2011年第42讲-运动系统：概述,上肢骨折.下肢骨折笔记

第 19 章：运动系统（25 分） 大苗老师 4 月 27 日第 42 讲： 第 1 节：运动系统概述 一、运动系统检查法 物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法 肌力分级（6 级） 0 级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力 1 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 2 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 3 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 4 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 5 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 记忆：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全 一不动 不能产生动作 二不抗 不能对抗地心引力 三不阻 不能对抗阻力 四不全 能抗阻力，但不全面 第 2 节：骨折概论 概论 一、骨折的定义与成因 1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。 2.成因 （1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。 （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。 （3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折， 骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第 2、3 跖骨和腓骨中下 1/3 处。 比如：运动员；战士拉练后； （4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即 发生断裂。 二、分类 1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。 2.根据骨折形态和程度分为 （1）不完全骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为： 裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。 青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。 （2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、 斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分 离。 只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。 3.根据骨折稳定性分为 （1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插 性骨折、横形骨折。 记忆：青枝横插缝 （2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 2 骨折的临床表现及影像学检查 一、全身表现 可以有休克和发热 二、局部表现 （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。 （4）疼痛与压痛。 （5）局部肿胀与淤斑。 （6）功能障碍。 前 3 项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折 三、影像学检查 所有的骨折我们都用 X 线检查（首选） 只有一个特例，颅底骨折不用 X 线，用临床表现。 拍片至少包括邻近的一个关节； 骨折的并发症 一、早期并发症 1.休克 主要是因为出血 2.脂肪栓塞 一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现 呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。 3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等 4.重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前 或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。 （2）周围神经损伤 肱骨中下 1/3 骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。 5.骨筋膜室综合征（重要，是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜 形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高， 压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种： (1)濒临缺血性肌挛缩 缺血早期 (2)缺血性肌挛缩 较短时间而程度较重的不完全缺血 (3)坏疽 广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢 好发部位是前臂掌侧和小腿 表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了） 抢救：马上切开减压。 二、晚期并发症 1.坠积性肺炎 长期卧床可发生，双肺有湿罗音。老年病人多见。 2.褥疮 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 3.下肢深静脉血栓 4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化 5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折） 6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死 9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 （骨筋膜 室综合征是早期最严重的并发症，容易混淆） 10.感染 骨折的急救及治疗 一、急救的目的及急救固定的目的 1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快 得到妥善处理， （就是挽救生命） ；骨折病人的固定不属于急救。 （1）抗休克 如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务 （2）包扎固定 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔 1 小时 放松止血带 1-2 分钟；记忆：止血带 112； 二、骨折的治疗 三大原则：复位、固定、功能锻炼 （1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 （2）固定：是骨折愈合的关键。 （3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节 囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。 三、.常用复位和固定方法 复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 四、复位标准 1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。 （不太 可能） 2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功 能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准： （1）旋转分离移位必须完全矫正 （2）成人下肢骨折缩短移位不超过 1cm。儿童不超过 2cm （3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。 向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位 （4）长骨干横骨折，对位应至少达 1/3 左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位 达 3/4 左右。 记忆：旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成 12；三一长横三四骺； 五、开放性骨折的处理 开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直 肠膀胱也算开放性骨折。 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折 转化为闭合性骨折。 （一）清创要点 1.清创的时间 原则上清创越早越好，最好在伤后 68 小时内清创。 2.切除创缘皮肤 1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。 3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。 4.骨折端的处理 游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留 （二）组织修复 清创时间超过伤后 6-8 小时者（有感染了） ，不宜应用内固定。 骨折的愈合 一、骨折的愈合过程 1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程 在骨折后 2 周完成 2.原始骨痂形成期 一般需 48 周 3.骨痂形成塑型期 一般需 812 周 也可以这样记：伤筋动骨 100 天（3 个月） ，所以骨折完全愈合需要 3 个月 开放性骨折后 8 小时不能行内固定。 记忆：2（2 周机化期）2（2 月形成期）3（3 月愈合期） ；就是 223； 4 骨折痊愈的鉴别：解除外固定后观察 2 周不变形； 影响骨折愈合最重要的因素：血液因素（血供） ；胫骨骨折最不容易好因为血供差； 二、影响骨折愈合的因素 1.全身因素 包括年龄和健康情况 2.局部因素 骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。 第 3 节：上肢骨折 锁骨骨折 一、临床表现及诊断 骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同 时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。 二、治疗 儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢 36 周即可开 始活动。 肱骨外科颈骨折 一、解剖概要 肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、 腋神经。 二、分类及治疗 治疗： 1.无移位骨折 不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢 34 周即可开始进行功能锻炼。 2.有移动骨折 需要进行手法复位，并进行内或外固定；记忆：外展内收外固定； 3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75 岁的骨折-吊吊自行愈合； 肱骨干骨折：典型特点-垂腕（损伤的是桡神经） 肱骨干骨折后容易损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后 障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。 肱骨干骨折临表考点-桡神经 +垂腕 肱骨髁上骨折 一、好发年龄 肱骨髁上骨折多发生于 10 岁以下儿童 二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗 （1）伸直型 最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上） ，肘部向后突出，并处于 半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的肘关节脱位） 。 歌诀：伸直型肱骨骨折最大特点-肘后关系正常，金倩霞缘断香山，从前下向上移位， 从近折端向前下移位，远前下远向上 （2）屈曲型 骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上） 歌诀：金（近端）后霞（后下） ，愿（远端）意赌钱（先前） ，近端是后下，远端向前移 一一对应（题眼）：肘后三角关系正常-肱骨髁上骨折伸直型； 分为伸直型和屈曲型 伸直受伤伸直型，病人是手掌着地，如果是屈曲型是手臂着地，所 有肱骨髁上骨折最常见-伸直型 三、并发症 1.血管损伤 最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血 性肌挛缩 2.神经损伤 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕） 。 （1）桡神经损伤 损伤后表现为“垂腕“ 、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及 手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区 （2）尺神经损伤 表现为“爪形手 “ （3）正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手” 桡骨下端骨折 分型及典型体征 1.伸直型骨折（Colles 骨折）的典型畸形 （1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形， （2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。 歌诀：原（远端）本（背侧）紧张（近端掌侧）colles，银叉枪刺伸直型； 2.屈曲型骨折（Smith 骨折）或叫反 Colles 骨折 由背侧向掌侧移位。 治疗：手法复位； 第 4 节：下肢骨折 股骨颈骨折 一、成人股骨头的血供 1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。 2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。 3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动 脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。 股骨颈骨折最易损伤-旋股内外侧动脉； 二、股骨颈骨折的分类 1.按骨折线部位分类 （1）股骨头下骨折，易发生股骨头缺血性坏死 （2）经股骨颈骨折 （3）股骨颈基底骨折，容易愈合 2.按 X 线表现分类 （1）内收骨折 Pauwells 角 50，属于不稳定性骨折 （2）外展骨折 Pauwells 角 30属于稳定性骨折。 记忆：外面（外展型）找小三（小于 30 度） ，内（内收骨折）人打我（大于 50 度） 。 三、临床表现 中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折 外旋畸形，一般 4560出现这个也是股骨颈骨