2013年乳腺癌st gallen共识

2013 年乳腺癌 St Gallen 共识 在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第 13 届 St Gallen 国际乳腺癌会议（2013）回顾 并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。 此次会议细化了 HER2 基因无扩增或过表达的 luminal 型乳腺癌的分类与处理，但对 HER2 阳性乳腺癌与“ 三阴乳腺癌” 的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。专家组还是接受既往 的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分 析的地区，许多医生更愿意基于后者来对 luminal 型乳腺癌 决策是否化疗，而不是前者。几 个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况下， 还可以预测对化疗的反应。当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻 碍了这些技术的推广运用。本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。 这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过 100 个问题中，只有一个问题 （曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组 100的同意。事实上，各项建议都得了专家 组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录 S1 的投票记录 中（可登陆 Annals of Oncology online 查阅） 。与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策 应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。 关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen 共识，亚型 前言 自 2011 年 St Gallen 共识1以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现 出重大进展。基因图谱2显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行 治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面3 ，4 。在减少腋窝清扫的必要性研究领域也 有了进一步的数据支持5，6。在 2012 年 ESMO 会议中公布的研究探讨了 HER2 阳性乳腺 癌辅助曲妥珠单抗治疗的最佳时间 7，8。ATLAS 研究探讨了他莫昔芬辅助治疗时间，提 出了延长它莫昔芬治疗至 10 年与 5 年相比可使患者显著获益 9。 St Gallen 2013:新闻与进展 第 13 届 St Gallen 国际乳腺癌会议于 2013 年 3 月在瑞士 St Gallen 举行，来自 95 个国家 约 3700 人参加了本次大会，来自世界各地的乳腺癌不同研究领域的顶尖专家进行学术演讲。 大会的总结阶段，在 Aron Goldhirsch 教授和 Eric P.Winer 教授主持下，由来自 21 个国家的 51 个专家组成的专家组（见附件 1） ，对大会演讲中涉及的新的信息进行了讨论以及对未来 2 年将会被广泛运用的治疗推荐进行了思考。