2014年执考笔记消化系统

所有消化系统确诊都用内镜 十二指肠溃疡最容易发生在球部 反流性食管炎（胃食管反流病 GERD） 一、发病机制：松、降、迟、坏 1、一过性食管下段括约肌松弛【最为主要】 2、食管酸的廓清能力下降 3、胃排空延迟 4、食管黏膜屏障破坏 （胃食管反流病与幽门螺杆菌毫无关系） 二、临床表现： 1、典型症状：餐后 1 小时烧心反酸，胸骨后灼烧感（ 攻击因子： 胃酸和胃蛋白酶；胆汁反流的攻击因子：非结合性胆盐和胰酶） 2、非典型症状：胸痛、吞咽困难。 3、食管外症状：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。 三、实验室检查： 1、确诊：胃镜活检，目的是看食管粘膜损害程度并进行分级。 2、确诊有无反酸：24 小时食管 PH 监测 【问确诊有无反流食管炎：胃镜活检 】 【问确诊有无反酸症状：24 小时食管 PH 监测】 四、并发症： 1、Barrerr 食管（食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代），属于癌前 病变。【所有癌前病变都需要定期复查，而不是手术】 2、食管狭窄 3、食管溃疡 4、食管腺癌 五、治疗： 1、首选抑酸药，最好的是 PPI 质子泵抑制剂（奥美拉唑等），疗效 最好，效果最确切。 2、预防：避免食用浓茶、咖啡及高脂肪食物 食管癌（67 分） 一、解剖 食管分段新标准：颈段： 咽部入口食管入口 胸上段：食管入口主动脉弓（气管分叉） 胸中段：主动脉弓肺下静脉【最好发食管癌】 胸下段：肺下静脉贲门 二、病理分型：一厚一窄，一突出一凹陷 1、食管变厚髓质型（最常见） 2、食管变窄缩窄型（容易梗阻） 3、食管突出蕈伞型 4、食管凹陷溃疡型（容易出现食管气管瘘） 【食管癌最常见的转移方式是淋巴转移】 三、临床表现： 1、早期：早期食管癌最特异的表现是：【 进食哽噎感】 2、中晚期：中晚期最特异的表现是：【进行性吞咽困难 】 四、实验室检查： 1、【食管癌早期典型 X 线表现： 局限性管壁僵硬 】 【食管癌中晚期典型 X 线表现：充盈缺损，狭窄梗阻】 2、确诊：胃镜活检 3、筛查：食管拉网脱落细胞学检查 五、鉴别诊断： 1、贲门失驰缓症：X 线表现：漏斗样或鸟嘴样【消化系统只有两 个呈鸟嘴状，另一个是乙状结肠扭转】 2、食管静脉曲张：X 线：串珠样，蚯蚓样 3、食管憩室： 吞咽时“咕咕”声 4、胃底静脉曲张：X 线：菊花样 5、食管平滑肌瘤： 食管中最常见的良性肿瘤【绝对禁忌黏膜 活检】 典型 X 线表现：半月状。 六、治疗： 1、首选手术治疗【除了胸下段首选弓上吻合术，其它均使用颈部吻 合术。】 2、70 岁或身体不能耐受者，不可手术，首选放疗。【放疗时如 果出现白细胞小于 3 或血小板小于 80（新标准），必须暂停放疗。 】 3、如果食管癌病人伴有【严重】进食困难，首选胃造瘘。 胃部解剖 四层：由外向内，浆膜层，肌层，黏膜下层，黏膜层。 1、淋巴结 胃小弯上部腹腔 胃小弯下部幽门上 胃大弯上部胰脾 胃大弯右部幽门下 2、区分幽门与十二指肠的解剖标志：幽门前静脉（经过幽门环） 急性胃炎（3 分） 一、 分类： 1、急性糜烂性出血性胃炎（最常见） 2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染 性胃炎） 3、应激性胃炎：cushing.curling 1、急性糜烂性出血性胃炎（又名急性胃黏膜病变） 发病机制：非甾体抗炎药抑制前列腺素（保护胃粘膜）的合成 2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎） 发病机制：幽门螺杆菌（HP） 3、应激性胃炎（属于急性糜烂性出血性胃炎） 发病机制： cushing（醒）脑部疾病，中枢神经系统疾病 curling（淋）烧伤 二、检查：确诊靠急诊胃镜（发病后 24 48 小时检查） 三、治疗：PPI（奥美拉唑） 【在幽门部、胃窦部的感染都是 HP】 HP： 1、分泌粘附素（贴在壁上） 2、分泌尿素酶（碱性，会中和胃酸，因此破坏胃内酸碱平 衡） 3、分泌空泡毒素 A（会反复刺激胃壁） 4、致病力：鞭毛 慢性胃炎（至少 2 分） 一、慢性浅表性胃炎 二、慢性萎缩性胃炎：又分为 A 和 B 三、病理改变： 1、炎症、萎缩、肠化生（任何一个部位的慢性萎缩都会有不典型增 生，属于癌前病变，只有中度以上的不典型增生，才属于癌前病变， 一定定期复查） 2、判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞浸润 四、临床表现： （慢性萎缩性胃炎的 A 型发生在胃体部和胃底部，B 型在胃窦部） A 胃体部壁细胞 分泌盐酸和内因子，内因子促进维生素 B12，内因子会贫血。 