我院259例患者围术期质子泵抑制剂的应用情况分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 我院 259 例患者围术期质子泵抑制 剂的应用情况分析 摘要 目的 了解南京医科大学 第二附属医院（以下简称“我院” ）围术 期质子泵抑制剂的使用情况，对存在的 不合理现象进行分析，为围术期质子泵 抑制剂的合理使用提供参考。 方法 查 阅我院 2016 年 7 月2017 年 1 月出院 患者病历，选择其中围术期使用质子泵 抑制剂的患者 259 例，统计并分析其质 子泵抑制剂使用情况。 结果 259 例患 者质子泵抑制剂均为静脉给药，其中 165 例（63.7%）无应激性溃疡风险因 素，属无指征用药；给药频次不合理 137 例（52.9%） ；平均用疗程为 4.59 d。259 例患者中质子泵抑制剂费用占药 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 品总费用的 5.63%，占住院总费用的 1.98%，其中，无指征使用质子泵抑制 剂的费用占质子泵抑制剂总费用的 47.7%。 结论 我院围术期无适应证使用质子泵 抑制剂的比例较高，且存在给药频次和 用药疗程不合理的情况，需加强管理， 规范质子泵抑制剂的使用。 中国论文网 /6/view-12954790.htm 关键词 质子泵抑制剂；围术期； 应激性溃疡；临床药学 中图分类号 R969.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 10（c）-0176-05 Analysis on application of proton- pump inhibitor of 259 patients during the perioperative period in our hospital ZHANG Li WANG Yijun Deptartment of Respiratory， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210011， China Abstract Objective To investigate -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 the application of proton pump inhibitors （PPIs） in patients during the perioperative period in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （“our hospital” for short） ， analyze the irrational phenomenon， in order to provide reference for rational drug use. Methods 259 patients during the perioperative period used PPIs were chosen from July 2016 to January 2017 in several departments of our hospital， and their PPIs application situation were analyzed. Results All the PPIs were given by intravenous administration. 165 （63.7% ） cases had no risk of stress ulcer. 137 cases （52.9%） had irrational of drug frequency. The average duration was 4.59 d. The consumption sum of PPIs accounted for 5.63% of the total drug consumption sum and 1.98% of the total hopspitalization cost， among which， the consumption sum of PPIs in patients -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 with no risk factors for stress ulcer accounted for 47.7% of the total consumption sum for PPIs. Conclusion There is high rate of irrational perioperative use of PPIs in our hospital， including irrational of drug frequency and duration. More powerful management should be given， in order to regulate the use of PPIs. Key words Proton pump inhibitor； Perioperative period； Stress ulcer； Clinical pharmacy 应激性溃疡（stress ulcer，SU） 是指机体在各类严重创伤、危重疾病或 严重心理疾病等应激状态下，发生的急 性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重 者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使 原有疾病的程度加重及恶化，增加病死 率1。国内外文献指出，质子泵抑制剂 （proton pump inhibitor，PPI）是预防 SU 的首选药物2 。