与以往一样，此次会议有一个明确的方法来 处理专家组专家的利益冲突（见附录 2） 。 表 1 汇总了在大会上演讲的主要内容。 在局部治疗领域，近来研究支持更小损伤的局部处理趋势。例如，对于前哨淋巴结微 转移的患者65、前哨淋巴结 1-2 枚宏转移且术后接受全乳放疗的保乳手术患者 66可以安 全地避免进一步的腋窝清扫( 表 1)。 两个大型研究68, 69 支持短疗程全乳放疗的安全性与有效性（总剂量 40 Gy 15 次分 割或总剂量 42.5 Gy16 次分割） ，这种放疗策略在方便性以及医疗成本方面优于以前的标准 放疗，即总剂量 50Gy ，25 次分割。 在系统辅助治疗的几个方向上也有了新的数据。ATLAS 试验报告 10 年的三苯氧胺辅助 治疗优于 5 年9。在强化辅助内分泌治疗研究（ MA.17）中，进一步的随访数据显示那些 在疾病诊断时为绝经前，但在 5 年三苯氧胺治疗后达到绝经状态的患者更容易从后续的来 曲唑强化治疗中获益 86。 有两个试验对 HER2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗的最佳治疗时间进行了研究。 HERA 试验7 的研究表明与 1 年曲妥珠单抗相比， 2 年曲妥珠单抗并未使患者得到更多获益，而 PHARE 试验8 未能证实 6 个月曲妥珠单抗非劣效于 1 年的曲妥珠单抗。因此，HER2 阳性乳腺癌曲 妥珠单抗的标准治疗时间仍然是 1 年。 早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对化疗与未化疗临床研究进行的荟萃分析18并未 能确定哪些人群可以避免化疗。这个结论与基于类似 21 基因复发评分（RS）的个别临床试 验以及一些临床研究的前瞻性/ 回顾性分析的结果并不一致。此外，与当前我们临床实践中 看到的以现代内分泌治疗方案作为核心治疗的 luminal 型 乳腺癌相比，那些纳入到 EBCTCG 分析的所有临床试验未化疗组人群的复发风险似乎要高很多。EBCTCG 分析报告指出：“目 前的肿瘤基因表达标记物或定量免疫组化法所提供的信息仍不能帮助我们预测乳腺癌复发 风险或/和化疗敏感性”18。随后相应的评论93，94 对 EBCTCG 结论提出了不同的解释。 乳腺癌亚型 表 2 汇总了被大会专家组采纳的基于临床-病理定义的乳腺癌亚型，表 3 则汇总了专家组对 不同亚型系统治疗的选择。 在过去的 2 年中，采用基因表达谱来对 luminal 型乳腺癌进行区分方面积累了进一步的 证据。许多不同的多基因分析技术为乳腺癌提供了预后信息，而这些信息主要是来源于上 述基因分析中的增殖相关基因97 ，这就说明在任何乳腺癌 替代分类中细胞增殖状态测定 的必要性。 在 luminal 型乳腺癌中，21 基因 RS 不仅可以预测预后，还可以用来预测在内分泌治疗 基础上加用化疗的有效性。21 基因 RS 技术，或许还有其它多基因分析技术能够帮助我们 找出那些从化疗中无获益人群，因为这些患者的肿瘤生物学特性决定了这些肿瘤对化疗药 物无反应。目前能看到的关于 21 基因 RS 的研究主要是对既往随机临床试验的回顾性分析 75， 76，其中包括 HER2 阳性和 HER2 阴性的人群。最近的一份报告显示，被 70-基因表达 谱定义为“预后好 ”的人群，即使她们没有接受化疗，5 年的预后也非常好49。 在 ER+HER2-乳腺癌 患者治疗中，那些可以运用多基因分析技术的地区临床实践已经依 据多基因分析结果来进行是否化疗的临床决策。70 基因分析技术的研究结果有分歧 ，而 21 基因 RS 技术的研究却没有出现分歧的结果。