B 胃窦部 G 细胞分泌胃泌素（促胃液素） A 型：贫血，胃酸减少 B 型：胃泌素减少 口诀： 爱看 自己的 身体 （A 型 是自身免疫性胃炎，好发胃体胃底） 别 多 问 为什么 （B，窦，幽门螺杆菌，胃泌素下降） 五、实验室检查： 确诊：胃镜：浅表性胃炎：黏膜红白相间，以红为主，呈花瓣 状 萎缩性胃炎：黏膜红白相间，以白为主，呈颗粒 状【黏膜血管透见，即萎缩性胃炎】 六、治疗： 1、根治 HP，首选三联疗法： PPI+两种抗生素 PKA（PPI+克 拉霉素+阿莫西林）我国疗程一周 2、慢性胃炎贫血的病人补 B12 3、慢性胃炎病人中度不典型增生，则为癌前病变，要定期复查 4、慢性胃炎病人出现重度增生，行预防性手术（胃粘膜切除术） 5、胆汁反流性胃炎：加强胃动力，治疗首选多潘立酮+碳酸镁 （达喜） 功能性消化不良 一、非器质性病变 二、临床表现：上腹疼痛、灼烧，餐后饱胀 6 个月以上 【检查一切正常，精神因素可以加重】 消化性溃疡 一、好发部位 1、胃溃疡好发部位：胃窦部小弯侧胃角处 2、十二指肠溃疡，好发十二指肠球部 二、发病机制 1、胃溃疡：保护因素减弱（碳酸氢盐屏障、前列腺素） 2、十二指肠溃疡：胃酸胃蛋白酶增高 【胃溃疡病人胃酸不高，十二指肠溃疡病人胃酸高】 三、临床表现 1、 杜十娘 饿了 很迷人 du（十二指肠） 饥饿痛，迷走神经切断术 GU（胃溃疡） 餐后痛 胃溃疡 GU：进食疼痛缓解 十二指肠溃疡 DU：疼痛进食缓解 2、上腹疼痛+N 年 消化性溃疡 3、 胃溃疡病人 保护因素下降 基础胃酸分泌量（bao）、最大胃酸分泌量（mao）均不高 十二指肠溃疡bao、mao 均增高 【bao 正常值 3.962 mao 正常值 1520】 bao、mao 均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌 四、并发症 1、出血：1）消溃 最常见并发症是上消化道出血 上消化道出血最常见原因是消化性溃疡，第二个原因 是肝硬化，第三个是急性胃炎 2）出血的量：休克（一休哥）出血 1000ml 就休克 呕吐血（TWO）200300ml 神志不清（六神无主） 600ml 黑便（赚昧心钱的人）50100ml 2、穿孔:十二指肠溃疡穿孔好发前壁（过去的【钱币】带孔）， 出血后壁多见。 胃穿孔好发胃窦部 1）临床表现：压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹，肠鸣音 【减弱】，对于消溃最特异的临床表现是肝浊音区的缩小或消失。 2）确诊：立位腹平片：膈下游离气体 3）治疗：穿孔时间，8 小时为界， 8 小时内首选胃大切， 大于 8 小时的穿孔首选胃修补（因已经感染） 3、幽门梗阻:1）幽门梗阻呕吐隔夜宿食，不含胆汁 2）低钾低氯性碱中毒 3）确诊检查：胃镜，首选检查：盐水负荷试验，胃管内 注射 700ml，回抽350ml有梗阻可有振水音阳性 4）我国治疗首选胃大切，绝对不能用抗胆碱药，会加重 胃潴留。 4、癌变: 十二指肠溃疡绝对不癌变，胃溃疡可癌变（1%） 消化性溃疡 五、实验室检查： 1、确诊：胃镜活检 2、有无 HP（幽门螺杆菌）存在： 1）侵入性检查方法：快速尿素酶试验（组织有变色说明有 HP） 最常用的首选方法。 2）非侵入性检查方法：是消溃病人治疗后复查的首选检查： C13 C14 呼吸试验 六、鉴别诊断（12 分）： 1、良性溃疡：黏膜皱襞集中，【龛影位于胃腔轮廓之外】 恶性溃疡：黏膜皱襞中断，【龛影位于胃腔轮廓之内 】 2、其他溃疡 1）容易合并出血的消化性溃疡：幽门管溃疡 幽会 球后溃疡 后 后壁溃疡 胰源性溃疡 医院 2）使用抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡 低 （见癌门后低 ） 幽门管溃疡 门 球后溃疡 后 癌性溃疡 癌 碱性反流性胃炎 见 巨大溃疡（2cm） 3、球后溃疡（十二指肠球部下端后壁溃疡，即降部溃疡）： 易出血 抗酸剂无效 4、幽门管溃疡（易出血）： 2 快： 发病快 穿透快 2 无： 无规律 抗酸剂无效 5、促胃液素瘤（Zolliger-Eillison 卓艾综合征）： 1）【bao （基础胃酸分泌量） 15 或 pao（高峰胃酸分泌量30】 2）好发部位：均为十二指肠不典型的部位：横空下降（横段 降 段 空肠的下段） 7、内科治疗：先抗 HP 一周再抗酸三周，因此复查时间为 4 周后 不但促进溃疡愈合，明显预防复发。 1、根治 HP：PPI（或铋剂）+两种抗生素。 （PPI 抑制 HP 疗效很弱，但与抗生素合用可提升生素疗效， 促进溃疡愈合；铋剂抗 HP 的作用比 PPI 强） 2、抗酸： 1）抑制胃酸分泌的药物：阿托品 丙谷胺 H2 受体拮抗剂（XX 替丁） PPI（目前疗效最好的） 2）保护胃黏膜的药物： 硫糖铝 枸橼酸铋钾（铋剂） 前列腺素 3）抗酸剂： 氢氧化铝凝胶或咀嚼片（可中和胃酸） 提问： A、PPI B、硫糖铝 C、氢氧化铝 D、铋剂 E、阿托品 1、消化性溃疡的病人止疼最好的药物是：C 2、以上消化性溃疡的病人中，抑酸最好的药物是：A 3、消化性溃疡的病人，能够抑制幽门螺杆菌的药物是：D 八、外科治疗：（8 小时胃切除，8 小时胃修补术） 1、胃大切：【胃溃疡及十二指肠溃疡都可用】 A、手术方式 1）毕（胃十二指肠吻合术，切除胃窦）：胃溃疡【首选】 2）毕（胃空肠吻合术，切除十二指肠）：十二指肠溃疡【首 选】 【胃溃疡首选毕 ，除了胃溃疡，其它溃疡都可选毕 】 B、术后并发症： 1）出血：术后 24 小时内出血术中止血不确切 术后 7 天内出血 吻合口的黏膜坏死脱落 术后 15 天内 缝线处感染 2）术后梗阻：术后梗阻主要见于毕式术后 输入段：急性完全性梗阻（胆总管完全阻塞）：餐后数 小时吐少量食物，（与吻合口梗阻一样）不含胆汁 慢性不完全性梗阻（胆总管不完全阻塞）：餐后数小时喷射出大量 胆汁，不含食物 吻合口梗阻（胆汁进不来食物出不去）：只有食 物，没有胆汁 输出段梗阻（胆汁进的来食物出不去）：既有食物，又 有胆汁 3）倾倒综合征：餐后出现面色苍白，头晕心悸等 早期倾倒综合征：进食后 30 分钟内，原因为一过性血容量 不足 晚期倾倒综合征：餐后 24 小时，原因为低血糖 4）碱性反流性胃炎：三联征“痛吐轻” 术后出现上腹灼烧 呕吐胆汁 体重减轻 5）残胃癌（基本不出题）：胃大切后 5 年后发生的残胃原发性 癌 2、迷走切：【只可治疗十二指肠溃疡】 1）迷走神经切断（SV）除了毕以外，迷走神经切断是第二位 首选。 此术最大缺点是胃潴留。因此做此术时同时做幽门成形术或胃 窦切除术（避免胃潴留） 2）高选择性迷走神经切断（HSV），保留了鸦爪支（避免胃潴 留），复发率极高 胃癌 1、早期胃癌：病变在黏膜和黏膜下层【无论大小和有无转移】 2、微小胃癌：直径0.5cm 3、小胃癌 ：直径 0.61.0cm 4、进展期胃癌：病变超过黏膜下层 一、胃癌的分类： 1、普通型：乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 2、特殊性：（魏二玲是异类） 腺鳞癌 鳞癌 类癌 未分化癌 二、好发原因：HP 感染者达 60% 三、转移途径：1、主要淋巴转移 左锁骨上淋巴结 2、还可血行转移肝脏 3、种植转移盆腔、卵巢，在卵巢形成 krubenberg 瘤 四、临床表现：早期胃癌可无表现，进展期胃癌可有上腹疼痛，体 重减轻。 五、实验室检查：确诊：胃镜活检 六、治疗：首选手术：胃癌根治术。 1、胃癌切除时，应距离病灶边缘 5cm。 2、如果病灶与幽门或贲门紧挨，切除时应距离病灶边缘 3cm。 肝脏疾病 肝脏的解剖： 【正中裂】将肝脏分为大致相等的两半。 肝脏的脏面有两大韧带：肝胃韧带、肝十二指肠韧带 【肝十二指肠韧带内有门静脉、肝动脉、肝胆管、淋巴结、神经】 称为肝蒂，又叫第一肝门 【包裹着门静脉、肝动脉、肝胆管、淋巴结、神经的膜叫 glisson 鞘】 母鸡（咯咯格里森鞘）感动 郭德纲 m j (门静脉） g d（肝动脉） g d g（肝胆管） 肝硬化 一、病因： 我国引起肝硬化最常见的原因是病毒性肝炎（但西藏 80%肝硬化来源于酒精中毒） HIV(甲肝)、HEV(戊肝)不引起肝硬化 外国人为酒精中毒 二、发病机制：最主要的机制是假小叶的形成（确诊）肝细胞变性 坏死，【但没有恶变】。 三、分类: 小结节性肝硬化【最常见】：直径3mm 大结节性肝硬化 混合性肝硬化：大结节小结节都有 四、临床表现： 1、代偿期：乏力、食欲减退、腹胀不适 2、失代偿期：1）肝功能减退：初 夜 治 黄 小姐多 （出 夜 痣 黄疸 雌多） 夜盲缺乏维 A 黄疸 出血贫血： A、肝细胞合成凝血因子减少,. B、门脉高压引起脾亢 内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少 A、乳房发育 B、蜘蛛痣（好发上半身） 解剖：给肝脏供血的主要是门静脉 75% 门静脉由脾静脉、肠系膜下静脉组成 2）【门脉高压】：（大水成） 由门脉高压所致淤血形成的脾大（脾亢）全 血 C 减少 门静脉血管壁变薄组织液流入腹腔腹水 【最突出表现】 门脉的血无法流入肝脏形成侧支循环 【侧支循环的形成是门脉高压最特异最有诊断价值的临床表现】 【在侧支循环中最为重要的侧支是食管胃底静脉曲张】 【颈静脉怒张是可以区分肝硬化腹水和心脏疾病腹水的临床表现】 侧支循环： 正常胃镜观察食管胃底静脉曲张病人食管胃底静脉呈蚯蚓样、串 珠样、菊花样，颜色为蓝紫色。 【食管胃底静脉曲张病人如果出现红色征，强烈提示将要出血，需 要预防性手术】 腹壁静脉曲张：水母头样（脐上上走，脐下下走） 脐上脐下血流均向上下腔静脉堵，脐上脐下血流均向下上腔 静脉堵 提问： A、肝区疼痛 B、脾亢 C、腹水 D、侧支循环的形成 E、蜘蛛痣 门脉高压最为突出的表现：C 五、并发症 1、上消化道出血【最常见】，上消化道出血最常见的原因是消 化性溃疡 2、肝性脑病 【最严重】，是肝硬化病人最常见的死亡原因。 