备人员与设备，软件正常运行。病 床使用率80%。 5 查 阅 相 关 资 料 ， 未 安 装 软 件 扣 1分 ， 人 员 、 设 备 未 到 位 扣 2分 ， 软 件 未 正 常 运 行 扣 2分 。 病床使用率每降10个百分点扣1分。 成立省农村中医药先进单位创 建工作领导小组，有方案，有活动 记录。 3 查阅相关资料，缺一项扣0.3分。 开展基层中医药适宜技术培训 ，成立县基层中医药适宜技术培训 工作领导小组和专家组，建立培训 工作台账资料，中医药适宜技术 推广率达100% 2 查阅资料，未成立组织扣1分，抽50张处方，中医药处方（含中成药）所占总处方数30，每下降5%扣0.5分。 开展省农 村中医药先进 单位创建工作 能开展针灸、推拿、按摩、拨 罐、贴敷、耳穴等操作方法和方药 （内服、外用）治疗。 2 一项未开展扣0.2分。 医院感染管理组织健全，设施 配套，措施到位，监管严格。 3 检 查 院 感 管 理 组 织 ， 查 阅 相 关 资 料 ； 现 场 查 看 各 项 消 毒 、 灭 菌 、 隔 离 设 施 及 院 感 控 制 措 施 的 落 实 情 况 。 组 织 不 健 全 的 ， 扣 1分 ； 消 毒 等 措 施 不 到 位 ， 扣 1分 ； 院 感 管 理 工 作 不 到 位 ， 扣 1分 。 医疗废物处置符合规定。清毒 供应室通过达标验收。 5 查 看 医 疗 废 物 的 分 类 收 集 、 运 送 、 暂 时 存 放 和 处 置 情 况 。 清 毒 供 应 室 未 通 过 达 标 验 收 扣 2分 。 执行医院 感染管理、医 疗废物管理的 相关法律、法 规、规章和规 范 无菌手术切口感染率为0。 2 未按时签订医疗废弃物集中处理合同扣5分。查阅2013年相 关手术病历10份。发生手术切口感染的，有1例扣2分。 有院领导分管，有职能部门负 责；有投诉电话、接待投诉和处理 的专门场所；投诉处理及时，责任 明确，处理措施得当；记录翔实完 整。 2 查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等； 现场察看、暗访患者。无领导分管、无专门职能部门负责、未公 布投诉电话、无专门场所扣1分；纠纷、投诉处理不及时或责任 不明确、记录欠翔实完整扣1分。 全面、及时上报医疗纠纷、医 疗事故和重大医疗过失行为，报告 率100%。 2 查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间 。上报不及时，扣1分；报告率每下降1个百分点扣1分。未进行 医疗纠纷讨论、责任认定及责任追究不得分。 2013年度无医疗事故发生。 2 查阅医疗事故登记本，依据省或市级医学会鉴定结论。2013 年度发生三级以下医疗事故的，每发生一起扣1分，发生三级及 以上医疗事故的，不得分。 建立科学 的医患纠纷处 置组织体系和 处置程序 有医疗缺陷防范措施及安全教 育培训。 2 无措施扣1分，未定期进行安全教育扣1分。 - 7 - 有签订医疗责任保险的合同。 2 查阅资料，无签订医疗责任保险合同的扣2分。 急诊科建设 急诊室建设符合管理规范要求 ，做到通道畅通，设施配套，人员 到位，制度健全，抢救及时。服从 120调度，救护车专车专用，抢救 设施配备齐全，处于待命状态。确 保生命绿色通道畅通。 3 现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等 情况。绿色通道不畅通，扣1分；制度不健全，扣1分；设施、设 备有一个种类不配套，扣1分；药品缺一种，扣1分。救护车管理 不规范扣1分。 组织管理。 及时调整突发公共卫生事件防控工 作领导组织，配备专（兼）职人员 ，制定可操作性和可实施性的卫生 应急年度工作计划；及时总结全年 工作，按照农村基本公共卫生服务 项目目录及提纲收集资料。