为预防外科手术后 SU 的发生，PPI 的应用日益广泛，其不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 合理使用现象也逐渐突出3。而不合理 使用在增加药品不良反应发生率的同时， 也导致了医疗费用的不合理支出。一般 手术术后（无禁食）SU 的高危因素， 不建议术后预防性使用注射用 PPI4。 本研究对南京医科大学第二附属医院 （以下简称“ 我院” ）外科手术患者围术 期 PPI 使用情况进行调查，分析用药合 理性，为外科围术期 PPI 的合理使用提 供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 抽取我院 2016 年 7 月2017 年 1 月骨科、泌尿外科、普外科、内科、 胸心外科、烧伤整形科出院患者中有手 术并在围术期使用过 PPI 的病历。 1.2 方法 采用回顾性调查法，统计以下内 容：患者基本信息，包括性别、年龄、 病历号、科室、住院天数、出院主要诊 断；手术情况，包括手术名称、手术 持续时间；PPI 使用情况，包括种类、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 剂量、给药频次、途径、疗程、用药时 机；费用统计，包括 PPI 费用，药品 费用、住院总费用。 2 结果 2.1 患者基本信息 本次调查共入选符合条件的患者 259 例，其中，男 133 例，女 126 例， 男女比例为 1.061；患者年龄最小为 11q，最大为 92 岁。 2.2 PPI 使用情况 2.2.1 PPI 品种选择 本次调查病 历涉及的 PPI 共 4 种：奥美拉唑、兰索 拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，其中， 使用泮托拉唑的患者最多，先后使用 2 种或 2 种以上 PPI 的患者有 38 例，占 14.67%。见表 1。 2.2.2 SU 风险因素分析 本次调查 显示 165 例患者（63.7%）无风险因素 使用了 PPI；84 例有 1 个风险因素，占 32.4%； 10 例有 2 个及以上风险因素， 占 3.86%。骨科、泌尿外科、普外科 3 个科室无风险因素用药情况较为严重。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 见表 2。165 例患者的 SU 风险因素共有 84 项，其中，高龄 73 项，危重手术 7 项，脓毒血症 1 项，心脑血管意外 3 项， 颅脑损伤 1 项，肝肾衰竭 14 项。 2.2.3 PPI 预防性用药情况 给药 时机显示术前及术后用药较多；用药疗 程最长 20 d，最短为 1 d；给药频次不 合理 137 例，占 52.9%。见表 3。259 例患者使用的 PPI 包括注射用奥美拉唑 （40 mg） 、注射用兰索拉唑（30 mg） 、 注射用泮托拉唑注射液（40 mg）和注 射用埃索美拉唑（40 mg） ，其用法主要 为为 qd 或 bid。 2.2.4 PPI 的销售金额和占比 259 例患者使用的 PPI 总费用为 164 571 元， 使用药物总费用为 2 920 756 元，住院 总费用为 8 321 693 元。不具有 SU 风险 患者 PPI 销售金额占药品总金额的比例 及 PPI 销售金额占住院总费用的比例分 别为 6.24 和 2.00%，而具 SU 风险的患 者占比分别为 5.17%和 1.96%。见表 4。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 3 讨论 PPI 是预防 SU 的主要药物之一， 随着 PPI 使用量的逐渐增加，不当使用 的问题也逐渐暴露。2008 年的一项统计 研究指出，美国医师每年开具 1.134 亿 份 PPI 处方，符合适应证的不足 1 亿份 5，其中存在着严重的不当使用问题。 分析原因主要是大部分患者自诉有消化 不良的症状，而 PPI 作为消化系统相关 疾病常用药物，疗效确切，常被医生用 于这些症状不明的患者。在实际临床治 疗过程中，PPI 使用存在的问题主要包 括：预防使用指征把握不严；剂量 选择不当，过量使用；联合用药不当； 溶媒选择不适宜；给药途径选择不 当；用药疗程过长等6。而对于围术 期使用 PPI 预防 SU 的合理性，需要结 合医院和患者具体情况进行分析。本次 调查发现，我院围术期 PPI 使用情况存 在一定的不合理性。 3.1 PPI 的预防性用药指征不强 围术期无指征使用 PPI 预防 SU -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 的现象在很多医院都存在7。部分省份 出台了 PPI 临床应用规范或处方点评指 南，如湖南省质子泵抑制剂的临床应 用指导原则（试行） 四川省医疗机构 质子泵抑制剂（PPIs ）处方点评指南 ， 给出了使用 PPI 预防 SU 的适宜情况。 对于外科围术期的患者，主要的危险因 素有高龄，严重烧伤、外伤、颅脑损伤， 各种困难、复杂手术，原有消化道溃疡 或出血史等。美国学者 Herzig 等8在 2013 年进行了一项纳入 75 723 例非重 症患者的大型队列研究，将众多危险因 素进行归类评分，发现合并独立危险因 素越多，发生 SU 的风险越高。国内有 文献报道，约 80%的外科手术患者预防 性使用抑酸药，个别医院甚至达 85%， 所用药物中 PPI 占比超过 95%9。 本次调查的 259 例患者中，165 例为无风险因素用药，占 63.7%；其中， 骨科 42 例，30 例（71.4%）无风险因 素；泌尿外科 65 例，33 例（50.8%） 无风险因素；普外科 107 例，82 例 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 （76.6% ）无风险因素。