3、【只要肝硬化病人出现发热、腹痛，腹水短期增加，就考虑 发生了自发性腹膜炎。】 自发性腹膜炎的致病菌：革兰氏阴性杆菌的大肠杆菌 白细胞500*10 6，多形核白细胞250 确诊：腹水细菌培养 治疗：三代头孢，原则为早期足量联合应用。 4、只要严重肝病的病人出现低氧血症，就发生了肝肺综合征 5、低钾低氯性碱中毒 六、实验室检查： 1、脾亢全血 C 减少 2、黄疸尿胆原，胆红素 3、【肝脏纤维化的指标】：穿了三层还透明 三 血清 3 型前胶原肽 层 板层素 透明透明质酸 4、腹水漏出液 （腹膜炎 渗出液） 肝硬化合并自发性腹膜炎渗漏之间 5、确诊：肝脏穿刺活检找假小叶 七、治疗（1 分） 【肝性脑病一定是禁蛋白】 1、高蛋白饮食 2、目前可抗纤维化（或抗病毒）的药物：拉米夫定（最常用）。 干扰素 3、为了治疗腹水首选的利尿剂：螺内酯，无效加用呋塞米 有腹水无水肿：每日减轻体重 500g（无水肿尿一斤）。 有腹水有水肿：每日减轻体重 1000g（有水肿尿二斤）。 4、腹水回输的方式：腹腔-颈静脉引流，特别容易诱发肝性脑病。 5、肝硬化的病人最佳治疗方法：肝移植 门静脉高压 一、解剖血流 1.入肝血流最重要的血管：门静脉。 2.门静脉是肝脏最重要的功能血管，肝动脉是肝脏最总要的营养血 管。 3.格里森鞘 二、临床表现 1.脾大，脾功能亢进。 2.腹水。（最突出） 3.侧支血环的建立（最特异）。 三、治疗： 1.手术目的预防食管胃底静脉破裂出血。 a.首选贲门周围血管离断术。 离断的血管：冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉。（口 诀：该当何罪 GDHZ） b.分流术： 1.门腔静脉分流术：最易引起肝性脑病 2.脾- 肾脏静脉分流术：脾静脉口径小，左肾静脉口径小不能手术。 3.门静脉高压的病人如腹水量1000ml（移动性浊音阳性），或明 显黄疸，提示肝功能严重损害，无法耐受手术。 c.门静脉高压出现食管静脉出血 首选措施：急诊胃镜止血。 其次：药物止血（生长抑素）。 再次：三腔两囊管。 肝性脑病 一、病因 最常见的病因：肝硬化。 二、诱因： 1.药物：安定，麻醉剂。 2.低血容量因素：利尿剂，腹泻，出血，大量放腹水。 3.增加氨的产生：高蛋白饮食。 4.原发性肝癌。 肝硬化是肝性脑病的病因。 原发性肝癌是肝性脑病的诱因。 三、机制 碱性 氨 NH3（有毒） 脑水肿。 3.与脑星形胶质细胞有关。 四、临床表现 期 前驱期 (最早) 期 昏迷前期 （典型表现 -扑翼样震颤，最特异） 期 昏睡期 （能够唤醒） 期 昏迷期 （不能唤醒） I 期（前驱期）焦虑、淡漠、有扑翼样震颤，脑电图可以正常。 II 期（昏迷前期）嗜睡、睡眠倒错，行为异常、定向障碍。腱反射 亢进、肌张力增高，扑翼样震颤。 III 期（昏睡期）昏睡但可以唤醒，扑翼样震颤，肌张力增高，腱反 射亢进，锥体素征阳性。 IV 期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤消失，各种反射消失， 肌张力降低。 一期(前驱期 )轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言， 衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑 翼(击 )样震颤 ，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手 掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕 关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手 一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或 数周，有时症状不明显，易被忽视。 二期(昏迷前期 )以意识错乱、 睡眠障碍、行为失常为主。前一期的 症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不 能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)， 言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼 睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患 者有明显神经体征，如键反射亢进、肌张力增高、躁阵挛及 Babinsi 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。 患者可出现不随意运动及运动失调。 