2011年一级医院评价细则

附件 3 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 二 一 一 年 十 二 月 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保 证医疗服务的安全性和有效性（125 分） 1.1 核心制度知晓情况（20 分）:抽查外科、内科系 统 各 1 个病区负责人、主治医师和 住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不 了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明 显缺陷每人扣 1 分 1.2 首诊负责制（10 分） 抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解 或不掌握每人扣 4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。 1. 严格落实医疗质量 和医疗安全的核心制 度，做到人人知晓，落 实到位。 （100 分） 1.3 查房制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 1 个病区，每个病区 2 份运行病历(外 科抽查术后病历、内科抽查住院 710 天左右病历)，共查 4 份病历， 查看查房制度 落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师（副主任医师） 首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主治医师（副主任医 师）每周查房少于 2 次，发现 1 次扣 1 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.4 疑难病例讨论制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 2011 年 8、9、10 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3 分；参加疑 难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例 情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、 讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名），每例扣 1 分 1.5 危重患者抢救制度（10 分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救 预案。现场检查抢救室抢救设备、 药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的， 每科室扣 2 分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室 无抢救药品或抢救药品已过期的，扣 2 分/科 1.严格落实医疗质 量和医疗安全的核 心制度，做到人人 知晓，落实到位 （100 分） 1.6 会诊制度（10 分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常 规会诊流 程，查看外科、内科系统各 1 个病区各 1 份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊医师为 住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历 摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨 认、缺签名等）每 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 次扣 1 分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.7 术前讨论制度（10 分）： 查看外科系统 1 个病区中等难度以上手术的运行病历 2 份。中等难度以上手术无术前讨论 的、术者未参加讨论的，每次扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述 笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案； 无医师签名），每项扣 1 分 1.严格落实医疗 质量和医疗安全 的核心制度，做 到人人知晓，落 实到位 （100 分） 1.8 死亡病例讨论制度（10 分）： （1）(5 分 )通过 病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死 亡病历各 1 份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 2.5 分 （2）(5 分 )查看内、外科系统各 1 个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的， 每病房扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师 参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录 医师签名），每次扣 1 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 1.9 交接班制度（10 分）： 查阅 1 个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分 抽查内、外科系统各 1 病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣 3 分；夜班有处 置，但病历中未记录的，每例扣 1 分；交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.1 开展医疗质 量管理与控制 工作 （20 分） 2.1.1 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点 突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每 项 不合格，扣 5 分。 