3、荣德义-工作量计奖与目标成本法提纲

工作量计奖与目标成本法 医院绩效工资分配方案的制定与实施 北大深圳医院正高级会计师 荣德义 一、基本情况介绍 北大深圳医院基本情况： 1、2005 年开展医院管事年活动以来医院在绩效管理方面所做 的工作以及取得的成效：连续六年在深圳市整体医疗质量评估中保 持第一名；在中介机构组织的病人满意度调查中连续八年保持第一 名； 2011 年 7 月 27 日广东省省情调查研究中心发布2010 广东 三级甲等医院服务满意度调查报告 ，我院在 2010 年度全省 47 家 “三甲”综合医院满意度调查中，荣获：医德医风满意度第一名和 医疗服务满意度第五名。 2、2005 年以来医院的各项业务及技术指标、职工人数及人均 工作量和人均业务收入情况。 二、医院绩效管理 绩效的概念与绩效管理 1、绩效 美国学者 Brumbrach 认为，绩效包括行为和结果两个方面。而 一般学者认为，绩效就是指工作所达到的结果。这种结果应该是指 那些与组织的战略目标相一致的，在追求这种结果的过程中，应该 强调过程的合理性。 2 、绩效管理的过程 绩效管理是一系列以员工为中心的干预活动，具体包括绩效计划、 管理绩效、绩效考核和奖励绩效四个环节。 （1）绩效计划。绩效计划包括确定工作目标和发展目标二方面。 （2）管理绩效。管理的主要功能是保证员工能够按照设定的目 标，顺利地在规定时间内完成工作任务。 （3）绩效考核。工作绩效考核可以根据具体情况和实际需要进 行月考核、季考核、半年考核和年度考核。 （4）奖励绩效。无论是结果绩效还是行为绩效，只要达到或超 过了绩效考核期开始时确定的绩效标准，都应该给予奖励。 、企业绩效管理 企业绩效管理是通过对组织战略的建立，目标分解，业绩评价， 并将绩效成绩用于组织日常管理活动中，以激励员工业绩持续改进 并最终实现组织战略及目标的一种管理活动。绩效管理是对绩效实 现过程中各要素的管理，是基于组织战略基础之上的一种管理活动。 绩效管理的核心是一系列管理活动的连续不断的循环过程，是 强调全体员工参与的自下而上的过程。绩效管理的目标之一是建立 学习型组织，其最终目标是建立企业的绩效文化。 医院绩效管理 医院绩效管理是医院管理的一个重要内容，有效的绩效管理和 激励体系能够引导医院各部门及员工不断地改进自己的行为，发挥 3 主观能动性，提高工作绩效，全面提高医院的运行效率和服务水平。 医院绩效管理与激励体系的构建和运行是医院实现自己的战略目标 的重要步骤。一个医院的绩效管理与激励体系也反映了其具体的管 理思想和管理文化，它是构筑医院核心竞争力的重要组成部分。 现代医院管理三要素：质量、经营、绩效。 质量是基础，经营是过程，绩效是结果。 医疗机构的绩效也可以用数学模型表示： 医疗机构投入的绩效服务利益医疗成本医疗风险 投入（手段） 过程（活动） 产出（绩效） 医疗服务投入产出概念抽象模型 1、医院绩效管理方法 近年我国一些医院对绩效管理进行了多种形式的探索。运用较 多的有：平衡计分卡、360 度绩效评价法、KPI 指标体系法、目标管 理法等。 （1）平衡计分卡。 平衡计分卡作为一种战略绩效管理及评价工具，主要从四个方 医疗设备 知识技术 服务艺术 最少的 成本 最小的 危险 基础质量 流程质量 终未质量 患 者 适 当 健 康 状 态 医 院 最 佳 经 济 效 益 患 者 适 当 健 康 状 态 4 面来衡量企业：财务角度、客户角度、 内部流程角度、 学习与创新 角度。平衡计分卡的“平衡”体现在几个方面：短期与长期的平衡、 财务指标与非财务指标的平衡、各指标间的平衡。这几个方面的指 标本身是互为因果的关联关系，基于这种平衡发展同时兼顾行为和 结果的绩效考评办法，也是一种综合平衡可持续发展的管理思想的 体现。 平衡记分卡着重考虑各方面指标间的平衡，其功能在于协助经 营者把策略化为行动，让组织关注策略的执行。让医院的远景目标、 财务目标、病人及内部业务之间寻找平衡，把医院的长期战略与医 院的短期行为联系起来，并将远景目标转化为一套系统的业绩考核 指标。不足之处：BSC 很少有战略上描述组织成功的重要性指标。 （2）360 度绩效评价法。 对被考核者实施考核的主体有以下四个：上级、下属、平行层 次和病人。上级主要考核：下达指示的完成度、病人满意度、业务 量、经济指标、梯队建设、人才培养等。下属考核的指标是：思想 道德、个人素质、领导才能、领导艺术、人际关系等。平行层次考 核的指标有：业务水平、管理水平、与其他科室的协调度等。病人 评价的则是病人满意度。 （3）关键绩效指标（KPI）法。 KPI（Key Performance Indication）即关键业绩指标，是通过 对组织内部某一流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、 计算、分析，衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把企业 5 的战略目标分解为可运作的远景目标的工具，是企业绩效管理系统 的基础。KPI 可以使部门主管明确部门的主要责任，并以此为基础， 明确部门人员的业绩衡量指标，使业绩考评建立在量化的基础之上。 KPI 法的思路是把医院总体目标层层分解，落实到每位职工的 评价中。KPI 指标遵循 SMART 原则，先确定医院的总体目标，再将 总体目标分解到科室和部门，然后各科室和部门再将指标分解到员 工个人，使全院员工朝着医院预定目标努力，它对各科室和部门管 理者的绩效管理起到很大的促进作用。不足之处：KPI 有时难以量 化一些工作指标，这就给实际操作带来了难度。 （4）目标管理法。 目标管理(Management by objectives 缩写为 MBO)，是上世纪中 由德鲁克创建的管理方法，它通过让组织的成员亲自参加工作目标 的制定，实现“自我控制” ，并激励员工努力完成工作目标。而对于 员工的工作成果，由于有明确的目标作为考核标准，从而使对员工 的评价和奖励做到更客观、更合理，因而可以大大激发员工为完成 组织目标而努力。由于这种管理制度在美国应用得非常广泛，而且 特别适用于对主管人员的管理，所以被称为“管理中的管理” 。 曾有一位专家指出，目标管理这一概念具有哥白尼“日心说” 般的突破性效应：“德鲁克注重管理行为的结果而不是对行为的监 控，这是一个重大的贡献。因为它把管理的整个重点从工作努力即 输入，转移到生产率即输出上来。” 6 目标管理法是一种侧重于结果评估的方法，根据目标的完成程 度来评价绩效，运用目标管理的方法建立绩效评估体系。正因为如 此，目标管理法目前在医院得到广泛使用。很多院长比较喜欢的提 法是：院科两级综合目标管理。 2、医院奖金分配方案 绩效管理和奖金分配方案是有区别的，从层级上看，绩效管理 高于医院的奖金分配方案。绩效管理是一个完整的管理过程，包括 绩效计划、管理绩效、绩效考核和奖励绩效四个环节，而奖金分配 方案侧重于绩效考核和奖励绩效，而且绩效管理中的绩效奖励也不 仅仅只有奖金这一种方式。 医院绩效管理的内容很多，但最能反映医院绩效管理意愿的， 应该说是医院的奖金分配方案。作为一个完整的方案，应该包括二 部分内容，一是年度考核，二是月考核。因为管理目标是按年度制 定的，必须按年度进行考核。但目前医院一般是按月发奖金，那就 必须有按月考核的方案。 （1）年度考核方案。平衡计分卡方式比较适合对医院或科室进 行年度绩效考核。医院绩效考评可根据团队和个人在财务、客户、 经营过程及学习创新四个方面的指标来制定标准，在财务方面重点 关注的应该是工作量和成本控制；在客户方面要着重考评客户（病 人）满意度，在服务流程方面强调并鼓励服务效率和服务质量两个 方面，在学习与成长方面要重点考评医院员工的技能提高，创新能 力，学科建设、科研水平等方面的指标。 7 举例 1：深圳市医疗服务质量整体评估管理办法 深圳市卫生局 1995 年制定了深圳市医疗服务质量整体评估管 理办法，对三级医院的评估办法见下表：（略） 这是一个完整的质量评价方案，从 2005 年开始，对深圳市的医 疗机构进行评估，取得了明显的效果。北大深圳医院连续三年被评 为市属综合医院第一名，其在绩效管理方面所做的工作受到医院管 理界的关注。其中，满意度调查得分每年都以最高分胜出。 举例 2：北京大学深圳医院年度综合目标考核办法。 （2）月考核方案。月考核的方法很多，同样的方法在细节设计 上也各不相同，一般采用的方法是“目标管理法”。 本人赞同月考核用“目标管理法”，因为它侧重于结果。由于 有明确的目标作为考核标准，使评价和奖励做到更客观、更合理， 激励的作用更大。最大的好处是科主任和他的下属自己就能算出这 个月他们能拿金少奖金，如果方案做的好，医生甚至能算出他当天 能拿多少奖金。 在具体方案设计上，比较好的方式是“用工作量计奖，用目标 成本法控制计奖标准，用综合质量和病人满意度控制质量，计算实 发奖金额”。它也是我们今天讨论和交流的主要内容：工作量计奖 与目标成本法。 三、医院奖金的来源和奖金总额管理 医院奖金的来源 1、奖金的概念。