三期(昏睡期 )以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重， 大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但 常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被 动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不 适体位尚有反应，健反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼 样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常 散大，可出现阵发性惊顺、跺阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 五、诊断 1.典型表现：扑翼样震颤+典型脑电图（每秒 4-7 次 波） 2.血氨升高。 六、治疗 1.禁蛋白饮食。 2.灌肠弱酸。 3.减少肠内毒素的吸收：乳果糖。 4.肝性脑病 PH 升高，伴碱中毒：首选精氨酸。 5.能够降低血氨的药物：谷氨酸钠 K 升高， 谷氨酸钾 Na 升高。 上述治疗对重症肝性脑病无效。 6.抗生素：新霉素+ 甲硝唑，一定要口服。 7.氨基酸不平衡：支链氨基酸。 脂肪性肝病 1.甘油三酯在肝脏内堆积。 2.易感因素：肥胖，糖尿病，高脂血症。 3.实验室检查 首选：B 超。确诊：肝穿活检，CT 看肝脏密度降低。 4.治疗 A.控制病因。 B.减肥运动。治疗肥胖相关型脂肪肝最佳措施。改善胰岛素抵抗。 肝脓肿 一、病因 最主要感染来自胆道系统。 最主要致病菌：大肠杆菌。 二、临床表现 寒战、高热、肝区疼痛肿大即可诊断肝脓肿。 三、检查 首选 B 超。 四、分类鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 发病急 发病缓慢 脓汁黄白色 脓汁棕褐色，阿米巴滋养体 经皮肝穿刺脓肿置管引流+抗生 素（喹诺酮） 穿刺引流 肝癌 1、最常见的病因：肝硬化 。 与肝癌有关的肝硬化：乙肝，丙肝，酒精性肝硬化。 与肝癌无关的肝硬化：血吸虫性肝硬化，胆汁性肝硬化，瘀血性肝 硬化。 2、肝癌与黄曲霉素 B1 3、分型 1.外科：巨块，结节（最常见），弥漫性。 2.内科及病理：结节，块状（最常见），弥漫性，小癌性。 3.来源：肝细胞性 90%AFP 上升。 胆管细胞性肝癌 5%AFP 下降。 4.大小：微小 2cm (口诀：小 2 小 5) 小 2-5cm 大 5cm 巨大 10cm 肝癌三型为： 单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者。 硬化型：有明显的肝硬化临床和化验表现者。 炎症型：病情发展 迅速并伴有持续癌性高热或血清谷丙转氨酶升高 1 倍以上者。 肝癌 的分期为： 期：无明显的肝癌症状与体征者。 期：介于 期与期之间者。 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一 者。 4、最常见的转移方式：肝内转移 肝内转移途径：门静脉传播 淋巴转移：肝门淋巴结 最常见的肝外转移：肺脏，通过肝静脉。 5、临床表现 1.最早出现：肝区疼痛 95%。 2.最常见的表现：进行性肝肿大 3.伴癌综合症：二高红多低血类伴。 高脂肪，高钙（二高）。 红细胞增多（红多）。 低血糖（低血）。 类癌综合征（类伴）。 六、实验室检查 1.甲胎蛋白（AFP ）：大于 400 持续 4 周，大于 200 持续 8 周就可 诊断肝癌。 2.最快确诊：B 超+CT。单独选 B 超。 3.最好确诊：肝脏穿刺活检。 七、治疗 1.最有效的治疗方法：根治性肝切除。 适应症：（2 小 2 大单多发小于 3）微小癌，小癌，大癌及巨大癌 必须是单发，多发必须肿块小于 3 个。 2.非手术治疗：TACE 肝动脉化疗栓塞治疗。 3.原则不做全身化疗，制作局部介入。 腹腔积液的鉴别 1、肝硬化并肝癌：需要 AFP 和 B 超的初步筛查。 2、肝硬化 并结核性腹膜炎：有结核病史，结核性腹腔积液 SAAG血 LDH，可找到肿瘤细胞。 4、肝硬化腹腔积液：为漏出液， SAAG11g/L；合并自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主 参考以前的教 材 自发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间， Rivalta 试验阳性，白细胞数增多，常在500xl06L 以上，分类以中性粒细胞 为主，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主；腹水星血性者应高度怀疑癌 变，宜作细胞学检查。