2010年临床医师实践技能考试50个病例分析答题公式

病例分析答题公式 1.慢性阻塞性肺疾病(新加内容) 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 2.肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 3 支气管哮喘(新加内容) 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 4.肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or 痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 5.呼吸衰竭(新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO250mmHg型呼衰 pH7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 6.结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核(新加内容) 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 7.胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿(or 握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液 (血胸) 8.高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层 危险因素和病史 SBP140-159 或 DBP90-99 1 级 SBP160-179 或 DBP100-109 2 级 SBP180 或 DBP110 3 级 ：无其他危害因 低危 中危 高危 ：1-2 个危险因素 中危中危极高危 ：3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危高危极高危 ：并存临床情况 极高危极高危极高危 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全 9.心律失常(新加内容，助理不考) 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG(QRS 波室上型+未见明显 P 波)=阵发性室上速 10.冠心病 中老年患者+吸烟史+胸痛30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗 V1-V6 广泛前壁心梗 V1-V3 前间壁心梗 V3-V5 局限前壁心梗 、*F 下壁心梗 中老年患者+吸烟史+胸痛 3-5 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛 11.心力衰竭(新加内容) 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰 水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)= 右心衰 例如：胸骨左缘第 3 肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全 12.休克(新加内容) 出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 P100 次/分+R20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克 13.胃食管反流病(新加内容，助理不考) 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 14.胃炎(新加内容) 饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 15.消化性溃疡 周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡 16.溃疡性结肠炎(新加内容，助理不考) 脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结 17.肛门、直肠良性病变(新加内容) 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 18.肝硬化(新加内容) 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 19.*疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、*肿瘤)(新加内容) 初次妊娠+*胀痛+发热+WBC+中性粒细胞=急性*炎 急性*炎+浮动感=脓肿形成 20.胆石病、胆道感染(修改内容) Charcot 三联征+B 超(强回声光团)=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸 21.急性胰腺炎(新加内容) 暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC +血钙 +AST=急性胰腺炎 胰腺炎+Grey-Turner 征(左侧腹青紫斑) 、Cullen 征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样)= 急性胰腺炎(出血坏死型) 22.急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗 阻、消化道穿孔)(新加内容) 转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC、N= 急性阑尾炎 阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠) 溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻 女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎 23消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌) 喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌 体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌 乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP+B 超占位=肝癌 无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰 头癌可能性大 24.腹部闭合性损伤(胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤) 右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破 裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤 25.腹外疝(新加内容) 老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显，平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝 26.病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考) 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄 疸型肝炎可能性大 27.细菌性痢疾 脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 28.艾滋病(新加内容) 发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗 HIV(+)=艾滋病 29.急、慢性肾小球肾炎 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体 C3=急性肾小球肾炎 血尿+蛋白尿+水肿+高血压1 年=慢性肾小球肾炎 30.尿路感染(修改内容) 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血 WBC=慢性肾盂肾炎急性 发作 中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎 31.慢性肾衰竭(新加内容，助理不考) 乏力、厌食+尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr+影像学表现=慢性肾功能衰竭 32.尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生)(新加内容，助理不考) 活动后血尿+腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石 老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生 33.贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs 试验(+)=自身免疫性贫血 34.特发性血小板减少性紫癜(新加内容，助理不考) 青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP 可能性大 35.白血病 发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT 延长+纤维蛋白原降低+FDP 增高+3P 试验阳性=DIC 36.甲状腺疾病( 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)(新加内容) 怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外 37.糖尿病 三多一少 青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2 型糖尿病 38.系统性红斑狼疮(新加内容) 女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA 阳性=系统性红斑狼疮 39.类风湿关节炎(新加内容) 中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎 40.四肢长管状骨骨折和大关节脱位 10 岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位 公共汽车+二郎腿=右髋关节后脱位 41.一氧化碳中毒 火炉+樱桃+地上(老人)=一氧化碳中毒 42.有机磷中毒(修改内容) 药瓶+大蒜+*(女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒 43.化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)(助理不考) 患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑 44.脑血管疾病(脑出血、脑梗死) 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血 老年患者+高血压病史+ TIA 病史+偏瘫+病理征+CT 未见到病灶=脑梗死 45.闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)(助理不考) 脑外伤+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT 梭形血肿=硬膜外血肿 46.妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌)(助理不考) 育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大 47.小儿腹泻 发热+蛋花汤+季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾0.3mvv30.5mvv450.1mv 10.急性心肌梗死：Q 波增宽+ST 段弓背向上抬高，医学教.育网搜集整理注意：前间壁 看 V123；前壁看 V456；下壁看，aVF 侧壁，v56，aVL。 11.阵上速：每个心动周期都小于 2 个格，节律规则，QRS 正常，无 P，T。 12.3 度阻滞：P 频率QRS 频率，P-P。 执业医师资格考试实践技能考试答题技巧执业医师培训课程 文章来源：考试界 更新时 间：2008-05-12 11:16:33- 概述：临床实践技能考试分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站 为听诊、心电图、X 线及今年新增加的 CT 等。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容 易，第一站很容易得到 35 分，第二站 40 分，这两站加起来就可达到 75 分，已足够通过考 试，最后一站内容杂，分值小，答错了也不用太担心，下面重点介绍一下一、二站答题技巧。 第一站考试： （一）病史采集 病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有 50 多道题让考生抽。回答很有技 巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式” ，即可得 80%的分值。 1. 问病史：包括以下 5 部分 病因、诱因 主要症状的特点 伴随症状 全身状态，即发病后一般状态 诊疗经过 2. 即往史 相关病史 药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 3. 