按时向 上级报送相关资料与报表。 15 查看资料。未及时调整组织扣1分，未成立相对独立的应急 办的扣5分，无相应工作设备的扣2分，无专兼职人员扣2分；无 计划扣2分，计划缺乏可操作性、可实施性扣1分；无总结扣2分 ，软件资料不齐全、不规范扣2分。平时上报资料不及时或不规 范或不完整酌情扣1-4分。 值班制度。 应急值班电话24小时畅通，建立值班制度。 5 随机检查接听情况，不符合规范1次扣2分；查排班表、值班记录，缺1项扣2分。 信息报送 突发公共卫生事件及其他突发公共 事件紧急医学救援信息报告的完整 率和及时率均达100，及时、规 范、有效处置率达100%。 10 应急事件报送不及时、不规范或处置不力扣完为止。 预案制度 制定本乡镇突发公共卫生事件应急 预案及其简案，相关制度和职责健 全。 10 查看资料。无预案简案扣2分，无流程图扣1分，急诊分诊制 度、预检分诊制度、首诊负责制度、急诊报告制度、急诊岗位责 任制度、急诊抢救制度、抢救室工作制度、无菌操作制度、值班 交接班制度、急诊病历书写制度等急救相关制度少一项扣0.5分 ；无信息报送制度、无应急工作职责分工各扣1分。 六、卫生应 急 （100分） 队伍建设 和宣传工作 建立完善的应急网络，并适时组织 培训与演练，做好防灾减灾日和12 320宣传周的宣传工作；12320热线 电话不得少于100个。 15 查看资料。未建立乡、村两级卫生应急网络扣2分，未组织 培训扣1分，未开展演练（包括应急着装演练）扣1分，未开展防 灾减灾日、12320宣传周活动的各扣1分；12320热线电话每少5个 扣1分，扣完为止（根据市12320电话统计得分）。 物资储备 与风险排查 建立卫生应急物资储备制度， 根据储备目录要求进行物资储备， 并专人负责，调用有序，补充及时 。协助上级开展传染病、因病缺课 、中毒事件、危险品管理、食品安 全、饮用水等突发公共卫生事件风 险隐患排查工作。设有发热门诊及 预检分诊点。 15 查看现场和资料。无应急物资储备扣2分，无应急物资储备 管理制度扣1分，未调用有序，补充及时扣1分，风险隐患排查工 作开展3项及以上，少开展一项扣2分，发热门诊及预检分诊点不 规范各扣1分。 组织开展 卫生应急培训 定期组织乡村相关人员学习各类应 急预案和卫生应急业务知识，年内 培训不少于4次。 10 查看签到、图片、讲稿等培训资料。少1次扣2分。 组织开展 卫生应急演练 年内组织开展卫生应急演练不少于 2次。 10 查看方案、图片、小结等演练资料。少1次扣5分。 创建卫生 应急示范乡镇 积极争创卫生应急示范乡镇。 10 已获得卫生应急示范乡镇称号的乡镇当年市级复核不合格扣10分 ，当年未创或未创上示范乡镇的扣10分。 传染病登记报告：规范填写门 诊日志、入/出院登记本、X线检查 和实验室检测结果登记本；发现疑 似或确诊传染病病例时，及时填写 传染病报告卡并做好网络直报。传 染病报告率达到100%。 2 查阅门诊日记、入/出院登记本等，每漏报1例传染病扣1分，传染病报告卡填写质量差酌情扣分。 院感预防控制：做好医疗机构 内现场控制、消毒隔离、个人防护 、医疗垃圾和污水等疫点疫区的处 理工作。协助对被污染的场所进行 卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作 。 1 查阅疫情处置表等相关资料。开展不到位酌情扣分。 七、疾病预 防控制 （100分） 传染病管理 调查处理：落实流行学调查， 协助追踪、查找密切接触者，开展 预防性服药、预防接种等服务，指 导病家开展消毒措施。 3 查阅相关资料，未开展不得分，开展不到位酌情扣分。 - 9 - 创建数字化门诊，且能正常、 规范、高效运转。 