2.开展医疗 质量管理 与控制工 作，实施临 床路径管 理。 （25 分） 2.2 组织实施 2.2.1（2 分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的， 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 扣 2 分； 2.2.2（2 分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于 4 个，专科医院不少于 2 个，不符合要求的，按 实际 制定数量占要求数量的比例扣分； 临床路径相关 工作 （5 分） 2.2.3（1 分）抽查 1 个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制 定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现 1 项扣 1 分。 （二）加强医疗机构管理、强化服务意识、 优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（ 43 分） 1.1 （3 分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工 作机制，并已启动相关工作。未开展的扣 3 分； 1.开展志愿者医院服务和医 务人员志愿服务。（6 分） 1.2 （3 分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组 织开展相关工作。未开展的扣 3 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.1（6 分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作 预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣 6 分；有措施、预案但未组织实施的，扣 4 分； 2.2（5 分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣 5 分； 2.优化门急诊服务 （14 分） 2.3（3 分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患 者就诊，不符合要求的，扣 3 分。 3.1 （6 分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣 3 分;医疗机构能够做到患者入、出院 时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣 3 分； 3.2（4 分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结 算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求 1 项不符合扣 2 分； 3.优化入、出院服务。 （12 分） 3.3（2 分）患者办理入、出院手续等候时间不超过 10 分钟，不符合要求扣 2 分。 4.1（5 分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施 但未组织实施，扣 5 分； 4.检查结果查询服务。 （11 分） 4.2（6 分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣 6 分。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （三）落实患者安全目标，实施院务公开， 规范医疗机构相关重点科室建设。（ 140 分） 1.1.1（2 分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣 2 分； 1.1.2（3 分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去 2 年 的报告记录，无记录或记录不完全扣 3 分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未 按照有关规定及时上报，每发现 1 例，扣 1 分； 1. 落实患 者安全目标。 （80 分） 1.1 制订重大 医疗过失行为、 医疗事故防范 预案和处理程 序，及时报告、 分析、处理重 大医疗过失行 为和医疗事故 （12 分） 1.1.3（4 分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医 疗事故防范预案和处理程 序”，抽查医院 2 个职能部门的负责人、工作人员各 1 名，不了解或基本不掌握，每人扣 1 分， 掌握不全或有明显缺陷每人扣 0.5 分； 1.1.4（3 分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育， 未做培训，扣 3 分；每年培训次数少于 2 次，扣 1 分；检查医疗机构培训教材（资料）、 签到表， 每缺少 1 项，扣 1 分；参加培训人员数低于全体员工数的 50%，扣 2 分。 1.2.1 （4 分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协 作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣 4 分； 1.2.2 （4 分）能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣 4 分； 1.2.3 （6 分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查 2 位手术后在院患 者，每发现 1 例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣 3 分； 1.2 严格执行 查对制度，提 高医务人员对 患者身份识别 的准确性。 （20 分） 1.2.4 （6 分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者识别措施，每发现 1 处关 键流程未建立识别措施或措施不完善，扣 2 分。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.3 建立和完 善特殊情况下 医务 人 员之间 的有效沟通， 做到正确执行 医嘱（13 分） 1.3.1（3 分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件） 1.3.2（2 分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件） 1.3.3（4 分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查） 结果的制度和程序（检查文件） 以上每项缺少扣 2 分 1.3.4（4 分）随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 1 分 1.4 严格防止 手术 患者、手 术部位及术式 发生 错误 （20 分） 1.4.1（6 分）医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度（检查文件，缺少扣 3 分），抽 查医 师 和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述规范和制度扣 1 分 1.4.2（6 分）实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日 1 例手术的医师、麻醉、护士检查 手术安全核查和手术风险评估执行情况，1 例不合格扣 2 分） 1.4.3（8 分）抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行（归档）病历，检查手术安全核查表填写情况， 1 例不合格扣 2 分） 1. 落实患 者安全目标。 （80 分） 1.5 防范与减 少患者坠床与 跌倒事件的发 生（15 分）： 1.5.1（8 分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（检 查文件，缺少 1 项扣 4 分） 1.5.2（4 分）检查床位使用率前 2 位的 2 个科室的落实情况，一个科室不合格扣 2 分 1.5.3（3 分）检查 2011 年 1 月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣 3 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.1（2 分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会 负责人组成 的“院务公开 领导小组” ，无“院务公开领导小组” ，扣 2 分； 2.2（2 分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣 2 分； 2.3（2 分）具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、 职工代表大会等），少 于 2 种的，扣 2 分； 2.4（2 分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣 2 分； 2.全面推行医院院务 公开制度，面向社会、 患者和内部职工公开 相关信息，接受群众 监督；结合医师定期 考核，建立医院及其 医务人员违法违规行 为公示制度。 （10 分） 2.5（2 分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣 2 分。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 3.1.1（8 分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理；人员是否相对固定（75% 以上固定）； 是否有急诊突发事件应急预案(含复合伤、心跳骤停、创伤性休克、电击伤、溺水等）和 处理流程。每一 项不合格扣 2 分 3.1.2（5 分）随机抽查 2011 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为取得医师执 业证书（查看执业证书 ）、具有 2 年及以上工作经历的本院医师，若 为低年资医师独立值班或进修医 师独立值班，每发现 1 人扣 1 分 3.1.3（6 分）现场考核 2 名急诊医师首诊负责制、急会 诊制度和心肺复 苏的技能，呼吸机、除颤器、洗 胃机的使用；抽查 1 名值班医 师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每 1 人不合 格扣 2 分 3.1.4（6 分）急诊科必备的急救仪器设备（抢救车、心 电图机、心电监护仪、除颤仪、洗胃机、简易呼吸 气囊、吸引器、气管插管全套、导尿包、产科箱、清创包、胸穿包、快速血糖检测仪等）处于备用状态 （3 分）；急救药 品管理（有定期的 检查、记录、定点放置、符合规定数量）情况（3 分） 3.1.5（6 分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否 24 小时为急诊提供及时服务（有专人值 班）。每一个部门不符合要求扣 2 分 3.加强 重点科 室管理 （50 分） 3.1 加强对急危重症患者 的管理，提高急危重症患 者抢救成功率。落实首诊 负责制，提高急诊科（室） 能力，做到专业设置、人 员配备合理，抢救设备设 施齐备、完好；医务人员相 对固定，值班医师胜任急 诊抢救工作；急诊会诊迅 速到位；急诊科（室）、入院、 手术“绿色通道 ”畅通。