21 基因 RS 技术中一个悬而未决的问题是判断 需要接受化疗的 RS 评分的标准问题：在前瞻性/回顾性研究75，76中，只有高 RS 分值（ 31）的人群从化疗中显著获益，而分值非常低的正在进行前瞻性的研究，并已经在临床实 践中开始运用。对于许多地区，这些多基因分析技术的成本仍然过高。 会议后，在准备本文稿期间，一些专家组成员就多基因分析技术能够更广泛运用的可 能性展开讨论。成本-效益研究已经在美国 98，99 、加拿大100-104、以色列105、 UK106和德国107，108 等国家展开。这些研究已经从节省成本到每质量调整生命年 （QALY ）花费少于 60 000 美元的增量成本效益比（ICER ）等诸多方面进行了评估。日本的 一项对 70 基因检测技术的研究 109发现每 QALY 的 ICER 为 40 000 美元。这些评估将不仅 对基因检测成本敏感，还对那些通过基因检测而避免化疗人群的净比例敏感，以及对原本 应给予的细胞毒性治疗方案成本敏感。这些报告多数是从卫生保健系统或第三方付款人的 角度来研究的，从而为这些机构可能会越来越多支持多基因检测带来了希望。近日有报道 称，英国国家卫生医疗质量标准署（UK National Institute for Clinical Excellence）正在与供应 商进行保密的定价接洽，并已颁布一项关于 21 基因 RS 可用于确定淋巴结阴性 乳腺癌患者 化疗指征的建议草案，不过这一消息未得到证实。于此同时，在很多情况下，患者只能自 费来进行多基因检测，因此，从全球范围来看，在未来短时间内多基因检测技术仍然无法 运用于广大的早期乳腺癌患者。对于这些不能进行多基因分析的患者，专家组相信被 St Gallen 专家组连续采纳的基于临床-病理检测，即表 2 中所示的运用免疫组化法（IHC ）的 乳腺癌替代分类将被更广泛地接受，尽管该方法尚缺乏充分的验证，但其检测成本较低。 专家组认为区分 luminal A 型（内分泌治疗较敏感、惰性、预后较好）与 luminal B 型 （内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞 毒性化疗有效还是无效。有证据显示 PR 强阳性（20%- 译者注）有助于提高区分 luminal A 型与 uminal B 型乳腺癌的准确性 24。由于增加了这一条件，必将会使分类为 luminal A 型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给予化疗的人数增加。高质量的病理与质控体系对 于这些检测指标的判读很重要，有人指出每一个 IHC 参数 /分割点在不同实验室之间可能会 不同，一个实验室最精确地定义出有助于临床的 Ki67、PgR“高表达”与“ 低表达”分割点依赖 于该实验室临床实践标准化的推动。 表 1 第 13 届国际会议主题演讲涉及到的早期乳腺癌主要治疗方法的最近研究结果及其临 床意义 研究领域或治疗 研究情况/临床意义 靶向治疗 在转移性乳腺癌中，Bolero 研究在抑制 mTOR 信号通路概念方面提供了 证据 10。 实验研究显示，PI3K- 抑制剂，如 GDC-0032，与 ER 信号有 很强的相互作用。另一个 PI3K- 抑制剂，BYL719 ，临床前研究显示与氟 维司群协同作用。临床前研究强有力的证据显示内分泌治疗与 PI3K 通路 的不同抑制剂（AKT 抑制剂或 MEK 抑制剂）之间有良好的相互作用，这 就提示两者联合进行临床试验的必要性11 。在三阴性乳腺癌中，抑制 PI3K 通路可削弱 BRCA1/2 基因表达，从而可促使癌细胞对 PARP 抑制敏 感12 ，13 。 TP53 是经常突变的基因，HER2 过表达乳腺癌、三阴乳腺癌绝大多数伴有 TP53 基因突变14。