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边作腹水细菌培养，以提 高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。 综上，腹水常规：浅黄 色比重1.018，Revalta(+)，细胞数为560106L，淋巴细胞74，最可能的 诊断是 B。 胆囊疾病 一、胆道系统解剖 胆总管：胆囊管+肝总管。 1.与主胰管共同开口与十二指肠降部 ODDIS 括约肌，防止十二指肠 液返流。 2.长度 7-9cm，直径 0.5-0.8cm。（只要胆总管直径1cm,提示胆 总管扩张，必须行胆总管探查。） 3.分为：十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段，十二指肠壁内段。 胆囊三角：胆囊管，肝总管，肝脏下缘。其内有胆囊动脉（起自肝 右动脉）。 二、所有胆道系统疾病首选检查：B 超。 胆囊结石 一、诱因 进食油腻食物（睡眠中，体位改变时好发）。 二、临床表现 1.胆绞痛，右肩部反射。（腰背部放射胰腺炎。左肩部放射 冠 心病、心绞痛。） 2.白胆汁胆囊管完全性阻塞。 3.一般不出现黄疸，如出现黄疸提示米氏综合征 Mirizzi 综合征。 三、诊断：B 超。 四、治疗 1.首选腹腔镜胆囊切除术，缺点是容易损伤胆总管。 2.开腹手术。 3. 只要胆总管直径1cm,提示胆总管扩张，必须行胆总管探查。 4.适应症：小孩，野外工作人员。 胆囊壁增厚，瓷化胆囊。 结石直径 3cm。囊腔息肉1cm 发现结石或者囊腔息肉 10 年以上。（3110） 糖尿病，合并开腹手术，心肺功能障碍。 （小孩在野外，黄猴直呲牙，山腰腰里哭，有糖开心笑。） 5.静止性胆囊结石，观察随诊，无须手术。 胆囊炎 一、急性结石性胆囊炎。95%，最严重的并发症腹膜炎。 1.诱因：油腻食物，40 岁，肥胖女性，3F。 2.表现：胆绞痛，右肩部放射，Murphy 征（+），无黄疸。 3.诊断：B 超。 4.治疗：LC 。 二、急性非结石性胆囊炎。5% 1.诱因：进食油腻。好发老年男性。 2.表现：胆绞痛，腹痛症状往往被掩盖，易出现坏疽穿孔。 3.首选检查：MRI。 4.治疗：手术。 肝外胆管结石 一、最早出现腹痛，最严重出现黄疸，腹痛（F 飞），寒战高热 （H 虎），黄疸（D 队）。Charcot 三联征。 二、检查：B 超。 梗阻性黄疸，ERCP （易出现胆管炎，胰腺炎），较好 选择 MRCP。 三、治疗：胆总管切开，T 管引流。拔除 T 管时间 2 周。 四、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） Charcot 三联征+休克，中枢神经症状=Reynolds 五联征。 诊断:B 超。 肝内胆管结石：持续性闷胀痛。 肝外胆管结石：阵发性绞痛。 胆囊炎，胆囊结石：持续性阵发性加剧。 胆管癌 一、典型表现：进行性黄疸或者黄疸进行性加重。 无痛性黄疸肿瘤 有痛性黄疸结石 二、上段胆管癌：肝总管，黄疸出现早，胆囊不增大。 下段胆管癌（胰头癌）：十二指肠下段，黄疸出现晚，胆囊明 显增大。 （题眼：胆囊大不大来区别上段胆管癌和胰头癌） 三、壶腹周围癌：波动性黄疸。 胰腺炎 一、病因： 我国：胆道疾病。国外：饮酒。 二、诱因：最主要暴饮暴食 高血脂，高血钙（高血糖不是） 药物：（留神秦始皇） 硫唑嘌呤（留）、 肾上腺糖皮质素（神）、 噻嗪类利尿剂（秦）、 四环素（始）、 磺胺（皇）。 三、发病机制 1.最先激活胰蛋白酶原自身消化。 2.激活弹力蛋白酶胰腺血管坏死，血栓形成。 3.激活磷脂酶 A细胞坏死。 四、临床表现 1)水肿型。 2)出血坏死型。二征，一斑，一好发。 最主要的表现腹痛，向腰背部放射（呕吐后不减轻） 出现腹胀表示疾病加重。 果然疼 ：Grey-Turner 征，两侧腰部斜腹部皮肤青紫。 哭了 ：Cullen 征，脐周围皮肤青紫。 钙皂斑：脂肪酶+钙。 好发：瘘管，胰腺囊肿（3-4 周），胰腺脓肿（2-3 周）。 急性出血性坏死性胰腺炎易发生休克。 五、实验室检查 1.首选：血清淀粉酶，300 。8 小时开始上升，24 小时达到高峰， 持续 3-5 天。（小梅 8 点开始发烧，一天退烧，3-5 天不能上学） 血清淀粉酶的高低与病情轻重不成正比。 2.尿液淀粉酶： 正常值 80-300，12-24 小时，持续 2 周。 （吴刚这小子半天或一天尿一次，一次顶半天） 3.血清脂肪酶：出现最晚，3 天开始升高。 4.血糖升高11.1，血钙下降6 五、并发症： 溃结最严重最常见的并发症中毒性巨结肠。1. 横结肠最为严重。 2.诱因：抑制肠道蠕 动（a.低钾 b.钡剂 灌肠 c.使用抗胆碱 药物）。 3.X 线：结肠袋消失。 4.肠鸣音消失。 六、X 线：铅管状。 内镜：肠道黏膜成颗粒状，炎性息肉，隐窝脓肿。 七、治疗 1.