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。 4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向 则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到 手 今年的考试增加了几个症状： 皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病； 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等； 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块； 其它不再细述。 （二）病历分析 一般会有 60 个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和 进一步检查。 1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： 1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容 易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之， 诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些 疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清 醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤； 脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的 一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真 是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移） ；胸片（有无肺转移） 。 心绞痛：24 小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔 穿刺、腹部 B 超、腹部 X 线。 5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健 康教育等项目。 实践技能考试全身体格检查及评分执业医师培训课程 文章来源：考试界 更新时间： 2008-05-12 11:06:48- 一、一般检查5.0 1.器具齐备。站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。 2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。0.5 3.检查脉搏，至少计数 30 秒。0.5 4.观察病人呼吸频率，计数 30 秒。0.5 5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上 23cm；听诊器膜式体 件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇 1 分钟左右。测量 完后倾斜血压计，关闭开关。3.0 6.取出体温表，观察刻度后甩下水银。 7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。0.5 二、头部5.0 8.观察头发、头颅外形。 9.触诊头颅。 10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 0.5 11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。 12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。0.5 13.检查左右眼球运动。示指按水平向外-外上-外下-水平向内-内上-内下，共 6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。0.5医.学.全.在线 14.检查调节反射。0.5 15.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.5 16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.5 17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.5 18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.5 19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌 体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。1.0 三、颈部8.0 20.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。0.5 21.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨 上淋巴结。2.5 颈后三角：双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊 颈前三角：翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指 尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结：被检者头部稍前屈， 用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作； 用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘， 右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.0 23.触诊气管位置。1.0 24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。0.5 25.测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动 屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski 征） 。0.5 四、前胸部和肺部16.0 26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳 房、乳头的位置。0.5 27.触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋 窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四 指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。2.0医.学.全 在线 28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。1.0 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由 浅入深触诊，最后触诊乳头。 29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别 沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm.然后嘱被检者作深呼吸动作。1.0 30.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同 等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。1.0 31.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。0.5 32.检查胸部叩诊音分布。由第 1 肋间至第 4 肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照 的原则叩诊。2.0 33.肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸， 自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.0 34.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。 必要时嘱被检者作深吸气动作。3.0 35.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、 中、下三个部位，作两侧对比。1.0 36.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。1.0 五、心脏19.0 37.观察心前区是否隆起（视） 、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心 前区异常搏动。2.0 38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心 底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期4.0。 39.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第 3、4 肋间用手掌触诊。1.0 40.叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外 23cm 处开始，由外向内，由清变 浊，作标记；如此自下而上叩至第 2 肋间。叩右界则沿右 锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第 2 肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正 中线间的距离。6.0 41.心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1 分钟） 、心律、心 音（强度改变、心音分裂、额外心音） 、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动 脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。5.0 42.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘 3、4 肋间听诊。1.0 六、背部15.0 43.视诊皮肤。被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。0.5 44.触诊胸廓扩张度。双拇指在第 10 肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间 距约 2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深 呼吸动作。1.0 45.触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”长音，然后两手交 换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。1.0 46.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点。 2.0 47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作一标记。 再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常 呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。5.0 48.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点。 2.0 49.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和 肩胛下区左右共 4 点，两侧对比。1.0 50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。1.0 51.观察脊柱的活动度。0.5 52.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法） 。1.0 七、腹部24.0 53.视诊腹部外形（蹲下平视） 、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。 0.5 54.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查 McBurney 点反 跳痛。1.0 55.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自 左下腹开始，按逆时针方向进行。1.0 56.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中 线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在 右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。5.0 57.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测 量肝缘与剑突根部间的距离。2.0 58.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第 710 肋处，右手掌自脐部开始，两手配合， 随呼吸运动深部滑行向肋