5 建成数字化门诊并通过市局考核加3分，接种门诊运行不规 范酌情扣分；发生一起疫苗接种安全事故，该项分值全扣。 确保所有一类疫苗合格接种率 95%以上；乙肝疫苗首针及时率应 达到90%以上，麻疹疫苗和麻腮风 三联疫苗接种及时率应达到90%以 上，脊灰疫苗基础免疫接种及时率 达到90%以上。 12 检查预防接种信息系统和现场走访适龄儿童一类疫苗合格接种率每下降5%扣1分；麻疹、乙肝、脊灰及时率每下降5%扣1分。 免疫规划针对传染病发病率控 制在部颁标准以下，保持无脊灰状 态，实现消除麻疹目标。 2 有一种传染病超过颁布标准扣1分，辖区内出现1例脊灰野病 毒病例或出现一起爆发此项分全扣；麻疹、AFP监测工作突出的 酌情加分。 预防接种信息系统正常运转， 及时准确上传有关数据信息。及时 上传率达100%，预防接种信息三天 内上传及时率、预防接种信息录入 完整率、上传符合率达99%以上。 免疫规划疫苗应种未种率应15%。 不同系统疫苗接种剂次符合率在98 %102%之间。 6 各率不达标按比例扣分，发生电脑接种疫苗此项分值全扣。 扩大免疫 规划 积极协调教育部门开展接种证 查验工作，辖区内幼托机构和学校 查验率达100%，接种证查验率达95 %以上，查漏补种率达95%以上，幼 儿园和小学的儿童预防接种史建帐 （册）率达100%，接种证查验人员 培训率达95%以上。 2 采用查阅报表和现场抽查相结合的方法。各率达标得0.4分，未达标不得分。 重点传染 病防控 结核病：完成活动性肺结核病 人发现任务指标；落实病人治疗管 理工作；可疑肺结核症状者推荐就 诊率达当地人口总数的3。病人 报告率达100%，转诊率达100%，转 诊到位率达80%，追踪率达100%， 追踪到位率达85%，涂阳肺结核密 切接触者检查率达95%以上；落实 肺结核病人督导治疗，及时报告、 处理药物不良反应。开展324宣传 20 以县结核病定诊单位定诊病例为准，发现数每下降5%扣1分 ；查阅相关资料，走访病人，各率未达要求按比例扣分。查324 小结，培训内容、签到薄、考试卷、无小结扣1分。未培训扣1分 ，培训少一项扣1分。报表未报一次扣1分，不及时一次扣0.5分 ，错误一次扣0.5分。 ，做好村医结核病防治知识培训工 作，及时上报相关报表。 艾滋病：建立合格的初筛检测 点，重点人群HIV抗体初筛数量达 到总人口4%。 4 未建立初筛检测点扣2分，重点人群HIV抗体初筛数量未完成按比例扣分。 手足口病：规范落实预防控制 措施。 2 查现场、标本送检记录、疫情处置等相关资料，有一项未做 到扣0.5分。 急性肠道传染病：落实专项培 训，指导开展肠道门诊肠道病例监 测，组织开展肠道门诊运行情况专 项督导，腹泻病人粪便标本送检率 达当地总人口1以上，达到登记 人数的10%，相关报表上报及时。 3 肠道门诊运行不规范扣1分，无培训、督导相关资料各扣0.5 分，肠道病报表上报不及时每次扣0.2分；腹泻病人粪便标本送 检率不达标按比例扣分。 及时规范完成麻风病监测及项目实 施工作。 2 麻风病人发现和管理、宣传、配合做好相关人员培训各0.5 分，有一项未做到扣0.5分 狂犬病预防控制：强化狂犬病 处置门诊规范化建设，落实狂犬 病暴露预防处置工作规范，及时 上报相关数据。 3 狂犬病处置门诊规范化建设不达标扣1分；犬伤者的规范处 理率、狂犬病疫苗接种率和狂犬免疫球蛋白接种率不达标，按照 下降比例扣分。 掌握辖区内65岁以上老年人口 数量并登记名册，建立健康档案, 建档率达95%以上,并每年进行一次 健康管理服务，包括生活方式和健 康状况评估、体格检查、辅助检查 ,健康管理率达到90%以上。 6 不掌握辖区内65岁以上老年人基本资料不得分，登记名册不 全按比例扣分；建档率、健康管理率每下降3个百分点扣1分，低 于60%不得分。 