2015年心血管内科主治医师考试考点点评

2015 年心血管内科主治医师考试考点点评 心力衰竭的相关知识是心血管内科主治医师考试的考点之一，小张老师针 对心力衰竭这一知识点，梳理出详细内容如下。 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发心脏损害引起心血量减 少不能满足组织代谢需要的综合征。 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌 注不足，肺循环和(或)体循环淤血为主要表现。极少情况下是指舒张性心力衰 竭。故多称充血性心力衰竭。 (一)病因：基本病因 (1)原发性心肌损害 1)缺血性心肌损害：节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死， 心肌炎，扩张型心肌病，肥厚和限制型心肌病。- 2)心肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病心肌病，维生素 B1 缺乏性心脏病及心 肌淀粉样变性。 2 (2)心脏负荷过重 1)前负荷过重： 心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全 等; 左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动 脉导管未闭等; 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉瘘，脚 气病等、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早 期，心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿 表现。 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥 厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代 偿，心脏排血量下降。 (二)病理生理 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 1.代偿机制 (1)Frankstarling 机制，左心室功能曲线，考生要理解其含义。 (2)心肌肥厚，即心肌代偿重构过程，当肥厚不足以克服室壁应力时，左室 发生不可逆的功能减退。 (3)神经体液的代偿机制，神经内分泌激活可增强心肌收缩力使心排量增加， 外周血管收缩，增加水钠潴留加重心脏负担。 1)交感神经兴奋性增强。 2)肾素 血管紧张素系统(RAS)激活。 3)心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠素有很强的利尿作用。 血管加压素(抗利尿激素)发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。 缓激肽。 4 (四)心功能的分级 (1)主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： I 级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症 状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。 (2)第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为 A、B、C、D 四级：5E A 级：无心血管疾病的客观依据。 B 级：客观检查示有轻度心血管疾病。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 A C 级：有中度心血管疾病的客观证据。 D 级：有严重心血管疾病的表现。 (五)慢性心力衰竭，在我国，瓣膜疾病为首要病因，高血压和冠心病次之。 3.鉴别诊断 (1)支气管哮喘：心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，支 气管哮喘多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性口 罗音，甚至粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后唿吸困难常 可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。 (2)心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、 下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检 查可得以确诊。 P (3)肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有 助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 这是很重要的鉴别要点。 6 4.治疗 (1)治疗目的 1)提高运动耐量，改善生活质量 2)防止心肌损害进一步加重 3)降低死亡率 (2)治疗方法 1)去除基本病因，消除诱因 2)减轻心脏负荷 休息，限制体力活动，不主张完全卧床休息，防止肺栓塞静脉血栓形成。 控制钠盐摄入 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 利尿剂的应用(塬则要熟记)排钾利尿剂包括利尿剂和作用于远曲小管近 端制剂。保钾利尿剂包括作用于远曲小管远端和集合管的制剂。 a.噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管， 抑制钠的再吸收。由于钠一钾交换也使钾的吸收降低。为中效利尿剂，轻度心 力衰竭可首选此药，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可 干扰糖及胆固醇代谢，长期应用注意监测。 b.袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表，作用于髓礻半的升支，在排钠的同 时也排钾，为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。 c.保钾利尿剂：常用的有： 螺内酯(安体舒通)：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸 收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加 强利尿并减少钾的丢失。 氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常见排钾 利尿剂合用，起到保钾作用。 阿米诺利(amilofide)：作用机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用较强能产生高 8 钾血症。一般与排钾