加 强对各病区抢救室的管理， 人员、设备、 设施配备与 其功能、任务 相适应，科学、合理、规范 救治（35 分） 3.1.6（4 分）抢救室有无完整的管理制度（工作制度、急救及特殊事件 报告处理制度、各 级各类人员岗 位职责、急危重患者抢救记录 、年度培 训计划及培训记录等）； 抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢 救室患者是否符合收治标准， 诊疗是否规范。 发现一处不符合要求扣 2 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 3.2.1 医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采 供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再 检查 2-4 项 3.2.2（3 分）医疗机构与供血单位是否签订的正规用血合同；是否成立输血管理委员 会；要求工作制度健全、定期开展工作，有季度工作记录、指 导临床用血。每项不合 格扣 1 分 3.2.3（5 分）医疗机构制定临床用血管理工作制度：重点查看紧急用血应急预案制度； 临床用血管理制度；血液储存运送发放制度；查看取血记录（出发时间、保温箱温度、 到达时间、用血时间）；医疗废物处理制度。无相 应制度或制度不健全每项扣 1 分 3.加强重点科 室管理（50 分） 3.2 贯彻落实输血 法、 临床输血技术 规范、 医疗机构临 床用血管理办法 （试行）加强临床用 血管理，推进合理用 血。 （15 分） 3.2.4（7 分）抽查 2011 年 2 月 1 日-2011 年 11 月 30 日期间有输血史的患者病历 5 份（需涵盖手术、非手术科室），具体检查项目：医患共同签署完整的输血治疗同意 书；输血申请单是否填写规范；申请用血的医生具备规定的资质；输血适应证明确； 输血前相关检查、输血记录是否完整；对有输血反应的病历填写输血反应回报单并 在病历中记录；一次用血、备血超过 2000ml，履行 报 批手续、 输血后进行评价等。不 合格每项扣 1 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （四）加强医疗技术临床应用管理。 （62 分） 1、（5 分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣 5 分 2、（10 分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣 10 分；档案不健全扣 5 分 3、（10 分 ）建 立 本 机 构 第 一 类 医 疗 技 术 目 录 并 开 展 技 术 审 核 ：未 建 目 录 扣 10 分 ；建 立 目 录 ，未 审 核 扣 5 分 4、（5 分 ）组 织 对 本 机 构 已 经 开 展 的 医 疗 技 术 进 行 全 面 梳 理 ，未 梳 理 扣 5 分 。 5、（15 分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手 术分级目录的扣 15 分。 6、（7 分）对本机构手术医师进行手术准入管理和动态管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣 2.5 分，未实行动态管理扣 2.5 分。 （根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级， 对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的 手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制） 一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：风险高、过程复杂、 难度大的重大手术 贯彻落实卫 生部医疗技 术临床应用 管理办法， 加强医疗技 术和人员资 格准入，维护 患者安全；建 立手术分级 管理制度，实 施动态管理； 加强对各种 诊疗技术的 临床应用管 理。 （62 分） 7 、（10 分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣 10 分，未 进行医疗技术监管扣 5 分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （五）加强临床药事管理，促进临床合理用药（150 分） 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、加强医疗 机构药事管理。 （5 分） 医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度 和工作机制不健全的，扣 5 分。 2.1（7 分）医院有无贯彻卫生部处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，制定有本机构的处方集， 无扣 2 分，确定本机构基本药品供应目录，未确定扣 2 分，有促 进临床合理用药的持续改进措施， 无扣 3 分. 2.2（24 分）随机抽查 2011 年 4 月 1 日-11 月 30 日期间门诊处方 50 张：处方是否符合处方标准、书 写是否符合规范，按照医院处方点评管理规范（试行）相关评价项目对处方进行评价，不规范处方 每张扣 0.5 分，用药不适宜处方每张扣 1 分，超常 处方每张扣 2 分。 （填写门诊处方点评评价表，附 表 1） 2.3（10 分）随机抽查 2011 年“医院基本药品供应目录” 中 10 种药品，是否做到一品两规。不符合规 定每种药品扣 2 分。 2.4（8 分）落实处方点评制度：查看医院相关文件和记录，是否对不规范处方、用药不适宜处方和超 常处方是否进行点评和干预，并采取相关处理措施。（无制度扣 3 分， 发现问题未进行有效干预扣 5 分） 2、执行处方 管理办法， 落实医院处 方点评管理规 范（试行）加 强处方规范化 管理。 （54 分） 2.5（5 分）随机询问门诊患者和住院患者，是否接受用药交代及所用药品的名称和用法用量的知晓 率，不符合规定每人次扣 1 分。 3.1.1（2 分）医院是否正式下发文件，明确院长为第一责任人，各部门有具体分工和工作进度安 排，各临床科室有科学、合理、明确的抗菌 药物临床 应用控制指标。 3.1.2（5 分）抗菌药物临床应用分级管理情况：有本医疗机构的抗菌药物分级管理文件及抗菌药 物分级目录；统一组织抗菌药物相关知识的培训及考核，有对不同管理级别的抗菌药物实施医 师处方权限认定的相关文件及资料；现场抽查病历，考察抗菌药物分级管理临床应用情况。 3.1.3（3 分）限定抗菌药物品种（应不超过 35 种），抗菌药物品种设置科学合理，严格执行一品两 规，有目录外抗菌药物临时采购管理规范。 3.1.4（3 分）抗菌药物处方、医嘱点评工作开展及管理相关信息公示情况：建立抗菌药物处方、医 嘱专项点评制度，开展处方点评工作，点 评工作有记录，并 对点评中存在的不合理问题进行有效 干预，措施得当、有力。 3.1 医疗 机构抗菌 药物临床 应用管理 情况（16 分） 3.1.5（3 分）定期公示全院使用率和使用金额前 10 位的抗菌药物品种及全院不合理用药医师名 单，并有相应处理意见，制定相应的管理或应对措施。 3.2.1 随机抽取 2011 年度本医疗机构出院病历 50 份，填写住院患者抗菌药物使用情况调查表 （见附表 2）进行住院患者抗菌抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度的测算。此两项每 项不达标者扣 8 分。（住院患者抗菌药物使用率60%、住院患者抗菌药物使用强度40DDD） 3.2 医疗 机构抗菌 药物使用 情况（20 分） 3.2.2 随机抽取门诊处方 50 张（2.2 项），进行门诊抗菌药物使用率测算，门诊处方使用率20% 扣 4 分。 3、执行卫 生部抗菌 药物临床 应用指导 原则、贯 彻落实卫 生部办公 厅关于做 好全国抗 菌药物临 床应用专 项整治活 动的通知 的相关情 况，提高抗 菌药物临 床合理应 用水平。 （46 分） 3.3 清洁 手术预防 使用抗菌 药物情况 （10 分） 随机抽取本年度清洁手术（I 类切口）病历 20 份，进行清洁手术使用抗菌药物比例（30%，3 分）、 清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（90%，2 分）、清洁手术预防使用抗菌药物时机合理 率（90%， 2 分）、清 洁手术预 防用抗菌药物使用疗 程合理率（90%， 2 分）、清洁手术预防用抗菌 药物联合用药情况调查（90%，1 分）（附表 3） 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 4.1（5 分） 检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采 购、保管、 发放记录，1 项不符合规定 扣 2 分。 4.2（5 分）检查药房麻醉药品与第一类精神药品的“五专” 管理，不符合规定扣 5 分。 4.3（5 分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录 （重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣 5 分。 4.4（12 分）抽查 20 份本年度麻醉药品和第一类精神药品处方，检查处方开具的合理性，重 点为适应症选择和处方剂量，1 处不合格扣 1 分。 4.5（3 分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培 训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣 3 分 4、贯彻落实卫生部 麻醉药品和精神药 品管理条例、 处方 管理办法，加强麻 醉药品、精神药品 的购置、保管、使用 及其它特殊药品管 理。 （35 分） 4.6（5 分）检查药房和病区，特殊药品是否有警示标志，未设置警示标志的， 发现一处扣 1 分。 5.1（3 分）结合本医疗机构特点，有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师、有 临床药 师工作及管理制度，明确临床药师在医疗质量管理体系中的责任和任务。 5.2（3 分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平。 5、执行药品管理 法医疗机构药事 管理暂行规定，培 养临床药师，参与 临床药物治疗，促 进药物合理应用。 （10 分） 5.3（4 分）临床药师应为临床合理用药提供信息支持与咨询服务，对住院患者进行用药教 育，为门诊患者提供合理用药咨询服务。 查看相关工作记录。 一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则 重点要求 检查内容及分值 检查方法 扣分依据 实得分 （六）加强护理工作，落实基础护理，改善 护理服务，提高护理质量。（130 分） 1.1 医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4 分）。 1.1.1.医院成立由“ 一把手 ”院长任组长的优质护理服 务领导小组（1 分）； 1.1.2.领导小组成员符合工作需要（0.5 分），至少包括人事、财务、后勤等部 门（0.5 分）； 1.1.3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改 进措施（1 分）； 1.1.4.院领导定期进行行政查房（0.5 分），协调相关部门解决问题（0.5 分）。 查阅 2011 年以来的医院 文件、办公会记录、院长 查房记录等； 访谈 2 位院领导采取主要 措施的情况 1.医院加强 组织领导， 积极开展 优质护理 服务。（10 分） 1.2 制定并落实工作方案（3 分）。 1.2.1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1 分）； 1.2.2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（ 1 分）； 1.2.