慢病示范 区创建 规范开展肿瘤和死因报告：肿 瘤报告不低于去年同期水平，居民 报告死亡率不低于总人口的6。 4 肿瘤和死因报告各2分。报告数不低于上一年水平，未达标 按比例扣分；居民死亡率原则上不低于总人口6，不达标按比 例扣分；漏报率不高于5%，漏报率每上升1个百分点扣1分。 - 11 - 35岁以上人群首诊测血压的比 例95；高血压、2型糖尿病患 者建档率100%，规范化管理率均达 80以上；高血压患者的血压控制 率和2型糖尿病患者的血糖控制率 不低于50%。 7 开展35岁以上病人实行首诊测血压工作1分，每下降5个百分 点扣0.5分；高血压和糖尿病管理各2分，未对高血压、糖尿病等 慢性病高危人群进行指导及未对35岁以上确诊高血压和糖尿病患 者进行登记管理不得分；高血压、糖尿病患者的规范化管理率， 每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。 收集慢病防控示范区相关资料 ，并分类整理归档。 5 按照慢性非传染性疾病综合防控示范区创建总体要求的7大 类24小类资料核查，缺一项扣0.5分。 指导辖区内学校做好学生因病 缺课监测网报工作，落实常见病、 传染病防控督导。 3 未网报扣2分，常见病传染病防控督导缺一次扣0.5分。 开展放射人员体检、放射元件 送检工作。 2 未体检扣1分，放射元件缺一次扣0.25分。 卫生监测 农村集中式供水水样采样监测。 1 不配合一次扣1分。 疟疾防治：完成下达的发热病人血 检、主动病例侦查和乡对村督导任 务。 2 血检任务未完成按比例扣分；发热病人登记、血检、报表， 不规范酌情扣分；主动病例侦查和乡对村督导任务以上报资料为 准。 肠道寄生虫病防治：完成下达 的驱虫任务。 2 未完成按比例扣分。地方病工作 碘缺乏病防治：协助做好碘缺 乏病相关工作，完成补碘任务。 1 未完成按比例扣分。 建立和完善卫生监督各项工作制度 ，有专用办公场所，配备办公设备 、取证器材；卫生执法人员持证上 岗。 6 无制度扣1分；无专用办公场所扣1分；办公设备、取证器材 有一项未落实的扣1分；卫生执法人员未取得行政执法证的 扣2分。八、卫生监督管理 （100分） 卫生监督 管理。 建立健全餐饮业、公共场所、 饮用水单位、一户一档，建档率10 0%，档案齐全。 5 餐饮、公共场所、饮用水单位、医疗机构、学校未建档各扣1分，建档率每降1%扣0.5分，档案不齐全1户次扣1分。 卫生许可证、健康合格证明、 培训合格证明发放备案登记手续完 备。 3 无卫生许可证、健康证明发放、培训合格证发放备案登记簿各扣1分，无经营户或人员领取签名1人次扣1分。 开展餐饮 、学校食品安 全监督。 餐饮服务许可证办理率98% ，餐饮、学校等单位每季度监督覆 盖率100%。 8 现场抽查5户餐饮业，许可证办理率每降1%扣1分，监督文书少1户次扣1分。 开展公共 场所卫生监督 。 公共场所卫生许可证办理率 98%，公共场所经营单位每季监督 覆盖率100%。 6 现场抽查5户公共场所经营户, 许可证办理率每降1%扣1分，监督文书少1户次扣1分。 开展生活 饮用水卫生监 督。 卫生许可证办理率98%，水 厂每季度监督覆盖率100%。 8 现场抽查乡水厂，未办理卫生许可证1户次扣1分。监督文书 少1户次扣1分。 开展院内 感染监测工作 。 开展院内感染监测工作，年不少 于2次。 6 未开展院内感染监测工作不得分，少1次扣4分。 传染病防 治监督。 传染病管理符合规范要求。 4 因违反传染病管理法律法规受到上级有关部门下达整改意见 、通报批评和卫生行政处罚的，每次分别扣2分、4分、6分。 医疗卫生 监督。 辖区内村卫生室、个体诊所等 医疗服务机构监督覆盖率100%，非 法行医立案上报率100%，并积极配 合县所进行案件查处。 