2013心律失常研究

2013 心律失常诊治研究进展 2013 心律失常诊治研究进展 南京医科大学第一附属医院 作者：曹克将 2014-4-10 22:18:27 在过去的 2013 年，心律失常研究领域取得了较大的进展，其中包括心律失常的诊断、治 疗以及其他相关研究方面，本文在此就一些相关研究进展作一简要介绍。 房性心律失常诊治研究相关进展 心房颤动治疗指南的更新 心房颤动(房颤)是最常见的心律失常，是引起缺血性卒中和 心力衰竭的首要原因，也是人们关注的重点(1)。2013 年美国心脏病学院(ACC)和美国心脏 病协会(AHA) 对 2006 年和 2011 年的房颤治疗指南中的推荐进行整合编纂，对指南中的相 关内容进行了修订。与原指南相比，新指南在房颤的心率控制和导管消融适应证方面总体 上变化不太大。但对于新型口服抗凝药物如达比加群等，2013 年指南将其视为华法林的可 选择性药物，推荐级别为 I 类(2)。 关于房颤的临床分型，Kirchhof 等(3)在 AFNET/EHRA 专家共识会议上提出了新的分类 方法：1）类型确定的房颤：单基因性房颤、局灶性房颤、术后房颤；2)复合类型房颤：瓣 膜性房颤、老年性房颤、多基因房颤、未分类性房颤。 心房颤动的导管消融 随着房颤导管消融技术近年来的日趋成熟和房颤消融例数的不断 增加，大样本量的房颤导管消融长期随访结果也相继公布。2013 年 Latchamsetty 和 Morady (4)对国际上发表的 100 例以上的房颤导管消融长期结果作了概述：Ouyang 等报导 阵发性房颤消融后随访 4.6 年的单次手术成功率为 46.6, 多次手术成功率 79.5；Medi 等报告阵发性房颤消融后平均随访 39 个月的单次手术成功率 49, 多次手术成功率 57(在未用抗心律失常药物情况下) ；Tilz 等报导 202 例长程持续性房颤消融后平均随 访 56 个月，单次手术成功率仅为 20.3，多次手术成功率 45，且房颤持续时间不到 2 年的手术成功率明显高于持续时间超过 2 年者。Ganesan 等(5)对公开发表的 2589 篇文献 中符合入选标准的 19 篇报告数据进行荟萃分析，结果表明，平均随访 2 年以上的阵发性房 颤单次手术成功率为 54.1，多次消融成功率为 79.0；非阵发性房颤单次手术成功率为 41.8，多次消融成功率为 77.8。Vogt 等(6)报道应用冷冻球囊消融 605 例房颤患者， 其中 579 例为阵发性房颤，持续性房颤仅为 26 例。91.1的患者经冷冻球囊消融达到肺静 脉完全隔离。平均随访 30 个月，61.6的患者无房颤复发。值得关注的是单次与多次消融 成功率相差不大(74.9 vs 76.9)。台湾的 Chang 等(7)报告，与肺静脉起源的房颤相比， 非肺静脉起源的房颤导管消融的长期效果差，房颤复发率更高(57.6 vs 38.8, P0.0001)。 2013 年在欧洲心律学会年会上报告的一项关于采用新型接触测压导管对症状性阵发性 房颤患者进行消融的前瞻性、多中心、非对照临床研究(SMART-AF 研究)表明，在选定的术 者中导管接触时间与消融成功率相关， 随着接触时间的延长，复发率更低，成功率更高。 对于阵发性房颤消融后复发的患者，有研究显示，重复环肺静脉电隔离优于抗心律失常药 物，抗心律失常药物对于阵发性房颤复发的作用微乎其微，并可能延误病情而使房颤病情 恶化。 房颤的发生机制复杂，统一模式的治疗方案不可能给每一位患者均带来好的效果。随 着对不同类型的房颤病例生理机制的不断深入了解，根据不同类型房颤的发病机制采取针 对性的个体化治疗方案可能会为患者带来更大的获益（8）。 左心耳堵堵装置的应用 基于左心耳堵堵装置预防房颤患者卒中的有效性与安全性的不 断提高，对于有抗凝禁忌的卒中高危房颤患者，欧洲心脏病学会房颤治疗指南首次将左心 耳堵堵装置作为b/B 类适应证推荐(9)。随着左心耳封堵装置的进一步改进以及植入经验 的进一步积累，左心耳封堵术将可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充治疗措施， 尤其适用于服用抗凝药物有禁忌者、高龄以及高出血风险患者。根据 2013 年的相关研究结 果，左心耳封堵装置治疗在预防房颤栓塞和降低死亡率方面优于口服抗凝药(10)。关于这 一研究结论，尚待更多的相关研究证实，因药物治疗相对简单，而左心耳封堵治疗毕竟有 一定的手术并发症。 房性早搏计数预测房颤风险 关于房性早搏计数预测房颤风险的美国社区前瞻性队列研 究，于 2013 年刊登在Annals of Internal Medicine(11) 杂志上。