2014社区健康服务策划书

2014 年度家庭医生工作室健康服务计划 随着社区卫生服务的发展，社区的健康服务的逐步升华。 鉴于前期全科团队服务的健康服务的基础，我们计划在 2014 年 在社区开展下列工作： 一，构建 4 个家庭医生工作室。 建立金塘、解放、盘溪、大龙社区 4 个家庭医生工作室。 与社区居委会协商，保证家庭医生工作室的业务用房。保证可 以定期和不定期的健康管理服务。 二、成立社区慢性病俱乐部，推动社区居民慢性病自我管理项目。 我们将和社区居委会密切合作，共同筹划建立慢性病俱乐 部，培养居民的自我管理能力。通过该项目提高慢性病患者及 其家庭的自我管理能力、促进患者自身责任和潜能、促进慢性 病患者进行自我管理的“慢性病自我管理方法” 1，我们已经收集相关的高血压、糖尿病的相关知识量表、心理 功能量表、社会功能量表、以及自我管理能力量表。对参与的 社区居民我们将进行基本资料的收集、相关量表的基线调查。 2，实施方案：社区(包括志愿小组长的积极参与)、社区卫生服 务中心、社区居委会共同参与开展慢性病自我管理项目的实施 模式， “共同参与型模式” 。采取的措施与活动有：社区会议 和个别面谈；社区培训；在社区张贴海报；通过人际之 间的口头宣传、动员；慢性病自我管理项目宣传单发放。每 周五下午，我们定期举办相关活动，地点在居委会三楼，形式 以居民经验探讨、交流为主，居民自己选出的组长负责制。每 次定一个小的话题，医护在旁边作为指导。突出自我管理，居 民之间相互交流为主。形式灵活，氛围和谐。 3，半年或者一年后，进行相关评估工作。就相关知识量表、心 理功能、社会功能、自我管理能力等作评估。赵宗权负责完成 评估报告、赵翼洪主任负责修改，争取能发表一篇论文。 二、积极探索社区家庭责任医师制。家庭医生责任制是以家庭 医生为责任主体，以家庭医生服务团队为支撑，以社区卫生服 务中心为依托，以健康管理服务为主要工作内容，以契约服务 为主要特点的新型基层医疗保健服务模式。实现基层医疗卫生 服务向契约式主动服务模式转变，逐步实现“人人享有家庭医 生”目标，我们以金塘作为试点，积极探索社区家庭责任医师 制。我们和社区居民沟通、宣传，探索家庭责任医师的可行性、 家庭责任医师的责任和义务、社区居民在家庭责任医师的制度 下的责任和义务等。与社区居民进行“家庭医生制”服务的签 约，分发了家庭医生联系卡，签约后，我们将向社区居民提供 健康体检、医疗咨询、双向转诊等服务。同时继续扩大家庭病 床范围，为有需求的社区居民、孤寡老人、离退休人员、行动 不便的患者提供各种上门医疗服务；开设家庭医生预约门诊。 社区居民可以通过电话、书面等形式向家庭医生获得各种卫生 服务，可以获得我们家庭责任医生“量身定做”的个体化健康 管理服务计划，使“家庭医生制”真正成为社区居民手中的 “健康保护伞” 。3 月开始收集相关信息，开始签约病人。初期 探索阶段，服务对象重点为区内 60 岁以上的低保老人、弱势群 体及低收入居民开展家庭医生制服务，逐步覆盖至社区全人群。 同时循序渐进，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等 款项，居民通过自主选择需要的服务项目并签订“家庭医生制 服务协议” ，逐步实现居民与家庭医生的责任契约关系，形成家 庭健康管理的有效签约服务机制。一年后，我们就相关情况进 行评估，总结一年以来家庭责任医师的成效以及不足，以及以 后的应对思路。 三、对金塘社区的人群通过疾病筛查，危险因素的调查等，了 解金塘社区准确的基线资料，以更加有利于金塘社区的健康管 理。完成金塘社区居民的健康评估工作。为金塘社区的健康管 理、疾病管理等奠定基础。同时这也为我们上述两项工作服务。 四、继续坚持每周五的下社区活动，与预约诊疗、家庭责任医 师制、金塘社区慢性病俱乐部几项工作结合起来，尽量做到事 半功倍。 五、与金塘社区合作共同申请“社区老年人自我健康保健的健 康促进项目实施” 。 针对辖区的老年人，我们经过调查研究，分析老年居民的自 我保健的能力，找出影响自我保健能力的因素，并提出对策， 然后有针对性的予以社区干预、健康教育。通过社区宣传，让 老年人积极参与到我