2010年医疗质量管理委员会工作计划1

2010 年医疗质量管理委员会工作计划 2010 年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展 医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照 以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然 是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医 疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。根据近几年来医院管理 年活动的工作实践，今年计划对我院医疗质量的有关规定进行 修订和完善。完善医疗质量管理委员会工作制度。 1、 检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管 理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方 案及奖惩措施。 2、 医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职 称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合， 实行医疗质量单项否决。 3、 按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核 与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管 理委员会季度例会。 4、 全院“三基”培训计划，护理侧面由护理部进行，医疗、 医技侧面由医务科进行。 2 5、 根据医院人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会 成员，成立医院医疗质量检查小组，负责医疗组、医技组、药剂 组的医疗质量监督考核工作。 6、 每半年由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗 质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验， 讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题， 总结工作。 质量管理委员会 2010 年 1 月 1 日 3 2010 年医疗质量管理委员会工作总结 医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题，也是医院生 存的根本。更新的服务理念，全方位加强质量管理。ISO9000 质量 管理体系的运行在我院质量管理方面发挥了应有的作用。我院质量 管理委员会根据职责和制度开展全院质量管理的工作现总结如下： 1、 质量分析会议，会议由陈锋副院长主持，孟祥爱副院长、 王利副院长、曲海龙副院长参加会议并做重要讲话。质管办、院 感科、护理部、医务科四个科室主任先后围绕 2009 年的工作总结 及 2010 年工作重点进行了汇报。此次召开的质量管理总结会议是 对 2009 年医院质量管理工作的总结回顾，对 2010 年质量管理工 作计划达成共识，各位院长及职能科室主任从不同层次、不同方 面对医院目前的质量管理工作进行了发言。各科室要结合科室实 际情况，在 2010 年的质量管理工作中，应用先进的管理工具，创 新管理模式、管理思路，随时关注医改动态，为卫生部新一轮的 医院等级评价做好充分的准备。 2、 质量目标考核的完成情况.今年，我们根据山东省综合 医院评价标准中质量目标控制要求，重新修订了质量目标统计 表，严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制， 将这一工作与争创三甲医院和争先创优活动的开展紧密结合，本 年度质量目标运行情况良好。完成全年 12 个月质量目标及考核收 集、汇总，并进行分析，提出措施，监督改进。个别科室由于我 4 院 His 系统尚处于调试阶段，统计数据暂不完善，9 个指标没有统 计数据以外，其他科室均完成了 12 个月质量目标的统计工作。总 体完成情况：上半年 46 项质量目标中除个别科室由于我院 His 系 统原因，9 项质量目标的统计数据暂不完善外，汇总的 37 项质量 目标中 33 项统计指标均达到预定目标。未完成的质量目标分别是： 没有完成的指标为内镜活检标本常规病理检查自标本送检到出具 报告时间、药品收入占总收入比例45%、床位使用率达到 90%- 95%。 3、 认真做好各月份质量考核工作的汇总，刊发工作。今年各 侧面质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部 门各项检查重点，考核工作重点突出，措施有力。质管办及时汇 总各侧面考核结果，并以简报形式在全院公布反馈。全年共发质 量考核结果通报 12 份，各科室考核平均分在 99 分以上。医疗侧 面的考核重点是 2010 年十条考核指标。2010 年，新年伊始，陈院 长在科主任会上提出十项医疗考核指标，包括住院病人数、科室 管理情况、经济指标完成情况、病历书写、门诊情况、抗生素应 用情况、用药收费问题、纠纷发生的次数、表扬信及锦旗数量、 举报信数量。医务科重点考核了病历质量、依法执业、药品不良 反应报告。医技方面的考核重点是依法执业。目前我院临床科室 无证人员管理较好，医技科室无证人员书写报告情况较多，医务 科对此进行了检查规范。护理侧面的考核重点是基础护理。 5 4、 2010 年实施的病历书写基本规范减轻了护理文书书 写对护士的压力，其目的就是为了还护士给病人，让护士有更多 的时间为患者做基础护理。护理部加强了对基础护理工作的规范 及检查工作，同时，护理部下发了章医政（2010）18 号文章丘 市人民医院 2010 年“优质护理服务示范工程”活动实施方案。 以进一步扎实有效推动我院基础护理工作。门诊部考核重点是电 子处方，从 2 月份我院开始实行电子处方以来，我院门诊流程不 断完善，但至今仍存在很多问题，如因为系统原因，个别处方无 诊断、需要做过敏试验的处方无法显示是否做过敏试验，同时我 院的部分处方还存在诊断与用药不符的现象。目前我院的医生工 作站目前仍处在磨合期，难免出现这样那样的问题，重点是我们 认真对待，及时解决。 5、 完成护理礼仪培训以及行政后勤职能科室的办公室礼仪培 训。为贯彻落实济南市卫生系统开展的“文化建设年”活动，结 合我院六十周年庆典系列活动的开展， 3 月 14 日，我院行政职能 后勤人员在八楼会议室听取了一场别开生面的办公礼仪培训。孟 院长亲自参加培训并做重要讲话，强调此次医院办公礼仪培训是 我院“文化建设年”活动的一部分，同时此次活动对于我院六十 年庆典的顺利开展，员工的个人素质提高、人际交往能力的增进， 自身价值提升都有很好的促进作用，要求大家认真学习，注重实 效，为我院形象的提升奉献自己的一份力量。此次培训共有 22 个 6 科室的 80 余人参加，并写出心得体会。医院专门聘请了济南彩韵 形象咨询培训公司的高级礼仪培训师为大家进行培训。 6、 落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越 多的患者及家属所重视，知情同意书越来越为我们所重视。今年 5 月份，我们根据卫生部医政司关于推荐使用医疗知情同意书 的函，制定了章丘市人民医院知情同意实施方案,方案中对知 情同意书的使用原则、使用技巧、试用期阶段的安排、动态管理 原则、使用过程中的注意事项等各方面工作进行了规范。同时， 我们对卫生部推荐的 300 余种知情同意书按照 16K 的纸张重新进 行了排版，并对其中部分内容根据医院情况进行了适当的修改， 增加了近 30 余种知情同意书，并按照科室专业进行分类。6 月 8 日开始，向各科室并进行了下发，各科室开始陆续投入使用。由 于目前知情同意书刚刚投入使用，对于各科室使用情况、使用效 果仍未知，我们将在今后的考核、内