15 从卫生档案或调查摸底表中随机抽查5个单位，监督笔录少1 户次扣0.2分，非法行医未上报1户次扣5分，未配合县所查处案 件1次扣5分。 严格执行 医疗卫生法律 法规。 医疗卫生执业行为符合法律、 法规及规范要求。 8 违反相关法律法规及规范，有一项次扣5分。受到行政处罚 的不得分。 专项工作 按照县卫生局、卫生监督所文件落实相关工作。 20 1项未落实扣5分。 执法文书 制作符合规范 要求。 按照卫生行政执法文书规范 使用执法文书，制作合格率90% 以上。 5 抽查20份现场检查笔录或意见书，有一份不合格扣0.5分（ 未用碳素笔书写、无以上笔录属实、无执法人员签名、当事人名 称未按营业执照书写、书写与违法事实无关内容、监督笔录与意 见书混用、填写项目缺项等为不合格）。 统计报表 工作总结和信 息上报及时规 范。 及时收集上报基本公共卫生服 务、卫生监督执法（季度）等报表 、总结，卫生监督信息每月上报不 少于1篇。 6 工作报表和总结漏报、迟报1次扣1分，上报内容不实1次扣1分；卫生监督信息少1篇扣0.5分。 - 13 - 加强妇儿保门 诊建设 规范化妇儿保门诊通过市级复 查评估。年内建成数字化妇保门诊 和儿保门诊，并规范运行。 10 查阅资料和实地走访。规范化门诊未通过验收扣5分，未建 成数字化儿保门诊扣2分，运行不规范扣2分（建成数字化妇保门 诊加2分）。 提高妇幼 卫生信息化管 理水平。 信息录入及时、准确；规范使 用孕产妇和儿童保健手册；为孕产 妇和0- 6岁儿童建立健康档案，孕育通开 通率50%以上，电子档案建档率达9 5%以上；实施村医服务网络化管理 ，村医通或网络村医通平台开通率 达80%以上。 10 查阅资料和实地走访，有一项指标未达要求扣2分。复核相 关登记、报表及系统信息，不及时扣2分，有漏录或不准确扣3分 ；电子健康档案每下降5%扣1分；村医通未达要求扣3分；相关台 帐资料不规范或不全各扣2分。 完成重大妇 幼卫生服务项 目任务。 免费增补叶酸、住院分娩补助 、预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项 目任务完成率100%，孕产妇艾滋病 、梅毒和乙肝检测率均达90%以上 孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率 分别达95%以上，住院分娩补助达5 00元，项目实施做到有计划、有督 查、有总结、有质控资料。 15 查阅资料。资料不全一项扣2分；实地走访，电话复核，并复核系统信息，一例不符扣2分。 提升孕产妇 保健管理质量 。 实行孕产妇分级管理制度，早 孕建卡率、系统管理率、产前检查 率、产后访视率95%;高危孕产妇 筛查率20%，专案管理率100%； 严禁截留高危孕产妇住院分娩。 15 查阅资料及系统信息。未实行分级管理制度扣2分，指标不 达要求一项扣2分；高危筛查及专案管理不到位扣3分；截留高危 孕产妇住院分娩一例扣3分，转诊不及时发现一例扣3分。 规范开展妇 女病普查普治 。 妇女病普查普治率85%。做 到：有组织、计划和总结；场所、 设施设备到位，资料规范；实行随 访服务制度。 4 查阅资料和实地走访。指标不达要求扣3分，其他要求缺一项扣1分。 提升儿童保 健管理质量。 实行儿童分级管理制度，规范 使用孕妇和儿童保健手册，0- 7岁儿童保健建册率、系统管理率 及新生儿访视率95%，体弱儿专 案管理率100%。 15 查阅资料及系统信息。未按省市要求规范使用保健手册扣2 分，指标不达要求，一项扣3分；体弱儿未转诊与随访管理扣2分 ，相关资料不规范或不全扣2分。 九、妇幼保 健 （100分） 控制孕产妇 、婴儿死亡率 ，降低出生缺 年内无孕产妇死亡，婴儿死亡 率控制在4以内，出生缺陷率控 制在5以下。