提示我院围术 期无指征使用 PPI 预防 SU 的情况较严 重，尤其是骨科、泌尿外科、普外科。 推测有部分患者属于医生习惯用药或风 险因素判断有误而导致无指征给药。罗 燕国等10研究显示，骨科的骨折内固 定物取出术、胫骨骨折开放性复位内固 定术、关节镜下清理术等，普外科的腹 腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、腹 腔镜下腹股沟疝气修补术等手术，在做 好充分的术前准备前提下，术后 SU 的 发生率非常低，故不建议患者术后预防 性使用 PPI。本研究有 SU 风险因素的 患者中，最常见的因素为患者高龄，其 次为重大手术或颅脑外伤。 几种 PPI 的说明书均指出，儿童 使用 PPI 无相关数据证明其安全性，应 谨慎使用。调查中却发现，有数名 14 岁以下的儿童本身无 SU 风险因素，治 疗过程中仍使用 PPI。临床应避免这种 情况再次发生。 3.2 PPI 的给药时机、给药途径不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 当 2016 年湖南省质子泵抑制剂的 临床应用指导原则（试行） 指出，重 大手术术前预防术后 SU 时，不建议使 用注射用 PPI。对拟做重大手术估计术 后有并发 SU 的患者，可在术前 1 周内 口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内 pH 值11。本次调查的 259 例患者，全部 使用静脉滴注或推注的方式给药，且 69.9%的患者在术后使用。提示 PPI 在 预防术后 SU 的给药时机和方式方面还 需进一步优化。 3.3 PPI 的给药频次、剂量不合理 湖南省质子泵抑制剂的临床应 用指导原则（试行） 15中给出了推荐 的 PPI 用药频次和给药剂量。具备应 激源同时具备单个高危因素的高风险人 群：奥美拉唑 2040 mg，qd；泮托拉 唑 40 mg，qd；兰索拉唑 30 mg，qd； 雷贝拉唑 1020 mg，qd；艾司奥美拉 唑 2040 mg，qd。具备应激源同时 具备多个（2 个及以上）高危因素的高 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 风险人群：静脉给予奥美拉唑 40 mg，q12h；泮托拉唑 80 mg，qd 或 40 mg，q12h；兰索拉唑 30 mg，q12h；艾 司奥美拉唑 40 mg，q12h。Wang 等12 研究显示，大剂量 PPI 治疗消化性溃疡 出血的效果可能并不优于较小剂量 PPI。本次调查发现，我院存在比较严 重的 PPI 过量使用问题，甚至有在无风 险因素条件下，使用泮托拉唑 80 mg，bid 的情况。脑外科 1 例患者住院 过程中使用了 5 种 PPI 药物，最高频次 达 q8h，疗程长达 19 d，临床上需要警 惕这种情况的发生。高龄患者作为特殊 人群，药品说明书要求调整剂量后使用， 本次调查中也少见调整剂量用药的情况。 3.4 PPI 使用疗程偏长 SU 的发生大多集中在原发疾病 后的 35 d 内，目前尚无明确的预防使 用 SU 后的停药指征，多数文献均推荐 以患者可接受肠道营养、病症开始好转 作为停药指征12 。同时，几种 PPI 的 说明书均提示应短期用药，疗程不超过 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 7 d。兰索拉唑说明书特别指出，经其治 疗的前 3 d 内达到治疗效果的，应改用 口服给药，而不可无限制静脉给药。本 次调查却发现，部分患者用药疗程偏长， 有的长达 20 d 或者从入院用至出院。 259 份病历中，静脉使用 PPI 的平均疗 程为 4.59 d，疗程偏长，其中，预防用 PPI 平均疗程最长的是胸心外科（15 d） 。 提示在预防使用 PPI 的过程中，需要进 一步加强管理，密切观察患者术后情况， 并在适宜条件下及时停药。 本次调查的患者均未出现术后 SU，说明 PPI 的应用取得了一定效果， 但是仍需注意 PPI 长期或者大剂量使用 可能导致的不良反应13 。国内一个针 对 114 例 PPI 不良反应的研究发现：男 性不良反应发生率高于女性，老年患者 不良反应发生率较高，常用 PPI 中奥美 拉唑不良反应发生率较高14。而 PPI 导致的不良反应包括：对精神系统的损 害，如幻觉、多语、烦躁、头晕或头痛 等；对消化系统的损害，如药物性肝损、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 结肠渗血或糜烂、腹泻等；对心血管系 统的损害，如白细胞减少、心动过速、 造血功能停滞、缺铁性贫血等；对皮肤 及附件的损害，如皮疹、瘙痒及过敏性 紫癜。PPI 还可导致过敏反应和视觉损 害，其中，视觉损害尤以奥美拉唑为甚。 有研究指出，PPI 长期大剂量使用与低 镁血症、骨折危U、心肌损害、胃癌 等不良反应的出现有直接关联15。长 期接受 PPI 治疗的患者，有 PPI 依赖的 风险，出现撤药后酸反跳的现象，给 PPI 治疗的终止带来困难16。 3.5 销售费用 本次调查的 259 例患者中，不具 SU 风险使用 PPI 费用为 78 557 元，占 患者药品总费用的 6.24%，占其住院总 费用的 2.00%；具有 SU 风险因素患者 使用 PPI 总费用为 86 014 元，占其药品 总费用的 5.17%，占其住院总费用的 1.96%。提示 PPI 的不合理使用不仅造 成了不必要的医疗资源浪费，还加重了 患者的经济负担。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 3.6 进一步规范围术期 PPI 使用 的建议 应加强对临床医师进行合理使用 PPI，尤其是围术期 PPI 使用的宣传教 育。同时要积极发挥临床药师的作用， 协助医生遴选药品、制订药物治疗计划， 对医生用药进行干预，可以明显改善药