轻度：1-3 柳氮磺嘧啶。 2.中度：4-5 柳氮磺嘧啶。 3.重度： 6，发热，感染，加重：首选糖皮质激素。 4.有梗阻，首选手术。 鉴别 克罗恩 溃疡性结肠炎 好发部位 回肠末端 直肠，乙状结肠 病变部位 肠壁全层 黏膜，黏膜下层 分布特点 节段性分布 连续性分布 腹痛特点 右下腹 左下腹或下腹 大便特点 无脓血便 有脓血便 瘘管 多 少 内镜 1.典型的匍行沟巢样。 2.裂隙状纵行溃疡。 3.鹅卵石/铺路石样。 4.X 线最典型的特点：线 样征。 5、最典型的特点：非干 酪性肉芽肿。 1.肠道黏膜成颗粒状。 2.炎性息肉。 3.隐窝脓肿。 X 线：铅管状。 并发症 肠梗阻 中毒性巨结肠 治疗 1.克罗恩轻中度首选：柳 氮磺嘧啶。 2.如果克罗恩病人好发发 热，感染，加重：首选 糖皮质激素。 1.轻度：1-3 柳氮磺嘧啶。 2.中度：4-5 柳氮磺嘧啶。 3.重度：6，发热，感染， 加重：糖皮质激素。 4.有梗阻，首选手术。 肠易激综合征 一、功能性病变。 腹痛腹泻，无脓血，检查一切正常。 二、临床表现 疼痛排便缓解。便前疼痛，便后缓解。 精神使其加重。 三、诊断： 1.病史半年以上。 2.持续三个月腹部不适。 四、治疗：对症治疗。腹痛止痛解痉药物：首选匹维溴铵。 肠梗阻（3 分） 一、分类： 1）机械性肠梗阻（最常见） 1.肠腔梗阻。 2.肠腔外压迫/ 粘连（ 最常见）。 3.肠管本身病变。 2）动力性肠梗阻 1.麻痹性肠梗阻。原因：低钾。 2.痉挛性肠梗阻。原因：铅中毒。 3）血运性肠梗阻：血运障碍。 题：1. 粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的梗阻类型。 2.新生儿肠梗阻的发病原因：肠道先天闭锁。（孩子他爹正 在偷录课程） 3.2 岁以内的小孩好发肠梗阻：肠套叠。 二、临床表现 1.（痛吐胀闭） 2. 腹部隆起不对称提示发生了闭袢性肠梗阻血运障碍立即手 术 3.腹胀提示病情恶化。 单纯性 绞窄性（出血） 腹痛性质 阵发性腹痛 持续性剧痛 腹形 全腹对称 腹部隆起不对称 血运障碍 无 有 腹膜刺激征 无 有 呕吐物 消化液 血性液 X 线 小肠扩张,梯形排列， 阶梯状液气平改变。 孤立肿大肠袢，不随 体位，时间，位置改 变。 高位梗阻 低位梗阻 呕吐 早 晚，粪便样 腹胀 不明显 明显，腹部膨隆 X 表现 胀气不明显无肿大肠 袢，无明显液气平。 肿大肠袢，明显液气 平。 6. 特殊类型肠梗阻 小肠扭转（绞窄性） 乙状结肠扭转 肠套叠（较 窄性） 好发 青壮年，饱餐后剧烈 运动发生 老年男性，习惯性便 秘。 2 岁小孩 临床表现 呕吐频繁，腹胀不明 显，脐周剧痛。 呕吐不明显，明显腹 胀。 X 线：鸟嘴状，马蹄 状改变。 腹痛，血便 （果酱样）， 腹部包块。 X 线：杯口 状，弹簧状。 治疗 扭转复位，及时手术 扭转复位，及时手术 早期：空气， 钡剂灌肠。 晚期：手术 三、治疗 除绞窄性，肿瘤性，先天性肠道畸形需手术，其他均保守治疗。 结肠癌 一、致病因素 1.家族性息肉，概率青春期 100%。 2.绒毛状腺瘤。 3.慢性血吸虫病。（华支睾吸虫） （炎症性息肉，增生性息肉不癌变。） 2、分型（1-2 分） （亲一下，有种的，血气方刚揍丫的） 1.肿块型（隆起型）：右半结肠。 2.溃疡型（最常见）：左半结肠。 3.浸润型：乙状结肠。 三、结肠癌最容易好发-乙状结肠。 结肠癌病理类型：腺癌。 4、分期： （012 粘膜粘膜下肌层，BC 穿壁后淋转，C1 肠壁 C2 系。） A：0 粘膜层， 1 粘膜下层，2 肌层。 B：穿透肠壁，无淋巴转移。 C：穿透肠壁，有淋巴转移。C1：肠壁附近，C2：系膜根部。 D：广泛转移。 5、临床表现 1.最早:排便习惯粪便性状改变。 2.腹痛：持续性隐痛 3.右半：肿块, 以贫血腹部肿块等全身症状为主。右侧稀便为主不易 梗阻。 左半：溃疡，便血，梗阻等局部表现为主。 4.最主要的转移：淋巴转移。 如血性转移: 肝脏，肺。 6、实验室检查 1.确诊：结肠镜活检。 2.CEA 监测预后和复发。 7、治疗 右半结肠切除术(肝区) 左半解除切除术（脾区） 五年生存率 A8B65C30 肠结核（常结合） 1、好发部位：回盲部 2、病理分型 1.溃疡型：易腹泻。带状溃疡，与肠内长轴垂直。（伤寒平行溃疡） 2.增生性：易梗阻。 3、X 线表现：跳跃征。 4、组织学：干酪性肉芽肿。 5、治疗：抗结核。 肠息肉 1、最常见：乙状结肠，直肠。 2、治疗： 1.青春期的家族性肠息肉开腹，全结肠切除手术。 2.直肠高位息肉：内镜灼烧。 3.直肠低位：扩肛经肛门切除。 4.直肠息肉带蒂，直径2cm 必须开腹手术。 阑尾炎 一、发病机制 1.主要是阑尾腔的堵塞淋巴滤泡增生堵塞 60%。粪石 30%。 2.阑尾容易坏死的原因供血血管无侧支的终末动脉。 3.最常见的位置：回肠前位。 最容易误诊：盲肠后位。 