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1 分）。 查阅工作方案、查阅有关 文件 1.3 制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3 分）。 1.3.1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训 的工作方案或计划（1.5 分）； 1.3.2.有具体的培训安排、培训内容、 经费保障和相关规定（1 分）； 1.3.3.有培训的实施记录（0.5 分）。 查阅近 3 年在职培训工作 计划、实施记录； 护理管理人员、新护士、 专科岗位护士的培训制度 少一项各扣 0.5 分 一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则 重点要求 检查内容及分值 检查方法 扣分依据 实得分 2.1 建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（3 分）。 2.1.1.制定本年度护理工作计划（1 分）； 2.1.2.护理部分工合理、职责明确（1 分）； 2.1.3.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（1 分）； 抽查 1 位护理部工作人员掌握 职责分工、计划的情况。 2.贯彻落实 护士条例 ，加强护理 科学管理 （38 分） 2.2 建立健全护理工作规章制度、规范及标准（5 分）。 2.2.1.医院护理工作规章制度（2 分）； 2.2.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准,、各类疾病护理常规（3 分） 。 随机抽查护理部的规章制度和 规范。发现一处扣一分，扣完 为止。 2.3 制定护士的分层管理制度，体现能级对应（2 分）。 2.3.1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学 历等要素，对护士分层管 理（0.5 分）； 2.3.2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5 分）； 2.3.3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（0.5 分）； 2.3.4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5 分）。 2.4 建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（2 分）。 2.4.1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（1 分）； 2.4.2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1 分）。 抽查护士长、护士各 1 人掌握 岗位职责情况。 一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则 重点要求 检查内容及分值 检查方法 扣分依据 实得分 2.贯彻落实 护士条例 ，加强护理 科学管理 （38 分） 2.5 建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8 分）。 2.5.1.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技 术难 度、患者满意程度等（4 分）； 2.5.2.将绩效考核结果与护士的收入分配、奖励评优等结合（2 分）； 查阅绩效考核制度或方案、责 任制整体护理要求； 询问不同级别护士对绩效考核 2.5.3.充分体现多劳多得、优绩优酬（2 分）。 的满意程度 2.6 全院护士薪酬分配合理（4 分） 2.6.1.工作岗位分配合理（2 分）； 2.6.2.同工同酬（2 分）。 查看 2011 年 37 月护士工资、 奖金情况一览表。 2.7 根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力， 可动态达到以下标准（6 分） 2.7.1.临床一线护士占全院护士总数的比例95%（3 分）； 2.7.2.全院病区护士与实际开放床位比0.4:1（3 分）； 查阅护理人力资源配置方案， 各科室的护士配置。 2.8 合理调配护士人力，满足临床工作需要（8 分）。 2.8.1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（2 分）； 2.8.2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（3 分） ； 查看护士岗位设置及分布； 查看人力调配方案、调配记录、 机动或应急护士名单。 2.8.3.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（3 分）。 一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则 要求 检查内容及分值 检查方法 扣分依据 实得分 3.1 公示并落实服务项目（4 分）。 3.1.1.根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级 护理标准和服务内涵（2 分）； 3.1.2.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（2 分）。 实地查看 1 个病房的有关 情况 3.病房实施 护士对患 者的责任 制护理，责 任护士履 行护理职 责， 对患者 提供全面、 全程、连续 3.2 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10 分）。 