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文档简介
2011 年中医院“三 好一满意”活动自查报告 根据卫生部、内蒙古自治区卫生厅关于开展“三好一满意”、“医疗 质量万里行”活动部署和安排,我院制定了相应的活动方案,并按方案组 织实施各项活动内容的落实。 “三好一满意” 、“医疗质量万里行”活 动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下: 一、加强宣传教育,提高法律意识 1. “三好一满意”、“医疗质量万里行” 活动学习宣传有专人负责, 并制定了学 习 宣 传 计 划 。 2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例,并及时进 行宣传。 3.主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。 4.建立了宣传工作的检查考核制度,并从网上下载卫生部组织编写的 相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。 5.医院严格按医疗机构执业许可证中执业范围开展诊疗活动,无 超范围行医行为。 6.医务人员严格准入制度,未变更者不能上岗执业,职业是按执业范 围行医,无超范围执业情况。 7.医院认真落实医疗广告的审批程序,严谨违规发布医疗广告行为。 8.医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、 岗前培训、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规 和优质服务等教育,提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵 制商业贿赂的自觉性。 9.廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查,而且此项工 作奖惩兑现,赏罚严明。 10.医院下发有行业作风管理文件,建立有抵制商业贿赂的管理机制, 今年医院为发现收受“回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。 二、落实规章制度、确保医疗安全 1.医院制定有各项医疗核心制度,并能将其贯彻落实在日常医疗工作 中,确保医疗质量和医疗安全。 2.积极组织实施临床路径工作,争取今年建立 1-3 个优势病种开展临 床路径。 三、强化服务意识,提高其满意度 1.制订了医院志愿者服务工作开展计划,积极组织志愿者开展活动。 2.建立了预约门诊工作制度和管理规范,正在完善预约门诊的工作机 制。 3.能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种形式的复诊预约服 务。 4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划,并建立有“先诊疗、 后结算”服务工作的管理制度和工作机制,一实施“先诊疗、后结算”服 务,并运行良好。 5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程,而且有诸多便民措施,如: 导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。 6.医院早已实行无假日医院,节假日、双休日门诊,病房各科正常接 诊。 7.患者出院时有专人送入、送出病房,出院时能及时给病人便利出院 和结算费用。 四、落实安全措施,实施院务公开 1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。 2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,并对全 院员工进行过培训。 3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度,在各 项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份,采取了手术安全检查和手 术风险平复等措施以保证医疗安全。 4.成立了“院务公开领导小组”,健全了院务公开制度,院务公开途 径有:院内公示栏、医院网站、职工代表会、文件、触摸查询机等。按上 级部门要求公开相关内容。 5.医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液透析室、输血科、 医学美容科。 五、加强技术管理,完善管理制度 1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度,并对本院已经开展的 医疗技术进行全面梳理,目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。 2.医院制定有手术分级管理制度,并对手术医师进行手术准入管理。 六、加强药事管理,推进合理用药 1.医院设立有药事管理委员会,并定期召开例会研究临床用药管理工 作。 2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组,医院院长为组长,是 第一责任人。 3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则,定期抽查门诊处方、 住院病历检查抗菌药物应用情况,并将统计分析资料上报卫生局。 4.医院有基本药物供应目录,其中抗菌药物品种数经过认真梳理,符 合市、区卫生局的控制指标。 5.医院认真开展处方点评工作,认真落实抗菌药物临床应用管理指标, 从 6 月份统计数据上,我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物 使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。 6.药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总数的 8%。 7.毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。 七、加强护理管理,开展优质服务 1.医院已启动优质护理服务活动,已制定相应工作计划,采取切实可 行的工作措施,扎实有效地开展优质护理服务工作。 2.医院护理管理组织体系健全,院级领导会议中定期研究和解决护理 工作的问题。 3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划,并能逐项实施。 4.医院护理方面的规章制度健全,各类疾病的护理常规、技术操作规 程,临床护理服务规范、标准、完善。 5.护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士,人员配备 合理。 6.制定全年护士培训计划,并按计划进行培训,上半年全院护士培训 2 次。 7.医院每月进行病人满意度调查,并将病人提出的意见和建议及时反 馈院领导和相关部门安妥解决。 8.有护理不良事件报告制度,如出现护理不良事件能及时进行分析并 改进。 9.病房实行责任制护理,护士长及各岗位护士分工明确,责任护士能 掌握所分管病人的情况。 10.医院病房有保障患者安全的制度和措施,各种标识清晰,符合要求。 11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩 效考核,考核结果奖惩兑现。 八、加强院感管理、防止交叉感染 1.医院有医院感染相关制度,并不断完善和修正。 2.医院设置有医院感染管理委员会,医院有年度工作计划和总结。 3.医院开展医院感染监测,并根据监测发现问题制定有效的改进措施。 4.医院感染管理知识培训有工作计划,实施记录和总结。2011 年全年 已全 员 培 训 3次 。 5.医院手术器械,用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理 规范。 九、重视生物安全,全面质量控制 1.医院设有生物安全委员会,医院院长为主任委员,是第一责任人, 委员会成员职责明确,各负其责。 2.医院建立了相应的生物安全管理制度,并认真贯彻执行。 3.医院建立并维持风险评估和风险控制程序,医院了废弃物处理符合 相应法 律 法 规 规 定 。 4.医院根据风险评估结果配备了相应的防护设备和用品,如手套、防 护服、口罩、帽子等,并根据实验活动的生物安全需要配备了防火和生物 安全设备。 5.建立有实验室人员的档案管理,实验室人员定期进行健康体检,经 常开展内部业务培训严格实行考核合格上岗制度。 十、重视放射管理,防护工作到位 1.医院放射设备和人员资质符合有关规定。 2.医院建立放射防护组织机构,制定有相应的管理制度。 3.医院配备了院、科两级放射防护管理人员,负责放射诊疗工作的质 量保证和安全防护,制定有放射及时应急处理预案。 4.有放射防护培训记录和健康档案,进行了放射工作人员个人剂量监 测。 5.医院配备并合理使用放射防护设备。 十一、加强安全生产,做好后勤保障 1.医院有安全管理委员会,制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。 2.医院废弃物处理重点管理,符合相关规定。 3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查,促进
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