开展 8 查阅资料及系统信息。复核相关登记、报表及系统信息，指标一项不符合要求，扣3分。 陷率。 “三网”监测，监测漏报率5%。 依法加强托 幼机构管理和 出生医学证 明。 掌握辖区内的托幼机构情况， 定期督查，新入园体检率达95%以 上，幼师每年体检一次；按规定领 取、保存和发放出生医学证明 。 7 查阅资料和实地走访。一项不达要求扣2分。出生医学证明未按要求管理扣3分。 完成“三个 ”筛查目标任 务。 产前筛查率50%,新生儿疾病 筛查率、听力筛查率95%，视力 筛查率30%以上，做到系统信息录 入准确及时，并做好转诊和随访工 作。 9 查阅资料。一项不达要求扣2分。 完善档案管 理制度。 做好信息资料收集与整理工作 ，按时完成各类各级妇幼保健报表 统计、汇总，并及时上报；做到数 据真实、可靠。 7 查阅相关资料。报表未及时逐月上报，一次扣1分，资料收集与整理不规范扣2分。 推进乡村 卫生服务一体 化管理 开展创建 “一体化管理乡镇”活动，制定实 施计划及督查措施，并做好总结。 建立规范村卫生室建设、运行和管 理长效机制。 10 查阅资料和实地走访。无创建计划、总结、督查及整改措施 各扣3分，一体化管理率低于100%或存在“夫妻店”、“父子店 ”现象扣5分。 开展乡医 集中培训，实 行乡医例会制 度 加强乡村卫生机构人员培训。 建立乡医工作例会制度，每次例会 均安排乡医业务和公共卫生培训内 容，每月例会至少3次；组织乡村 医生参加集中培训，累计培训时间 不少于2周，有培训实施方案和培 训年度计划。 10 查阅资料，工作例会未达要求、无记录各扣2分。无方案和年度计划各扣2分，集中培训资料不全有一项扣2分。十、基层卫生管理 （100分） 实行村卫 生室和乡医绩 效考核？ 制定村级卫生机构绩效考核和 乡村医生绩效考核实施方案和考核 细则，有考核、考评原始记录，有 考核、考评通报（至少每季度一次 ）；乡村医生报酬按月考核发放， 并奖惩兑现，考核资料齐全。 10 查阅资料和实地走访。未实行村级卫生机构绩效考核和乡村 医生月考核制度扣2分，无考核、考评原始记录扣2分，乡医报酬 未按月考核发放扣3分，无考核、考评通报扣2分。 - 15 - 推进乡镇 卫生院健康管 理团队服务。 制定开展健康管理团队服务的 实施方案和年度工作计划，并按县 乡方案开展工作，半年和全年有总 结。以县为单位，乡镇卫生院门急 诊人次数、乡镇卫生院住院病人占 比较2011年有所上升。 10 查阅资料和实地走访。无实施方案、年度计划和工作总结各 扣2分，未开展扣4分；开展不规范扣2分。住院病人比较2012年 降低1%扣2分。 乡村医疗卫 生机构规范化 建设。 完成省示范乡镇卫生院（卫生 室）、星级乡镇卫生院、星级卫生 室创建和试点村标准化卫生室建设 任务。星级村卫生室至少七室分开 ，标识、门牌规范醒目，功能分区 合理，设有方便老年人、残疾人的 无障碍设施。医疗设备齐全（乡镇 卫生院和星级卫生室设备配备标准 ），无破旧办公设施。 12 按序时未完成创建任务有一所扣3分。标准化卫生室覆盖率 未达90%扣3分；科室设置、流程不合理各扣2分，无障碍设施扣2 分；标识、门牌不规范扣2分，医疗设备不全有一项扣1分，设施 破旧扣2分。（卫生院或卫生室通过省示范验收合格加5分） 规范开展基本医疗服务，处方 合格率达95%以上，使用门诊病历 ，诊疗登记率100%；急危重症病人 及时转诊； 35周岁以上首诊病人测血压，与上 级医疗机构建立双向转诊信息互通 机制，使用适宜中医药技术。 10 查阅资料并实地查看，一项不符合要求扣2分。 有合理用药、无菌操作、院内感染 控制和医疗废物处置等质量管理制 度，并有执行记录。 8 查阅资料并实地查看，缺一项制度扣2分，无执行记录各扣2分。 