3.2.1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求， 对护士合 理分工（2 分）； 3.2.2.责任护士职责清晰（1 分），分工实现扁平化（1 分）； 3.2.3.每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个（2 分）； 抽查病房的护士长和护士 各 1 名，了解其对责任制分 工方式的掌握情况，并查看 护士排班表； 3.2.4.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿（2 分）； 3.2.5.保证夜班、节假日的护理人力（2 分）。的护理服 务（52 分） 3.3 全面落实责任制整体护理工作职责（34 分）。 3.3.1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（1 分）、基础护理（1 分）、治疗（1 分）、康复和健康指导（1 分）等； 3.3.2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（4 分）； 3.3.3.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息： （1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（3 分）； （2）主要诊断（3 分）； （3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活 动情 况、心理状况等（4 分）； （4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（4 分）； （5）主要护理问题及护理措施（4 分）； 抽查 1 个病房（妇产医院检 查新生儿科），请 1 个责任 护士陈述每日工作内容和 流程。 其 中，口腔科护士应熟练掌握 四手规范化操作流程，做好 口腔预防保健宣传；肿瘤科 护士应为患者提供心理、疼 痛、营养、康复、放化 疗治 疗的护理；妇产科护士应按 照孕产期护理常规，为产妇 （6）病情变化的观察重点（4 分）。 3.3.4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（4 分）； 和新生儿提供以家庭为中 心的护理。 一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则 重点要求 检查内容及分值 检查方法 扣分依 据 实得分 3.4 不断提高患者满意度（4 分）。 3.4.1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1 分）； 3.4.2.定期进行患者满意度调查（1 分）； 3.4.3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1 分）； 3.4.4.对患者的投诉进行调查处理（1 分）。 随机询问 2 名患者； 查阅 2011 年 3 月-7 月满意度 调查资料和改进措施的记录与 落实。 查阅投诉的调查处理记录。 4.1 危重症护理管理（4 分）。 4.1.1. 护士能熟练掌握常见危重症护理和监护技术（2 分）； 4.1.2. 护士能掌握并实施预防和控制医院感染措施，并能与患者进行沟通 及心理护理（2 分）。 抽查 1 名护士对所负责患者的 护理情况和常规技术、医院感 染控制措施的掌握情况。不合 格扣 4 分。 4.加强对危 重症患者 的护理。主 要检查急 诊抢救、留 4.2 急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态（8 分）。 发现一处不合格，扣 2 分。 4.3 急诊留观室护士能规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗工作 （4 分）。 抽查 1 名急诊留观室护士对患 者的护理情况，发现一处不合 格扣 1 分。 观室。（20 分） 4.4 抗肿瘤药物安全管理（4 分） 4.4.1. 有完整的抗肿瘤药物防护管理制度、工作流程及应急预案。（1 分） 4.4.2. 护士掌握抗肿瘤药物给药方法和药物渗漏处理的情况。（2 分） 4.4.3. 有药物渗漏后上报制度和记录。（1 分） 一处不合格扣 1 分。 5.1.医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务（4 分）； 不合格扣 4 分； 5.2.患者陪检、送标本等不需护士负责。（ 3 分） 不符合要求扣 3 分； 5.医院完善 支持保障 系统，服务 于临床一 线（10 分） 5.3.医院补充护理辅助用具，方便临床使用（3 分）。 不符合要求扣 3 分 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （七）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染（130 分） 1.建立医院感染管理组织（4 分） 1.1 有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名专（兼）职人 员负责医院感染管理工作，职责明确，配 备的专兼职人员能满足 开展工作的需要。未设立各扣 1 分。 1.2 医院感染管理专（兼）职人员经过市级以上卫生行政部门组织 的医院感染知识培训。未经培训扣 2 分。 2.医院依据国家卫生部、省卫生厅有关法规、 规范等要求，结合本院实际制定医院感染管 理的相关规章制度。 （9 分） 2.1 医院感染管理制度、医院消毒隔离制度 2.2 重点科室医院感染管理制度、消毒隔离措施 2.3 医务人员手卫生制度 2.4 医务人员职业卫生防护制度、职业暴露处理流程 2.5 消 毒 药 械 、一 次 性 使 用 医 疗 用 品 的 管 理 制 度 2.6 医 院 感 染 监 测 制 度 2.7 医 院 感 染 病 例 报 告 制 度 2.8 医疗废物管理制度 2.9 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 预 防 与 控 制 措 施 2.10 医 院 感 染 暴 发 及 突 发 事 件 监 测 、报 告 、调 查 与 控 制 制 度 无制度不得分，不切合实际扣 0.5 分。 