手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 手术护理记录单中存在的问题分析 及其对策思考 【摘 要】通过对手术护理记录 过程中存在常见问题的归纳分析，从大 量的资料中发现，医护人员在手术过程 中对手术护理单的使用不当，甚至在记 录过程中存在一些严重的错误。本文通 过了几个方面对一些常见问题进行了原 因分析，提出了自己的几点可行性思考， 以此，增强护理人员在手术过程中记录 的客观性和真实性。 中国论文网 /5/view-5635777.htm 【关键词】手术护理；记录单； 存在问题；对策思考 手术护理记录单是对医院患者的 手术过程客观的文字记录和数据的记录， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 包含了患者在手术中输血、输液、管道 及其器械清点、所用材料等具体的护理 内容。这不仅是临床诊断、教学研究、 科学研究的第一手的资料，而且还是处 理医疗纠纷技术鉴定的重要的材料。笔 者通过对我院近年来手术护理记录单的 大量分析，发现经常会出现一些问题， 不得不引起医护人员的高度重视。譬如， 记录中存在疏忽和遗漏，数据的录入存 在错误，记录单的使用不规范，手术护 理记录不详尽等问题。究其原因，大致 归纳为，护理人员对记录工作的重要性 认识不够，护理人员与手术医师的沟通 不到位，护理人员的责任心和执行力不 够。对此，笔者认为应当提高护理人员 的工作意识，增强护理人员的责任意识 和强化护理人员的执行力度，认真做好 手术护理客观、真实和全面的记录。 一、存在的问题 缺项。记录过程中的疏忽和遗漏， 护理人员对手术记录工作的不够重视。 有些护理人员为了省事情，责任心不强。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 在记录过程中偷工减料，把一些必要的 信息情况漏写，如对一些输血情况和手 术使用物品的清点等不能够做到必要记 录；对患者的病例情况如体重、皮质、 药物过敏情况等没有做到详尽记录；记 录不详尽、不全面，经常会发现有些医 护人员漏记手术输液情况和标本情况等。 护理人员必须在手术过程中对记录数据 做到准确、客观、认真、全面的记录。 只有这样，才能使手术护理记录具有完 整性和科学性。 记录内容的不一致。如手术护理 记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬 如对患者手术记录中，麻醉记录部位与 手术记录部位的不一致；如 LG 患者的 记录，麻醉记录为 09 11 出室，而护理 记录为 09 21 出室。 书写质量认识不够。常发现有些 记录单字体潦草，辨别不清，错别字和 涂改严重，书写很随意。护理人员法律 意识和风险意识缺失，对手术护理记录 缺陷和记录单的使用不当，以此，对会 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会 造成的法律后果缺乏认识。 缺乏监督制约机制。监督制约机 制是对手术护理记录工作的必要手段， 是医院规章制度能否在工作中得到有效 落实的重要关键。如果在手术护理中缺 乏一套行之有效的监督制约机制，那么 医院的规章制度有可能形同虚设，成为 一纸空文，医护人员的自身岗位意识也 会大打折扣。 二、原因分析 护理人员对手术护理记录单的重 要性认识不够。手术护理记录单是护理 人员对患者在住院期间整个护理过程客 观真实的记录，具有一定法律效果。在 手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双 方可能会产生不利的影响。特别是病历 书写的规范、客观、真实、准确、及时、 完整与否，与医疗事故的定性与法律责 任的有否有着十分密切的关联。因此， 医护人员必须提高自身的法律意识、职 业风险意识和自我保护意识，对手术护 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 理记录单的重要性有足够的认识。 护理人员与手术医师的沟通不到 位。手术护理工作的整体性和协调性都 非常强，必然要求在工作过程中要具备 高度的团队意识。由于护理人员与手术 医师的沟通不到位，造成一些手术护理 记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然 护理人员与手术医师的专业不同，但是 护理人员也要在学好本科室业务技能的 同时，深入了解到临床医学，特别是手 术病例的一些医学常识，才能在工作过 程做好相互协作。 护理人员的责任心和执行力不够。 责任心不强，执行力不够，记录不够认 真，对手术护理记录单所需要的填写内 容和规定要求认识不到位，势必会造成 记录单所记录内容不完整，书写不及时， 记录不真实。由于手术护理记录是对病 因、相关病史、身体检查的内容、评估 内容、护理诊断、护理计划、病情观察 的内容、治疗、护理内容及与护理相关 的其他文字材料等方面的记录，所以应 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 当在手术结束后及时完成，并跟随患者 的病例情况和治疗情况返回医院科室及 时保存。许多护理人员的记录单在进入 医院病案室进行归档时，在护理人员自 查以后，通过检查仍发现存在大量问题， 这对于护理人员自身所担当的职责风险 是非常不利的。 三、对策思考 （一）严格要求医护人员职责 1.手术室护士长的职责。要在护 理部主任的领导下，负责好手术室的行 政、业务、教学、制定手术室护理工作 条例，并且做好对手术护理工作的组织 实施、检查和总结。根据手术室任务和 护理人员的情况，合理排班、科学分工 完成手术。督促检查进入手术室人员认 真执行各项规章制度和技术操作规程， 查对制度和交接班制度，确保护理安全， 手术记录的客观和真实记录。负责手术 所需的药品、器材、敷料、卫生设备等 物品的请领工作，并随时检查急诊手术 用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 药和贵重器械的管理和记录情况。组织 护理人员进行手术护理记录工作的业务 学习，并对医护人员的手术护理记录工 作进行考试、考核，提高业务水平。 2.手术室护理技术人员职责。在 护士长的领导和主任（副主任）护师的 指导下进行工作，严格执行手术室护理 工作计划，参与护理管理，高度重视手 术护理记录工作。严格执行各项规章制 度及技术操作规程，做好手术护理工作 的各项记录。熟悉各专科的手术配合和 各种仪器、设备的使用，密切配合医生 完成手术，做好手术过程中所需物品和 所用器械的记录，并和医生做好有效沟 通。参加手术护理记录单的记录失误所 造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见 及防范措施。协助护长对护理人员记录 单的使用进行业务技术培训，记录单的 记录情况进行考核。做好进修护士、实 习护士的带教工作。 （二）认真做好手术护理客观、 真实和全面的记录 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 手术护理记录单是在手术护理实 践中不断得以改革、创新，才得以发展 完善的。虽然各国家和地区之间因国情 制度的不同而有所差别，但在形成手术 护理单内容方面大体相同，主要包括： 病因、相关病史、身体检查的内容、评 估内容、护理诊断、护理计划、病情观 察的内容、治疗、护理内容及与护理相 关的其他文字材料等方面。因此。认真 做好手术护理客观、真实和全面的记录， 对医师有效开展手术，避免医疗事故纠 纷具有重要意义。而如何在手术过程中 有效记录，对手术护理单高效使用。笔 者认为对于手术护理记录单的书写至少 要做到以下要求：记录应客观、真实、 准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书 写；书写时使用中文，医学术语等要