2012医疗质量管理和持续改进方案

五通桥中医院 2012 年医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断 完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、 常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和 完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力， 为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特 制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院 质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。 院长是医疗质量管理的第一责任人。 医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指 导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与” 、 “全过程质控”制度， 每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监 2 督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。 二、医疗质量管理的内容 1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责 制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制 度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患。 2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术 操作规范和常规。 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是 执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有 相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报 请院学术委员会审定批准后方能实施。 医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 3 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临 床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期 医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由 医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员 会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案， 定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通 报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反 馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室 主任限期整改。 四、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径， 通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过 程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效 性进行验证。 相关职能