服务区域及人群健康管理等基本信 息情况图（表）上墙公示，有区域 人群基本情况和主要健康问题的调 查分析报告及干预方案。 6 实地查看并查阅资料，一项不符合要求扣1分，无调查分析报告及干预方案扣3分。 规范开展基 本医疗服务。 药品质量安全可靠，使用药品 效期一览表，严禁滥用抗生素，处 方每5天或10天装订一次，有封面 8 查阅资料并实地查看，无药品效期一览表扣2分，滥用抗生 素扣2分，处方未按时装订扣2分，基本药物制度和药品零差率销 售各扣3分，未执行药价及收费标准未明码公布扣2分。 、有药品统计和收入统计，严格执 行基本药物制度和药品零差率销售 ，药价及收费标准明码公布上墙。 村卫生室参加医疗责任保险， 有防范和处理医疗纠纷、事故的预 案，减少和杜绝纠纷、事故发生。 6 查阅资料，未参加医疗责任保险扣2分，无防范预案扣1分，年内发生一起纠纷扣2分，发生事故不得分。 村卫生室管理资料规范分类保 存，各类计划、总结、方案和措施 真实。建立健全药品、财务收支、 固定资产等相关台账。 6 查阅资料。不规范扣2分，相关资料不全各扣2分。 以多种形式征求居民意见，居 民满意度调查。 4 未征求居民意见或满意度调查低于95%扣3分。 村室补偿 信息录入及时 。 及时、真实地录入门诊诊疗信 息。 10 查看处方、村级管理信息系统。核对上解数与电脑录入数是 否一致，是否及时。不一致该项不得分，不及时有一项扣0.5分 ，扣完为止。 门诊总额 预付执行良好 。 半年发生数控制在年度限额的 50%之内。 10 查阅报表，每高于标准1%扣0.5分，扣完为止。 严格控制 住院次均费用 增长幅度。 次均住院费用增幅分别控制在 5%以内。 15 查阅报表，每高于标准1%扣1分，扣完为止。 住院补偿 及时兑现。 按月兑现补偿款，补偿结报单 要有患者或其家属签字，领款非患 者本人的要当场出示身份证，并提 供身份证复印件留存。 15 查阅住院补偿相关资料，入户核实是否及时领取补偿款。住 院补偿材料缺一样扣0.5分，未及时按月兑付一例扣0.5分，扣完 为止。 住院补偿 比达标。 要求乡级住院实际补偿比达80 %政策补偿比达85%。 15 查阅报表。每低于标准1%，扣2分，扣完为止。 十一、新型 农村合作医 疗 （100分） 严格制度 执行。 定点医疗机构在醒目位置要公 示主要服务项目收费标准、常用药 品价格、参合农民医疗费用补偿情 况和监督举报电话；并且做到合理 检查、合理诊断、合理治疗、合理 用药、合理收费，控制医药费用的 不合理增长。 20 查资料、报表。出现乱用药、乱检查、过度医疗、超标准收 费等1次扣0.5分；有1项未公示扣1分；未执行查房制度扣5分； 未执行报销回访制度扣5分，扣完为止。 - 17 - 群众满意 度达标。 定点医疗机构实行首诊负责、 知情告知制度，热心为参合农民提 供优质高效便捷服务。 15 随访病人。首诊负责、知情告知制度、目录外用药告知1项 不到位扣0.5分；群众投诉并查实1次扣3分，违反新农合管理规 定并查实不得分，扣完为止。 规范财务 管理。 会计人员加强业务学习，提高 业务水平，确保账簿记录真实，会 计核算准确，报表报送及时。 10 业务检查中发现一项错误扣2分，扣完为止。 完善发展 规划及用地手 续。 拟定卫生院发展布局、完善土 地使用法定手续，资料齐全，对历 史原因无法定手续的需有清楚的情 况说明 10 查相关资料缺1项资料扣2分。 加强专项 资金管理。 基本公共卫生、设备补助、基本 建设补助、孕产妇补助等专项资金 使用管理不符合专款专用要求的， 20 发现一笔未按专款专用的扣5分。 加强基本 建设管理。 规范基建项目报批手续，实行项 目招投标制度和项目预决算制度。 10 项目(含维修)未履行报批手续扣4分，未经批准不执行招投标 制度扣4分，不执行预决算制度扣2分。 加强设备 管理。 