虽然，p53 已经研究了几十年，但其临床价值仍然有 限，这是因为 p53 的这些研究缺乏标准化和异质性方面的研究。临床前 研究显示野生型 p53 活性削弱肿瘤细胞对蒽环类药物的反应性15，并且 与 ER 之间存在相互作用，如 ER 可抑制 p53 依赖性细胞凋亡 16。然而， 在一项大型的 III 期新辅助研究中，p53 并未预测出蒽环类方案比紫杉类 方案更敏感 17。 EBCTCG 荟萃分析 EBCTCG 荟萃分析表明，辅助化疗比不化疗要有效，蒽环类药物为基础的 方案优于 CMF 方案，含紫杉类药物方案优于基于蒽环类的辅助化疗方案。 在不同年龄、分期、病理分级和 ER 状态中，蒽环类方案或蒽环类-紫杉 类联合方案降低乳腺癌死亡的相对获益相似，只是在低肿瘤负荷的 Luminal A 型患者中绝对获益非常小18，19 。 乳腺癌突变分析 详细的乳腺癌全基因组分析能提供潜在的更精确的个体化治疗20。但是 目前这些技术的运用还仅局限于针对某些基因靶向药物运用方面、已确 认的基因异常其角色与功能认识方面、以及澄清哪些基因修饰是功能性 的而哪些仅仅是偶然突变的等方面。 个体化治疗 肿瘤标志物临床运用到最佳需要分析正确性、临床（或生物学）有效性 以及临床实用性 21。 原生亚型 （Intrinsic 利用分子生物学技术鉴别原生亚型最精确 22。如果不具备该项技术， 运用 IHC 法检测 ER、PR、Ki67 以及 HER2 或用原位杂交法检测 HER2，来 subtypes ） 进行亚型的替代定义也是可行的23 。已经有人提出 PgR 中度或强表达作 为替代分类法中“Luminal A 型”定义的附加条件24。 Ki-67 的表达水平作 为细胞增殖的标志物，其对“Luminal A 型”的定义同样很重要23。这两个 标志物的检测均需要质量控制。尤其是 Ki67，目前在各个实验室之间尚 未达成一致的检测标准 25-27。 生活方式相关内 容 流行病学证据表明， “地中海”地区式的饮食与乳腺癌复发风险适度降低有 关 28。几个最近荟萃分析证实体育活动与降低乳腺癌的发病率和改善 预后有关29。 激素的影响 性激素，特别是雌激素，被认为在解释乳腺癌复发风险中非常重要，在 治疗过程中雌激素水平或许尤为重要，如芳香化酶抑制剂的使用过程中。 然而，相应问题的分析仍然局限于低雌激素水平状态的测量上，而不是 临床相关水平上（如AIs 的雌激素水平 译者注）30，31。 遗传性乳腺癌 具备以下因素考虑推荐作遗传基因检测：包括已知家庭中有基因突变者、 自己或有近亲35 岁乳腺癌患者、自己或近亲患有卵巢癌或输卵管癌、 多个胰腺癌、以及具备一些病理特征的乳腺癌。需要指出的是，原生亚 型的分类并不能安全地替代遗传基因检测32 。 肥胖与脂肪 从乳腺癌复发与预后变差角度看，肥胖被广泛认为是一个危险因素 33。 虽然在绝经后乳腺癌中并不清楚肥胖对 AI（与 TAM 比较）获益的预测作 用34-36，但在绝经前，肥胖 可能预示患者从 AI 中获益降低 37。 有证据表明，脂肪组织中含有的多能干细胞可能影响肿瘤血管生成 38，39。在临床前研究中，这种细胞已被证明能促进乳腺癌的发生发展 40，使用脂肪组织进行乳房重建可能增加复发的风险，这就使得人们增 加对肥胖可能影响乳腺癌发生发展的关注。 转移、微环境、 骨与二膦酸盐 转移是一个受肿瘤与宿主相互影响而主导的复杂事件。在转移过程中， 宿主微环境的特性非常重要。在临床前模型中，粘蛋白 C 促进转移的侵 袭性41，而自分泌粘蛋白 C 是肿瘤转移停留种植早期所需要的一种因子 42。 双膦酸盐对低雌激素水平状态的患者可能会产生有益的影响 43-45。这 样的益处似乎并不仅仅在抑制骨转移方面，不过这种益处仍然是不确定 的。 