2、临床表现 早期：脐周疼痛（牵扯痛）。 典型：转移性右下腹痛。 三、类癌好发于阑尾根部有嗜银细胞。 四、出现黄疸：合并门静脉炎。 五、实验室检查 1.结肠充气试验 2.腰大肌试验，左侧卧位，右下肢后伸，右下腹疼痛，阑尾位置在 腰大肌附近。 3.闭孔内肌试验：仰卧，右髋部，右大腿屈曲 ，右大腿内旋，疼痛。 六、最常见的并发症：阑尾周围脓肿。不急诊手术，不引流，会引 起肠瘘。保守治疗，症状消退 3 个月后择期手术。 七、治疗：手术。 术后并发症： 1.最常见的术后并发症：切口感染。 2.发热，里急后重，并发了盆腔脓肿（直肠指检），以后妇女 选择后穹隆穿刺引流。 3.黄疸，门静脉炎。 4.老人，小孩的阑尾炎，特殊类型的阑尾炎，临床表现不明显， 预后极差。 5.孕妇阑尾炎切口选择高。 （均，全基本都是错误） 直肠肛管疾病 齿状线以上 齿状线以下 上皮 柱状上皮 鳞状上皮 组织 粘膜 皮肤 痔 内痔 外伤 神经支配 内脏神经，牵拉敏感 躯体神经，疼痛敏感 静脉回流 门静脉 腔静脉 淋巴回流 腹主动脉或髂内淋巴 结 腹股沟或髂外淋巴结 动脉血流 直肠上下动脉 肛门动脉 上等人：请你用真才实学对自己负责。 QN ZCSX ME FZ 1.直肠：12-15cm 。 2.上下分界：齿状线或腹膜反折处。 3.首选直肠指诊，75%确诊，80%病人未做。 4.体位：1.左侧卧位 2.胸膝位（最常用的体位） 3.截石位：手术体位。 4.蹲位：痔疮，肛管。 肛裂 1、典型表现 肛裂三联征：前哨痔，肛乳头肥大，肛裂。（前列腺） 2、题眼：排便时肛门疼痛，便后鲜血。排便与疼痛有间歇期。 3、肛裂好发截石位， 6 点。胸膝位：12 点。 4、截石位几点加 6=胸膝位。 肝门周围脓肿 1、最常见： 2、有硬结，有压痛，有波动感。 3、并发：肛瘘。 4、治疗：切开引流。 肛瘘 肛门周围有个口，有分泌物排出，就是肛瘘。 确诊：瘘管造影。 治疗：瘘管和括约肌的关系 高位肛瘘：挂线疗法。 低位肛瘘：肛瘘切除。 痔 首选：直肠指诊 内痔：无痛性便后出血。（有痛肛裂） 好发截石位： 3.7.11 外痔： 直肠癌 一、最为常见的临床表现：便血。 二、题眼：只要看到大便变细变形就是直肠癌。 三、容易出现里急后重。 四、检查 1.高危人群的筛查：OB 大便潜血试验。 2.最重要的是直肠指诊断，做的 75%未做 80% 3.确诊：内镜活检。 4.CEA 监测预后或者复发。 五、治疗 1.手术选择取决于肿瘤位置与肿瘤病理类型无关。 2.距离肛门缘5cm，Dixon 经腹腔直肠癌切除术。 距离肛门缘1000ml，休克。 出血200-300ml，呕血 出血600ml ，晕厥 出血50-100ml，黑便。 四、Mallor-weiss，贲门粘膜撕裂综合征 剧烈呕吐，吐后出血。 五、鉴别诊断 BUN3-7 血尿素氮高8，上消化道。 BUN3-7 血尿素氮不高，下消化道。 六、治疗 1、消化道溃疡引起出血：首选 PPI。 药物无效或活动出血首选急诊胃镜止血。 2.门脉高压引起的出血：首选急诊胃镜 第二选择：生长抑素/血管加压素（高血压冠心病禁 止使用）。 第三选择：三腔两囊管（最为有效，易复发并发症多） 。 腹膜炎（1 分） 一、解剖 1.腹膜（间皮细胞）构成。 2.大腹腔，网膜囊，小腹腔，之间是由网膜孔 沟通。 3.脏层腹膜和壁层腹膜之间形成腹膜腔，腹膜腔内有：75-100ml 液 体，起到润滑作用。面积与人全身皮肤面积相似：1.7-2 平方米。 二、分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 致病菌 肺炎球菌， 溶血性链球菌 最常见：大肠杆菌 最常见疾病：阑尾穿 孔。 毒性强：混合感染 临床表现 最主要表现：持续剧 烈腹痛。 最主要临床标志：腹 膜刺激征。 病情加重的标志：腹 胀。 三、急性腹膜炎诊断 病因诊断：诊断性腹腔穿刺。 四、治疗 1.切口位置：病因不明的急性腹膜炎如需要开腹探查，选择手术切 口：右旁正中切口。（病因不明腹部闭合损伤选择：腹正中切口。 进腹腔迅速，创伤出血少。） 2.急性化脓性腹膜炎病人治疗选择体位：半卧位。利于引流。 3.绝大部分继发性腹膜炎首选：手术治疗。 五、局限性腹膜炎并发症 1.膈下脓肿：全身症状重。 得过腹膜炎或做过腹部手术，出现发热和上腹部疼痛膈下脓肿。 实验室检查：X 线膈肌抬高 。 治疗：穿刺引流。 2.盆腔脓肿：局部症状重。只要看到里急后重，下坠感 盆腔脓肿。 首选检查：直肠指诊。 治疗：抗生素，手术。已婚女性后穹隆穿刺引流。 结核性腹膜炎 一、感染途径：腹腔结核病灶的直接蔓延。 肠结核继发于肺结核（经口）B 型题。 二、临床分型 1.粘连型（最常见）：最常见并发症肠梗阻。 2.渗出型 3.干酪型（最严重） 三、临床表现 1.低热盗汗 2.最特异的临床表现：腹部触诊腹部揉面感或腹壁柔韧感 。 四、腹水渗出液。出现移动性浊音腹水至少 1000ml。ADA（腺苷 脱氢酶）45 直接诊断