2014年血液透析室院感防控存在问题

2014 年血液透析室院感防控存在问题 相关标准和规定 医疗机构血液透析室基本标准2010.3.12 医疗机构血液透析室管理规范2010.3.23 血液透析器复用操作规范 （2005 版） 血液净化标准操作规程2010 版 血液透析和相关治疗用水YY0572-2005 血液透析及相关治疗用浓缩物YY0598-2006 医院消毒卫生标准GB15982-2012 基本情况 检查内容： 1、人员配备 2、建筑布局 3、水处理设备及配液间管理 4、复用管理 5、病人管理 6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 7、相关监测（透析用水、透析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、 空气、物表、手） 8、医疗废物处置 9、组织制度建设 （一）人员配备 1、医生：血透室只配 1 名执业医师。 2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。 3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。 （二）建筑布局、分区 1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉； 2、污物通道与医务人员通道共用； 3、清洁区存放污物； （三）水处理设备管理 1、未半年对系统参数核对一次； 2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记 录；无更换 精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水 产水量、各工作点压力范围未记录。 3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口） ，监测试剂过 期。 4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、 剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。 5、采用 Renalin 消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在 1ppm 以下时方可应用于治疗。 水处理间的管理要求： 1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产 许可证；（建立档案，资质、说明书复印件） 2、半年对系统技术参数校对 ； 3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质 电导度、各工作点的压力范围等； 4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换； （更换记录） 5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水； 6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定 管路中消毒液残留量。 7、定期进行水质检测（PH 值、化学污染物、微生物、游离氯、软水 硬度等） ；分析试剂在有效期内。 根据设备制定系统消毒冲洗流程 ，包括反渗透膜和管路消毒。 流程至少包括消毒方式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环 时间、浸泡时间、冲洗时间/过程、消毒剂残余量检测方法、采样部位、 残余量限度及消毒频次等。 执行消毒冲洗程序后必须进行消毒剂残余量的监测并记录。操作者签 名。 按批件说明使用消毒剂 (四）配液间管理 1、未每周对配制桶和浓缩液容器消毒并标记；配制桶脏未每日冲洗， 容器盖污染； 2、配液记录不及时，无核对人签名。 3、滤芯未定期更换。 4、配液间有杂物、鞋、消毒剂等。 5、 B 液未在 24 小时内使用。 6、成品浓缩物保存和使用不当：未避光保存；未一次用完，次日再 用。 浓缩液配制及成品浓缩液管理 1、周围无污染源；环境清洁，每班紫外线消毒一次； 2、配制桶清洁，每日用透析用水冲洗，每周至少消毒 1 次，并用测 试纸确认无残留消毒液；消毒时桶外悬挂消毒中 警示牌； 3、滤芯每周至少更换 1 次； 4、容器每周更换或消毒一次，并有标注; 5、浓缩液或干粉；产品生产注册证、医疗器械生产企业许可证；医 疗器械经营企业许可证； 6、有配制记录，有专人核查登记； 7、B 液 24h 内使用； 8、成品浓缩液：开封后一次用完，不得储存再用。储存避免阳光直 晒，通风良好，不与有毒、有污染、有不良气味的物品混放。 配液间管理 上机期间桶未加盖。 桶的使用管理： 1、注意减少浓缩液的暴露。 2、下机后倒掉剩余，冲洗、干燥备用。 3、分区使用，标识清楚。 （五）病人管理 1、传染病人未分区治疗，梅毒病人在普通区；护理人员不固定，交 叉护理。 2、床单位物品未一人一更换； 3、传染病相关筛查：初次透析未筛查；新入病人 6 个月内未每 1-3 个 月检测一次；维持性透析未半年筛查一次；无登记结果； （六）复用管理（共 6 家）： 1、复用记录不完善：少破膜实验、容积测试、时间，无复用记录。 2、复用标签不完善：无具体时间，无年龄和门诊号和操作人员信息。 3、一次性使用透析器复用无相关记录。 4、复用登记次数不规范。 5、病历中透析治疗单与复用标签内容不一致。 6、未现用现配消毒剂。 （1%瑞德林） 1、仅有复用日期，无时间。 2、复用次数记录错误。 血液透析器复用：对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消 毒等一系列处理过程并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析 治疗的过程。 按说明书使用说明应现用现配 （七）消毒管理 1、透析机消毒记录不规范或消毒不到位：提前记录，未记录；非消 毒操作人员在透析记录上签字。 2、环境物表消毒：保洁不到位，其中有明显血迹。 3、消毒方法不规范：遇到经血传播疾病的污染时消毒方法不正确 （含氯消毒剂） 。 4、空气消毒：设施与环境体积不匹配。 5、消毒剂无卫生相关证明。 （柠檬酸、次氯酸钠） 6、透析机内部管路消毒流程欠缺。 消毒管理要求： （八）监测 1、内毒素超标：反渗水超标；透析液超标； 细菌数超标：反渗水、透析液、置换液超标。 2、检验单填写不完善：无透析机编号；透析液、反渗水概念混淆； 内毒素监测报告结果不规范，如1EU/ml 或 pg/ml。 3、透析液监测频次不够。 4、无反渗水 PH 值监测； 5、卫生手、空气和物表监测报告未按新标报告。 建议：制定采样计划，按计划采样，确保监测全覆盖。 微生物试验 1、应在按比例配制透析液装置的入口处或在混合罐的入口处,收集处 理水的试样. 2、试样应在收集后 30 min 内进行化验,或立即放在 1 5下储存， 并按常规程序在收集后 24 h 内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾 注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数)。培养基应为胰蛋白酶 大豆琼脂或等价物，计算菌落数目应在 3537 下培养 48 h 后进行。 48 h 后若呈阴性, 可于 72 h 后再检查.这是标准的操作方法. 3、也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除 500mL1000mL 水,并在像 R2A 这样的低营养琼脂培养基上 ,可在 2832下培养 5d 或更长时间. 4、应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原 . 1、标准陈旧：出口液2000CFU/ml 及入口液200CFU/ml ，出自 医院感染管理规范（试行）2000 版 ，已废止。 致病菌监测目前没有明确规定开展频次； 2、 反渗水 2细菌总数超标。 （处理水所含细菌总数,应不得超过 100CFU/mL。 ） （血液透析和相关治疗用水应符合 YY 0572 要求; - 医院消毒卫生标 准GB15982-2012） （九）其他 1、手卫生不到位共：无干手用品；手消毒剂开启后未在规定期限内 使用；-关注手套污染环境。 2、医疗废物盛装容器不正确：感染区用单层医疗废物袋。 几点要求： 一、完善制度，岗位职责和工作流程 1、医院感染控制及消毒隔离制度 2、透析液和透析用水质量监测制度 3、医院感染监测和报告制度 4、设备设施管理制度 5、一次性物品管理制度 6、患者登记和医疗文书管理制度 7、医务人员职业安全管理制度 8、人员培训制度（复用人员、技师、透析操作人员） 9、水处理间制度 几点要求： 10、库房制度 11、透析液配置室制度 12、复用室制度 13、各种应急预案制度 14、医疗制度 15、护理制度 16、制定技术规范、操作规程及相关工作流程：如水处理系统消毒、 透析器复用操作、透析机内部管路消毒、配制桶和容器消毒流程、消 毒剂残留量监测、反渗水、透析液