该研究纳入病人 1260 例，每例均有基线房性早搏和 24 小时动态心电图数据。研究结果发现，房性早搏计 数翻倍增加的房颤风险 HR 为 1.17（95CI 为 1.13-1.22，P0.001），总体死亡率 HR 为 1.06 (95CI 为 1.03 to 1.09，P0.001）。但需要注意的是，该研究并不是用来显示房 性早搏和房颤之间的因果关系，而是帮助我们为患者确定疾病进展的最高风险。对于高风 险者，或许通过房性早搏的消融有助于预防房颤的发作。 在房颤的基础研究与病理生理方面，Wang 等(12)首次发现 Pitx2c 基因的两种突变与 房颤易感性增高之间的相关关系，提示房颤，特别是家族性房颤的发病机制可能与遗传相 关。“纤维化性心房心肌病”是新提出的一种概念(13)，这一概念可以解释为何不同患者 房颤进展有差异。一些患者的阵发性房颤可快速发展为持续性房颤，另一些患者房颤则进 展缓慢，甚至有些患者的房颤不发展。 室性心律失常治疗相关进展 室性心律失常包括室性早搏（PVC）、室性心动过速（VT）、心室扑动与颤动。目前室 性心律失常治疗措施主要包括抗心律失常药物、导管消融、植入式心律转复除颤器（ICD） 以及正在探索中的生物学治疗等。2013 年室性心律失常治疗虽然没有突破性进展，但公布 了一些令人鼓舞的新的研究结果。 不同类型 受体阻滞剂的选择意义 Ruwald 等(14)分析了 MADIT-CRT 研究中不同种类 受体阻滞剂对患者心衰住院率、死亡率及室性心律失常发生率的影响。结果显示纽约心 功能分级和级伴有宽 QRS 心衰患者，使用卡维地洛较美托洛尔更能减少 30心衰住院 率和死亡率。卡维地洛似有减少室性心律失常发生的趋势(HR: 0.80 95 CI: 0.63 - 1.00, P = 0.050)。但该研究中选用的是酒石酸美托洛尔，并非 MERIT-HF 研究中已得到 证实的琥珀酸美托洛尔缓释片，且酒石酸美托洛尔平片应用的剂量偏小。 导管消融治疗缺血性与非缺血性心肌病 VT 成功率比较 HELP-VT 研究比较了非缺血性 心肌病和缺血性心肌病 VT 消融效果，结果发现两组手术成功率相似（66.7 vs 77.4）， 但在长期随访过程中非缺血性心肌病 VT 复发率较高，消融后 VT 不能被诱发与患者的预后 相关(15)。对于反复常规导管消融失败的 VT 患者，Sapp 等(16)使用了一种顶端带可伸缩 灌注针头的消融电极用以消融心肌深部组织的致心律失常病灶，8 例患者中 4 例 VT 消失， 3 例症状改善，提示此消融电极可应用于常规方法 VT 消融失败的患者。 ICD 的相关临床研究进展 Ruwald 等(17)对 MADIT-RIT 研究结果分析发现，较对照组而 言合并糖尿病组患者 ICD 不恰当治疗发生率较低，而恰当治疗发生率较高。恰当治疗和不 恰当治疗的发生都和糖尿病患者死亡率增高相关。Chen 等(18)分析了 SCD-HeFT 研究中入 选的 ICD 植入后患者快速非持续性 VT（RR-NSVT）的发生及其临床意义，结果显示相比无 RR-NSVT 患者，RR-NSVT 患者较少服用 受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林。校正其它 危险因素后，RR-NSVT 和 ICD 放电、全因死亡率相关。提示此类患者强化药物治疗，尤其 是 受体阻滞剂的使用，可减少 ICD 放电。关于减少 ICD 误放电问题，ADVANCE III 研究 比较了 ICD 两种不同识别方法对 ATP 及电击治疗的影响，结果发现使用长程检测方法 （30/40）较标准检测方法（18/24）可减少 ATP、电击治疗以及不恰当电击治疗次数(19)。 关于 ICD 远程随访的安全性与有效性问题，REFORM 多中心临床研究结果显示，对于 ICD 用于心脏性猝死一级预防的患者，家庭远程监测随访的安全性和有效性明显高于诊室 随访(20)。 Epstein 等(21)对 8453 例心梗后患者使用了可穿戴式除颤仪，记录显示 133 例患者共有 309 次恰当电击治疗。在这些患者中，绝大部分患者 LVEF35，提示有猝死 高危的心梗后患者可以从可穿戴式除颤仪治疗中获益。一项关于全皮下 ICD 的大规模临床 研究表明，成功植入全皮下 ICD 后，诱发的快速性室性心律失常的终止率非常高，99的 患者 180 天内未出现并发症。因此，对于心功能不全、心动过缓或室性心动过速且不需要 起搏治疗的患者，全皮下 ICD 是经静脉系统植入 ICD 的可选择性治疗措施 (22)。 