单价在万元以上的设备实行报批 制度或集中采购，执行招投标制度 。建立设备清单台帐。万元以上设 备、车辆按要求建立档案。 10 未履行报批手续的扣5分，未经同意不执行集中采购和招投标 的扣5分，无台帐扣3分，无档案扣5分，档案不完整按比例扣分 。 控制合理 负债率。 严格控制资产负债率，确保国有 资产保值、增值。 10 资产负债率在55%以上的，每增加5个点扣2分，最高扣10分； 净资率年增长率不低于5%，每低1个百分点扣1分，最高扣5分。 认真执行 物价政策。 严格执行国家规定的医药价格政 策，不得自立项目收费、乱收费； 价格公示制度健全、收费窗口服务 规范。 10 未执行国家价格政策扣3分，未执行公示制度扣2分。有投诉并查实违反规定造成严重影响的不得分。 十二、规划 财务 （100分） 建立财务 分析报告制度 。 有半年、全年财务分析报告，数 据齐全，真实准确；有收支情况分 析、人员支出分析、资产负债情况 分析、财务制度建设与执行情况分 析。 10 查相关资料，缺1份报告扣5分，少1项分析扣1分。 严格执行 财经纪律。 严格执行财经纪律、财务会计制 度。 10 发现有违规违纪行为的扣5分。 组织机构 成立卫生信息化管理领导小组，明 确分管领导，并指定专职信息管理 员 5 领导小组成立文件、会议记录每缺一项扣1分，无分管领导分管信息化工作或无专人负责该项不得分。扣完为止。 管理与安全 有信息化管理制度；系统运行安全稳定、网络管理安全。 20 无制度扣1分，制度不健全，缺一项扣1分；无切实可行的网络安 全应对措施扣2分；发生突发事件不能及时处理恢复，影响正常 工作扣5分；密码必须由信息管理员统一管理，不规范的扣5分； 发现有电脑同时使用卫生专网和互联网的，每发现1台，扣2分； 工作时间上机进行与工作无关的活动的，每发现1次，扣2分；因 本单位人员原因造成病毒传播的，每次扣5分；因本单位人员原 因，造成系统停用的，每次扣5分。扣完为止。 村室系统 正常使用村卫生室HIS系统，并使用此系统进行药品的管理和申领。 10 未正常使用的该项不得分，未使用药品管理的扣3分。扣完为止。 门诊收费 按要求在系统中进行挂号、收费日 结、月结，保证所录数据准确、真 实。 10 住院管理 按要求及时在系统中进行出入院管 理、收费日结、月结，保证所录数 据准确真实。 10 门诊医生站 遵循先挂号，后就医的原则。按要 求在系统中书写门诊处方等，保证 所录数据准确、真实。 10 不使用系统的,每发现一次扣5分；不能按要求及时使用系统的， 每发现一次扣3分；在使用系统过程中，操作人员故意、非故意 造成录入系统数据错误的，每发现一次扣5分。扣完为止。 住院医生站 按要求及时在系统中书写住院病历等，保证所录数据准确、真实。 10 十三、信 息化工作（ 100分） 护士工作站 按要求及时在系统中进行病床管理、住院收费、遗嘱执行等。 10 不使用系统的,每发现一次扣5分；不能按要求及时使用系统的， 每发现一次扣3分；在使用系统过程中，操作人员故意、非故意 造成录入系统数据错误的，每发现一次扣5分。扣完为止。 - 19 - 药品管理 正确使用药房、药库系统。药品基 础信息完整正确，采购入库记录、 下级库请领和入库记录要完整 10 随机抽查药品，看实际库存与系统内库存是否一致，不一致扣3 分；有效期、药品批号是否记录正确，不正确扣3分；采购、出 库、销售记录完整，不完整扣3分；药房发药是否及时确认，抽 取历史处方和医嘱与系统发药记录核对，不一致扣3分。扣完为 止。 注册服务 完成医疗机构和人员注册。 5 核查医院和村室是否注册完毕，少注册一个机构扣1分；核查人员是否注册完毕，少注册一人扣1分。扣完为止。 深入开展主题教育活动（全年 2个），努力实现各项工作争先进 位。 15 无主题教育活动扣5分；无年度工作要点扣5