节拍器式化疗 在新辅助治疗中，节拍器式化疗已被证实有抗肿瘤活性46，在临床前研 究中，节拍器式化疗联合抗血管生成治疗也显示其有效性47。 复发风险的评估 与预测 基因组检测用于判断预后在不断增加，这也使得 25-30 患者的治疗推 荐得到了改变。这已经表现在辅助化疗呈总的下降趋势 48。一项前瞻 性非随机队列研究证实 70 基因表达谱（70-gene signature）的预后判断 价值，在该项研究中，70 基因表达谱对 5 年无远处复发生存等方面有很 好的预测价值，研究结果还表明被定义为“低复发风险”的患者即使没有 接受化疗仍然有很好的结局 49。 ER 和增殖状态对鉴别早复发与延迟 复发患者有预测价值。值得注意的是，第一代的指标检测主要是针对早 期复发的预测，而 luminal 型乳腺癌的复发风险很多年以后仍然存在，这 就需要更新的指标分析来解决如何预测延迟复发的问题50-53。 新辅助化疗后残余肿瘤负荷的评估对预后的判断有用，但其作为预后因 子，正如 IHC 或其它分子生物学评估方法一样需要验证和标准化 54。 新辅助化疗后肿瘤残余情况似乎对 luminal A 型、luminal HER2+型乳腺癌 并不那么重要，但是，pCR 似乎对非 luminal HER2+乳腺癌、三阴乳腺癌 的预后判断非常重要55。 常规辅助治疗后的复发风险界定可以指导是否需要进一步治疗或进行临 床试验。虽然肿瘤分期基线和传统的生物学参数很重要，但我们仍然需 要获得更多的信息来帮助认识常规治疗后残存的复发风险，这些信息或 许可以从基因表达谱以及肿瘤浸润淋巴细胞中获取56-58。 肿瘤免疫与疫苗 由于肿瘤异质性和免疫逃逸机制，所以肿瘤治疗性疫苗一直难以找到。 一些药物，如伊匹木单抗（ipilimumab）能抑制调节性 T 细胞，纠正免疫 平衡，导致肿瘤消退59。在新辅助化疗中， 乳腺癌中存在肿瘤相关淋巴 细胞是一个新的独立对蒽环/紫杉类化疗反应性预测因子60。在淋巴结 阳性、ER 阴性、HER2 阴性乳腺癌 中，淋巴细胞浸润增加与预后良好相关 56。 原发灶手术 虽然局部区域复发的风险归因于疾病的生物学侵袭性，后者反映于肿瘤 的原生亚型，但是，并无证据表明更广泛的手术一定会克服这种肿瘤生 物学行为所带来的局部复发风险61 。有效的系统治疗会降低局部区域复 发62。并非所有的妇女都希望保乳。对于那些希望保乳的患者，绝对禁 忌症仅仅是多次再切取后切缘仍然阳性者，以及无法提供术后所需放疗 的患者63，64。 腋窝手术 在临床淋巴结阴性但前哨淋巴结阳性患者中，腋窝淋巴结清扫的角色与 必要性方面出现了大量新数据。IBCSG 23-01 试验发现，1 个前哨微转移 的患者进行腋窝淋巴结清扫没有使患者获益 65。对于象 ACOSOG Z0011 试验中的 1-2 个前哨淋巴结转移、保乳并接受术后全乳放疗的患者，越 来越多的医生接受不进行腋窝清扫 66。目前有研究正在进行超声腋窝 淋巴结阴性不进行前哨淋巴结活检的研究，但这一处理模式仍然是实验 性质的 67。 放疗 对于许多乳腺癌患者，临床试验证据支持大分割放疗的有效性，如 40 Gy 分 15 次或 42.5 Gy 分 16 次68-70 。这种短程全乳照射在便利性和成本方 面具有明显的优势。 在有经过选择的患者中，临床试验已经证实一些部分乳腺照射方法的安 全性和有效性。目前部分乳房照射的主要问题是适宜人群的界定问题以 及几个可用的术中及术后乳房局部放疗技术间证据级别的差异性问题71。 美国放疗学会（ASTRO）72 和欧洲放疗学会（ESTRO）73基于以下因 素提供了相似的指南，如年龄、BRCA1/2、肿瘤大小、切缘、ER 状态、 瘤灶数、组织学、淋巴结状态以及新辅助治疗情况。部分乳房照射还需 等待一些大型随机临床试验的成熟随访数据。