2014年医疗质量月度考核标准(临床、医技、职能行政后勤)

2014 年医疗质量月考核标准（临床科室） 项目及内容 评分标准 分值 考核部 门 一、医疗质 量 1、核心制度执行情况，每项执行不到位扣 1 分 2、知情告知不到位，每例扣 1 分。 3、科内各种记录不规范或无记录一次扣 0.5 分 4、科主任查房每周一次，缺一次扣 1 分。 5、运行病历未及时完成，每份扣 0.1 分。 6、终末病历评审中出现丙级病历每份扣 2 分，乙级病历一份扣 0.5 分 7、门诊病历未书写每份扣 0.1 分。 8、处方合格率95%，未达标扣 1 分（每月点评一次） 。 9、检查及治疗申请单书写不规范一次扣 0.1 分，无报告单一次 扣 0.5 分 10、无资质人员书写医疗文书无上级医师签名或模仿签名一次扣 1 分 25 质控科 二、安全管 理 1、发生差错造成后果者一例扣 3 分 2、发生差错事故无登记未及时报告一次扣 1 分，不配合相关部 门协调处理者一次扣 2 分 3、发生医疗过失科内无讨论分析、整改措施者每例扣 2 分 4、水电等管理不善造成后果一次扣 0.5 分 15 医务科总务科 三、继续教 育 1、院内学术讲座参加率50%否则扣 1 分 2、科内每月业务讲座 2 次，一季度考核一次，每少一次扣 2 分 3、转科、进修、实习人员管理或带教不到位一次扣 1 分 10 医务科 四、感染控 制 1、医院感染、传染病漏报 1 例扣 1 分。 2、细菌检测不合格每项扣 0.5 分。 3、无菌技术不到位每次扣 0.2 分 4、消毒隔离不到位每次扣 0.2 分 5、医疗废物处置不规范每次扣 1 分 6、消毒设施检测与维护不及时每次扣 0.3 分 7、感染知识培训考核、传染病登记及其它感染控制相关记录不 完整每次扣 0.3 分 8、手卫生执行不规范每次扣 5 分 10 控感科防保科 五、护理质 量 1、护士长工作质量考核 2、病区质量考核 3、基础护理质量考核 4、护理文书书写质量评价 5、消毒隔离质量评价 6、教学及三基培训评价 15 护理部 六、设备管 理 仪器的使用、维护、保养规范到位（包括办公电脑） ，记录完整， 一项不到位扣 0.5 分。 4 护理部 器械科 七、指令性 任务 1、拒不执行指令性任务每次扣 1 分。 2、未按要求完成任务每次扣 0.5 分。 5 医务科 八、劳动纪 律 1、未按要求开诊或无故停诊每次扣 0.5 分。 2、考勤排班管理不到位扣 2 分。 3、迟到早退一次扣 0.5 分 5 办公室 九、服务态 度 1、着装整洁，挂牌上岗，举止端庄，服务用语文明，执行不到 位每发现一次一项扣 0.5 分 2、尊重患者的知情权、选择权，保护患者隐私，一次不到位扣 0.1 分 3、患者有效投诉一次扣 1 分； 4、患者回访率50%扣 1 分； 11 质控科投诉办 十、抗生素 使用 1、抗生素使用各项控制指标 2、类切口抗生素使用超 24 小时要有体温（38.5） 、血象 （11.010 9L） ，缺一份扣 1 分。 3、特殊使用级要有微生物监测+用药指征+审批，缺一项一例扣 1 分 单项 医务科 质量科 药剂科 临床路径 执行不到位 单项 质控科 单病种（各 类医保） 未按规定执行 单项 医保合 疗 药占比 控制不到位 单项 药剂科 行政部门专 项检查及其 它 行政查房或上级行政部门检查中发现违规现象 单项 办公室 满意度 患者满意度85% 单项 考评办 2014 年医疗质量月考核标准（医技科室） 项目及内容 评分标准 分值 考核部门 一、安全管理 1、严格执行查对、请示报告制度，发现差错事故及时报告、登 记，一次不到位扣 0.5 分，不配合相关部门协调处理者一次扣 0.5 分 2、发生医疗过失每次扣 1 分。 3、发生医疗过失科内无讨论分析、整改措施者每例扣 2 分 4、抢救药品管理不到位发现一次扣 1 分 5、医患防护不到位一次扣 0.1 分 6、水电等管理不善造成后果一次扣 0.5 分 20 医务科行政后勤 二、服务态度 1、着装整洁，挂牌上岗，举止端庄，服务用语文明，执行不到 位每发现一次一项扣 0.5 分 2、患者投诉一次扣 1 分； 3、尊重患者的知情权、选择权，保护患者隐私，一次不到位扣 0.5 分 20 质控科 三、指令性任 务 1、拒不执行指令性任务每次扣 2 分。 2、未按要求完成任务每次扣 1 分。 6 医务科 四、劳动纪律 1、按时上下班，无故脱班或迟到早退一次扣 0.5 分（每人次）2、考勤排班管理不到位扣 2 分 12 办公室 五、继续教育 1、院内学术讲座参加率50%否则扣 1 分2、科内每月业务学习 1 次，一季度考核一次，每少一次扣 2 分 3、转科、进修、实习人员管理或带教不到位一次扣 1 分 10 继续教育 六、报告质量 1、报告单规范、准确、及时一次不合格者扣 1.5 分 2、报告单须有资质人员审核签发且有手写签名，字迹清晰易辨 认，执行不到位发现一例扣分 3、危急值未及时报告相关科室无详细登记，查出一例扣 1 分 12 质控科 七、设备管理 仪器的使用、维护、保养规范到位（包括办公电脑）且记录完整，一项不到位扣 0.5 分。 10 器械科 八、院感控制 1、细菌检测不合格每项扣 0.5 分。 2、无菌技术不到位每次扣 0.2 分 3、消毒隔离不到位每次扣 0.2 分 4、医疗废物处置不规范每次扣 0.5-1 分 5、消毒设施检测与维护不及时每次扣 0.3 分 6、感染知识培训考核、传染病登记及其它感染控制相关记录不 完整每次扣 0.3 分 7、手卫生执行不规范每次扣 0.2 分 10 控感科 行政部门专项 检查及其它 行政查房或上级行政部门检查中发现违规现象 单项 质控科 满意度 患者满意度85% 单项 考评办 2014 年医疗质量月考核标准（行政 职能 后勤科室） 考核内容及评分标准 分值 考评部门 1、拒不执行指令性任务每次扣 1 分，未按要求完成任务每次扣 1 分。 10 总务科考评办 3、无故脱班或无故不参加会议一次扣 1 分 20 办公室总务科 4、相关检查每月记录一次，缺一次扣 3 分 20 总务科考评办 5、未及时传达、贯彻落实上级部门及院内有关文件或会议精神，无相关记录， 一次扣 2 分 15 考评办 6、不配合其他职能部门或科室完成需协作的工作，未在及时完成一次扣 2 分 1