3.应当有医院感染管理年度工作计划与总结， 工作会议及总结内容有分析、有问题及改进 措施，能体现持续质量改进。 （3 分） 查阅资料。一处不符合要求扣 1 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 4.一次性使用医疗用品和消毒药械的管理规范 （消毒药械：生产企业卫生许可证进口产品除外、 产品卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具：生 产企业生产许可证进口产品除外、产品注册证、经 营许可证）。 （4 分） 4.1 医院感染控制专（兼）职人员应对购入的消毒药械、一次性 使用医疗器械、器具相关证件进行审核,无审核记录扣 1 分。 4.2 重 点 查 看 一 次 性 使 用 缝 针 、缝 线 、刀 片 等 ，与 器 械 科 或 药 务 科 核 对 购 入 产 品 的 相 关 证 件 ，一项不合格扣 1 分。 5.贯彻落实国家卫生部有关法规、规范等。 （5 分） 医院感染管理办法；消毒技术规范；内镜清洗消毒技术 操作规范（开设此诊疗科室必备）；医疗机构口腔 诊疗器械消 毒技术操作规范（开设此诊疗科室必备）；医疗废 物管理条例； 医疗卫生机构医疗废物管理办法；医务人员手卫 生规范；医 院感染监测规范；医院隔离技术规范；医院消毒供 应中心第 1 部分：管理规范；第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范； 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准；医院感染暴 发报 告及处置管理规范；消毒 产品生产企业卫生许可 规定；消毒 产品卫生安全评价规定；医疗器械临床使用安全管理规范； 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 现场查阅，少一种扣 0.5 分。 6.依据医院感染管理办法要求，做好环境卫生学， 医务人员手卫生，消毒、灭菌等各项监测工作(对不 能开展生物监测的医疗机构，委托辖区内 CDC 或 二级以上的医疗机构进行监测)。检验报告单填写 规范。 （5 分） 6.1 重点科室医务人员手监测（1 次/季）。 6.2 浸泡诊疗器械、器具的化学消毒剂使用中化学浓度监测(1 次/日)；消毒剂生物监测(1 次/季)；灭菌剂生物监测(1 次/ 月)。 6.3 灭菌器生物监测(1 次/周)；外来器械应每批次进行生物监测。 查看检测记录，未检测不得分,缺一项扣 1 分。 检验报告单填写 不规范每一类扣 1 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 7.全员医院感染知识培训 （10 分 ） 查阅资料（年度培训计划、讲稿、 签到表、考核、总结），未培训不得 分；一处不符合要求扣 1 分。现场考核 5 名医务人员对 MRSA 预防 与控制措施医院感染知识掌握情况。一人回答不正确扣 1 分。 抽查 2011 年 3 月-12 月医院开展医院感染管理知识全员培训情况 8.重点部门管理（90 分） 8.1.1 医院感染管理制度和预防控 制措施。 （本 科 室 ） （ 2 分） 无制度和措施扣 2 分，一个不完善扣 1 分。 8.1.2 手术器具及物品须一人一用一 灭菌，在有效期内使用。各类灭菌 包均由消毒供应室供应（不得有自 备包）。 （8 分） 现场抽查大、中手术器械灭菌包各 1 件。 观察器械包的的大小、外 包装、标识等是否合格，不符合要求每个扣 2 分；查看包内所有器 械的清洗情况、包内卡是否符合要求，不符合要求每个扣 2 分；灭 菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不符合每个扣 2 分。 8.1.3 麻醉用具定期清洁、消毒。 （5 分） 可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易复苏器一人一用一消 毒。现场查看，一项做不到扣 1 分。 8.1.4 一次性使用医疗器具不得重 复使用。 （4 分） 核准重复使用不得分。 8.1 手 术室管 理（20 分） 8.1.5 医疗废物的处置应当规范。 （1 分） 分类放置，交接有记录，不合格扣 1 分。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 8.2.1 检查本科室医院感染管理规章制度和预防控 制措施。 （2 分） 无制度和措施扣 2 分，一个不完善扣 1 分。 8.2.2 布局合理、区域划分、人物流向符合综合医 院建筑设计规范要求，区域间有实际隔断， 标志 明确，须分设隔离待产室、隔离分娩室。 （2 分） 现场查看，一处不符合要求扣 1 分。 8.2.3 有合适的手卫生设施。 （2 分） 应当具备足 够的非接触式洗手 设施和手部消 毒装置，不合格扣 1 分。 现场观察 2 名医务人员 外科刷手、操作后的手 卫生，1 人不合格扣 0.5 分。 8.2.4 医务人员严格执行标准预防措施，为医务人 员提供必要的防护用品。 （2 分） 现场查看防护用品（护目镜、防渗透服等），一处 不符合要求扣 1 分；工作人员发生职业暴露时， 应采取相应的处理措施并及时报告，不符合要求 扣 1 分。 8.2 产房 管理 （12 分） 8.2.5 诊疗器械、器具、用品的使用管理。 （2 分） 产床的清洁 、消毒，不合格扣 1 分。 喉镜、简易复苏器、吸氧用物等物品的清洗与 消毒，不合格扣 1 分。 新生儿被服消毒灭菌符合要求，不合格扣 1 分。 抽查 1 个产 科包，观察包的外包装、 标识等是 否合格。 8.2.6 孕妇产前，须做抗HIV、抗 HCV、HBsAg 等检测，急产按感染病人对待。 （2 分） 现场查看（看病历及检验报告）1 例未检测扣 1 分。 一 级 医 院 “医 疗 质 量 万 里 行 ”暨 “三 好 一 满 意 ”活 动 考 核 评 价 细 则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 8.