在一些经过选择的病例中， “乳房内肿瘤复发” 后的部分乳房再放疗可以考虑用来替代补救性乳房切 除术，不过这一方法的长期安全性和有效性尚不明确 74。 辅助化疗 在辅助化疗中一个尚未解决的重点问题是 Luminal A 型或 Luminal B 型乳 腺癌使用辅助化疗的指征问题。在一些前瞻性/回顾性研究中，21-基因复 发评分（RS）技术将一些不能从化疗获益的淋巴结阴性患者75或淋巴结 阳性患者76鉴别出来。这些基于随机试验的研究显示 化疗获益仅限于那 一组高 21 基因 RS 评分的患者。在另一个研究中，使用 70-基因表达谱定 义出的“预后好” 的那一组人群，即使没有接受化疗，其 5 年无远处复发 生存期也非常优异 49。 PAM50 分类法显示，与 CMF 方案比较，含蒽 环类方案（CEF）并未使 Luminal A 或 Luminal B 型乳腺癌获益77。 对于三阴乳腺癌的患者，最佳化疗方案尚未确定，但有证据支持含蒽 环类和紫杉类方案，但不支持含贝伐单抗、铂类、卡培他滨、吉西他滨 方案78。 对于内分泌无反应性乳腺癌 ，辅助化疗的标准持续时间尚未确定 79。 新辅助化疗 新辅助化疗与辅助化疗的目的是一样的，其终极目标都是为了肿瘤系统 控制。所以新辅助化疗指南中的新辅助化疗方案通常类似于辅助化疗方 案 80。 基于 PAM50 复发风险（ROR）评分研究表明，在低 ROR 评分的人群中 没有或极少新辅助化疗后达到 pCR 22。其它的新辅助化疗研究发现 70- 基因预后好的表达谱人群以及 21-基因 RS 评分人群达到 pCR 的可能性低 81, 82。 HER2 靶向治疗 临床试验结果支持曲妥珠单抗标准治疗时间是 1 年而不是更长 7或更短 883。 内分泌治疗 对于绝经前激素受体阳性乳腺癌，以它莫昔芬为基础的治疗是标准治疗。 尚未解决的问题包括它莫昔芬联合抑制卵巢功能的必要性、用芳香化酶 抑制剂联合卵巢功能抑制替代以它莫昔芬为基础的标准治疗的可能性。 将来，SOFT 研究与 TEXT 研究的研究结果将有助于解决这些问题46, 84。 从 ATLAS 试验最近的证据表明，他莫昔芬5 年的给药时间可能是适当的 9。对于绝经后内分泌治疗反应性乳腺癌患者，MA17 试验确立了 5 年 它莫昔芬后给予来曲唑强化治疗策略 85。该试验的最近分析提示从后 续强化来曲唑治疗中获益较大的人群是那些在疾病诊断时未绝经，但服 用 5 年它莫昔芬后达到绝经状态的患者86。 芳香化酶抑制剂的不良反应限制了相当比例患者使用 AIs，那些已经存在 缺血性心血管疾病的患者也许尤其需要关注 87，88 。 年轻乳腺癌 小于 40 岁的乳腺癌中三阴性和 HER-2 阳性乳腺癌发病率相对较高89。 一项研究显示非常年轻患者，即35 岁，如果患的是三阴乳腺癌，其新辅 助化疗达到 pCR 可能性尤其高 90。 对于年轻患者，诸如生育、性功能和照料幼儿等社会问题可能特别重 要 91。 随访 许多研究都显示，随访强度增加并未提高患者获益。至少有一些卫生保 健服务单位随访工作是由肿瘤科护士承担的，并且这一模式替代临床专 家监测可能是合理的 92。 专家审议 本次会议专家组于大会前几个月就审议了一系列经过反复斟酌的问题，对于绝大多数问 题采取“yes” 、 “no”或“ 弃权” 的投票形式进行决策，其中，如果专家组成员在某个问题上有 兴趣冲突、或没有充分证据支持其对选项做出某一选择或他（或她）在某一问题上缺乏相 关专业知识，会议组建议其选择“弃权”。专家组对每一个问题的投票记录详见补充附录 S1 中，可登陆 Annals of Oncology online 查阅。 表 2. 