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文档简介

2013 年慢性病项目管理工作制度与流程 一、高血压患者社区健康管理服务 （1）高血压筛查和行为干预 门诊： 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到 我院就诊时为其测量血压，并做好记录。 对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 的居民在去除可能引起血 压 升高的因素后预约其 复查，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。 体检： 对体检中发现的已确诊的原发性高血压患者纳入高血 压患者健康管理。体检发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 的居民在去除可能引起血 压 升高的因素后预约其 复查。 （2）高血压患者社区健康管理 建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要 求建立健康档案。 随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登 记表每年至少面对面随访 4 次，监测血压变化。 （3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年为 患者进行 1 次健康检查。可预约患者到我院健康检查，对行 动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 二、2 型糖尿病患者社区健康管理服务 （1）2 型糖尿病筛查和行为干预 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到 我院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。 对发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康 教育，指导其每年至少测量 1 次空腹血糖，并进行生活方式 指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。 （2）型糖尿病患者社区健康管理 建立健康档案：对明确诊断的型糖尿病患者按照规 定要求建立健康档案。 随访干预：将型糖尿病患者纳入规范管理，每年至 少面对面随访 4 次，随访完成后应完整填写随访登记本，监 测血糖和血压变化。 （3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为 患者进行 1 次健康检查。 三、慢性病防治项目信息管理 1、服务对象 辖区诊断明确的高血压、2 型糖尿病患者。 2、服务内容 按要求设立和填写高血压、2 型糖尿病管理工作基本台帐、 表卡，整理上报有关高血压、2 型糖尿病信息报表。 四、慢性病防治项目健康教育 1、服务对象 辖区常住居民。 2、服务内容 （1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、 宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式 的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日常的诊 疗工作中。其中讲座和宣传栏至少各 1 次。 （2）对患者的有针对
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