2013三级综合医院质量与安全管理办法

2013 三级综合医院质量与安全管理办法 一、 总则 1. 医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一 责任人。 2. 医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。 3. 依据卫生部三级综合医院评审标准结合医院工作实际，制定切实可行的 质量管理方案。 4. 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效 果评价及信息反馈等。 5. 加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。 6. 定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。 二、 三级质量管理架构及职责 1. 医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安 全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监 护 理 质 量 管 理 委 员 会 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 医 院 感 染 管 理 委 员 会 学 术 委 员 会 病 案 质 量 管 理 委 员 会 药 事 管 理 委 员 会 输 血 管 理 委 员 会 医 疗 设 备 管 理 委 员 会 医 院 质 量 管 理 委 员 会 医 院 伦 理 委 员 会 各职能部门 科室质量控制小组 控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2. 其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相 关制度、方案及措施等，并指导落实。 3. 医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工 作。 3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管 理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。 3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。 3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报 等形式向全院通报。 3.4 监督、评价职能部门工作效能。 3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。 4. 职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改 进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全 管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管 理办公室。 5. 科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和 质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组 织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项 目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析 科室质量和安全管理相关数据。 三、 质量控制及责任落实 3.1 质量控制要求 以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤 管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分 工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续 质量改进。 职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追 踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。 3 3.2 常态管理 各职能部门及科室依据三级综合医院评审标准结合本部门（科室）工 作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。 3.3 年度重点监控项目 各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安 全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重 点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监 控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、 工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质 量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会 议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。 四、管理要求 1. 质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。 2. 强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识 培训，树立全员质量与安全意识。 3. 按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点 和环节。 4. 选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法 （Failure Mode and Effect Analysis, FMEA）进行风险评估，针对风险指数 （RPN）采取预防措施，降低风险。 5. 采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。建 立科室 QC 小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用 PDCA 方法持续改进医 院服务质量。 6. 定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目 标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部三级综合医院评审标准第七 章） ， 追踪改进情况，实现持续质量改进。 五、 考核与奖惩 1. 医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩 办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。 2. 医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表， 对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。 3. 其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范