乳腺癌亚型的简易分类 亚型 临床-病理替代分类 备注 LuminalA “Luminal A-like” 具备以下所有条件: ER 与 PgR 阳性 HER2 阴性 Ki-67 “低表达 ”a 多基因表达分析提示复 发风险“低” (如果该技术 可用)b 不同实验室之间 Ki67“高表达 ”与“低表达”的切割 点并不一致 a。 5cm、炎性 乳腺癌、4 个或更多的淋巴结转移、 或者 ER 阳性但表达非常低（例如 5）可能也不会受益上述的分子诊断技术，因为只要具 备这些因素可能都会给予化疗。因此，专家组认为那些化疗指征不确定的患者可能会从分 子诊断中获益，包括部分淋巴结阴性患者、1-3 枚淋巴结阳性患者以及35 岁患者。 专家组认为出于治疗目的而确定 HER2 状态时，不需要考虑 17 号染色体多体性、或 HER2 表达的异质性。 绝经前辅助内分泌治疗 专家组大部分成员认为单用它莫昔芬是绝经前患者毫无争议的辅助内分泌治疗方法。 鉴于最近的试验证明，专家组认为至少有一些患者它莫昔芬应该治疗持续时间为 10 年，但 是并非所有患者都可能需要这样。大多数小组成员认为在使用它莫昔芬时无需加用卵巢功 能抑制，但在40 岁患者群中，赞成在使用他莫昔芬时加用卵巢功能抑制与反对的各占一 半。大多数专家认为卵巢功能抑制单用与卵巢功能抑制联合 AIs 作为绝经前患者辅助内分 泌治疗是不合适的，除非有它莫昔芬使用禁忌。 绝经后辅助内分泌治疗 专家组强烈认为，一些绝经后妇女可以单用他莫昔芬治疗。尽管起始使用 AI 是高危患 者的首选，但是，选择使用 AI 时是否应该起始运用问题上专家组各有一半支持。大多数专 家认为如果临床需要，起始 AI 治疗 2 年后可以用它莫昔芬来替换 AI。对于淋巴结阳性而不 是阴性乳腺癌患者、初始使用它莫昔芬治疗或初始 AI 治疗 5 年者，专家组强烈支持进行 超过 5 年内分泌治疗的 AI 强化治疗。在这一治疗策略中，AI 延长治疗时间是否超过 5 年上 专家组成员支持与反对各占一半。尽管并无直接研究 5 年 AI 之后用它莫昔芬来强化治疗， 但专家组认为值得考虑。 辅助化疗 专家组确认具备下列因素主张化疗：组织学 3 级、Ki-67 高表达、低 HR 状态、HER2 阳 性或三阴性乳腺癌、高 21 基因 RS 评分、70-基因表达谱提示高复发风险以及超过三个淋巴 结转移。尽管大多数专家认为淋巴结阳性本身并非化疗指征，但对于4 个淋巴结转移者， 又很少有专家选择放弃化疗。淋巴管侵犯并不被认为是化疗指征，而“年轻” （35 岁）是 否是化疗指征上，专家组支持与反对的各占一半。 专家组强烈认为是 Luminal A-like 乳腺癌“ 对化疗反应较弱 ”，但可以根据肿瘤体积大小、 复发风险评估或患者个人意愿，在内分泌治疗的基础上加上化疗。专家组未为这一类患者 选择具体的化疗方案，但表示任何标准化疗方案，包括第一代和第二代的化疗方案（如 CMF、AC 、TC 方案）都可以考虑。 对于 Luminal B（HER2 阴性）型乳腺癌患者，多数专家考虑化疗。该型患者的化疗方 案一般应包含蒽环类和（微弱多数专家认为）紫杉类方案。有半数专家认为应提供至少 6 个周期化疗，但专家组并不支持专用剂量密集方案。 对于 HER2 阳性型乳腺癌患者，专家组强烈认为，虽然没有特别优选的方案，但化疗 方案应包括紫杉类，并且大多数专家认为蒽环类也应该被包括。 对于“basal-like” (三阴导管型 ) 乳腺癌，专家组强烈支持蒽环类联合紫杉类方案，但认 为并不特别需要含铂类、或强调烷化剂类的方案。尽管剂量密集方案在三阴性乳腺癌的作 用上没有达成明确的共识，但是少数专家坚定地表示支持三阴乳腺癌选用该方案。 一般认为，影响化疗方案选择的因素是：有保留生育功能的愿望、避免脱发和并存疾 病，而不是乳腺癌亚型或存在 BRCA1 或 BRCA2 基因突变。生理年龄较大不应该影响化疗方 案的选择 119，但要考虑到并存疾病的评估与一