CRT 治疗研究进展 2012 年 12 月公布的 ACCF/AHA/HRS 心律失常装置治疗指南(23)对装置治疗的适应证进 行了更新，CRT 的 I 类适应证被限制为：窦性心律、LVEF35、经最佳化药物治疗后的 心功能 IIIII 级或可活动的 IV 级患者、QRS 波宽度 150ms 以上且呈 CLBBB。 2013 年 ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT /SCMR 联合制定 ICD/CRT 恰当应用标准(24)。该标准 涵盖了临床医师可能遇到的大多数临床情况，并以 A（恰当）、M（可能恰当）、R（不恰 当）进行了标注。 Block HF 和 Echo CRT 是 CRT 治疗两个里程碑式的临床研究(25、26)。Block HF 研究 入选 691 例心功能 I-III 级伴 LVEF50的患者，研究分为右心室起搏组和双心室起搏组， 研究结果表明，双心室起搏组患者一级终点事件发生率明显降低。Echo CRT 研究探讨了心 功能 III 或 IV 级、QRS130ms 和左室失同步的心衰患者 CRT 的治疗效果。随访 19.4 个月 后两组在一级临床终点事件上的发生率无统计学差异，且 CRT 治疗组的全因死亡率和植入 并发症均高于对照组。 为了提高 ICD 和 CRT-D 电极的效率，有人对其植入部位和相关参数进行探索，试图获 得更好的临床结果(27、28)。 遗传性室性心律失常的研究进展 导致心脏性猝死的主要原因恶性室性心律失常绝大多数发生在器质性心脏病及心功能 不全患者，其中最常见的为缺血性心脏病和扩张型心肌病。但是心室颤动也可发生在心脏 结构无明显异常者，尤其是具有家族聚集性的遗传性心律失常(29)。 分子生物学和遗传学的进步为遗传性室性心律失常的分子机制、遗传诊断、危险分层 和干预提供了良好的技术和手段。从分子生物学基础可将遗传性室性心律失常分为心脏离 子通道病和非离子通道病两大类型，前者包括 LQT 综合征（LQTS）、Brugada 综合征 (BrS)、 婴儿猝死综合征（SIDS）、进行性心脏传导性疾病（CCD）和短 QT 综合征(SQTS)等；后者 包括儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）、致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）、肥厚性心肌病 （HCM）、扩张型心肌病（DCM）、左室心肌致密化不全（LVNC）和限制性心肌病（RCM）。 2013 年美国心律学会/欧洲心律学会/ 亚太心律学会共同发布了遗传性原发性心律 失常综合征患者的诊断治疗专家共识(30)。该“共识“对于遗传性心律失常基本建议是： （1）所有遗传性心脏离子通道病与心肌病患者及亲属进行遗传咨询，包括临床和/或基因 检测到风险和获益评估；（2）治疗决策不能只依赖于基因检测结果而应考虑全面的临床评 估；（3）对离子通道病和心肌病的遗传评估和家族成员管理，包括咨询、基因检测、结果 分析和长期随访观察，需要在有良好装备的分子生物学和遗传学实验室、配套的遗传检测 设备和技术、训练有素的科学带头人和科研团队、有丰富经验的临床医生的医学中心进行。 LQTS 是最常见的离子通道病，目前共有 15 种基因可以引起 LQTS。然而仍然有 20左 右的 LQTS 患者没有找到基因突变。Boczek 等(31)利用全基因组测序和生物医学信息分析/ 系统生物学的方法，对一个多代的临床确诊 LQTS 家系进行研究，运用常规的遗传检测在现 有的 LQTS 基因中没有发现突变，采用最新的高通量全基因组测序分析，在由 CACNA1C 基因 编码的 L-型钙通道上发现了新的 Pro875Arg 基因突变，通过进一步的多个遗传学数据库模 型验证以及在另外的 102 个先证者队列的患者中检测，均证实该 CACNA1C 是导致常原色体 显性遗传的新型 LQT 综合征的基因。 遗传性室性心律失常的临床诊断与治疗在 2013 年有了进一步的规范，对于有些遗传性 室性心律失常也尝试应用一些新的治疗措施。Schneider 等(32)报道了应用左侧心交感神 经节切除术治疗 5 例儿茶酚胺敏感性室速患者，术后平均随访 2.3 年，室性心律失常事件 发作在所有患者明显减少，植入的 ICD 未再发生电休克事件。 参考文献 1. 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