医院奖金是指医院给予职工向医院和社会提供 8 的超额劳动的奖励性报酬，是职工工资的必要补充。 2、从财务角度看医院奖金的来源。 从财务的角度看，医院要发奖金首先必须有结余。或者说，医 院的奖金来源于结余，如果没有结余，尽管医务人员提供了超额劳 动，但也无钱发奖金。 决定医院结余多少的因素主要包括：医疗收费标准，“两费” 的水平（严格控制药品比例）、工作量（门诊人次、收治病人数）、 财政（上级）补助水平、医院总成本（固定成本、变动成本）等。 在医院规模一定的条件下，医院是否有节余，节余多少，则主要取 决于工作量和“两费”水平。所以，这也应该是做“方案”要特别 考虑的问题。 奖金总额管理 能拿多少钱出来发奖金，这取决于医院的财务状况和经营状况。 财务状况主要看资产负债情况，货币资金等，经营状况则主要看工 作量、收费水平、经营成本和收支结余。在确定奖金总额时要注意 以下几点： 1、必须按医院会计制度的要求进行会计核算和成本核算， 按规定提取固定资产折旧和无形资产摊销，这是医院维持简单再生 产和实现可持续发展的基本保证。 2、奖金总额要小于等于当年的收支结余。 3、要做好财务预算和奖金分配方案之间的协同，奖金水平的高 低与工作量和收支结余水平正相关，且互为因果。 9 4、奖金方案的背后仍然是收支结余与奖金总额的比例关系，这 个比例关系一定要合适，要反复测算，在方案里可以设调控系数 （K），但最好别用调控系数。要兼顾医院发展和职工的生活，奖金 水平不要大起大落。 四、工作量计奖 工作量计奖的背景 医院改革 20 多年，形成的奖金分配模式： 应发奖金（收入支出）提成比例 在这一激励模式下，医院“看病难”的问题得到了一定程度的 缓解，但“看病贵”的问题比较严重，社会反响强烈。 2005 年，国家卫生部在全国范围内开展了以“质量、安全、服 务、费用”为主题的“质量管理年”活动，历时三年，以提高质量、 强化安全、规范服务、降低费用为重点，其核心是“以病人为中心， 提高医疗服务质量” 。 “质量管理年”活动开展以后，卫生部和各级卫生行政主管部 门对医院的奖金分配提出了明确要求：以基本工作量为基础，通过 服务效率、服务质量和经济效率指标，科学合理地考核科室工作绩 效并核算科室绩效工资（奖金） ， 。坚决取缔和杜绝科室承包、开单 提成等违规行为，职工个人的绩效工资（奖金）严禁与业务收入直 接挂钩。 2005 年底 2006 年初，各级各类公立医院都在做同一件事情： 根据“医院管理年”活动的要求重新制定或修订医院奖金分配方案， 10 回过来看，有三点共识： 一是强调绩效评价和奖励制度（或实行院、科两级综合目标管 理）的大方向不能变，二是要改变现行的奖金分配定式，弱化纯经 济指标，增加非财务指标，三是要防止一个极端到另一个极端，作 为一种绩效评价体系，不可能没有财务指标（按照 BSC 平衡原理， 财务指标要占四分之一）。 基本工作量的确定 1、选择工作量指标的要求 客观性、可比性、重要性、便于统计和计算。 2、临床科室：门诊诊疗人次、收治病人数、实际占用床日数 3、医技科室：检查（治疗）人次数 工作量的标准化 为便于计算和确定每一工作量的成本，必须解决科室（核算单 元）工作量的转换问题，也就是要确定标准工作量和其它工作量之 间的转换标准。如科室实行门诊住院一条龙管理模式，既有门诊又 有住院，必须将门诊人次转换成住院床日，标准是 4 个（可根据工 作量和收费水平测算制定）门诊人次换算一个住院床日。 工作量计奖标准的制定 工作量计奖标准，就是一个标准工作量给多少奖金。这个标准 很关键，要反复测算，综合考虑，同类科室要可比（特别是临床科 室） ，同样是一个门诊人次或一个住院床日，不同科室（诊室）的标 准怎么定。 11 这里要强调的是，工作量是有内涵的，以一个门诊人次为例， 决不是挂个号就是一个工作量，它必须达到规定的“质”的要求。 从财务指标角度看，必须有平均收费水平（按病种或诊室） 、药品比 例、每人次成本等内容。另外还必须有一套完整的质量控制标准， 否则就会失控。我们这里说的每人次成本指标，就是我们的“目标 成本” 。 五、目标成本管理 目标成本法 目标成本法是一种战略性利润和成本管理工具，它是一种以市 场为导向，对有独立的制造过程的产品进行利润计划和成本管理的 方法。它的出发点是以大量市场调查为基础，根据客户认可的价值 和竞争者的预期反应，估计出在未来某一时点市场上的目标售价， 然后减去企业的目标利润，从而得到目标成本。目标成本法的特点 是改变了成本管理的出法点，即从生产现场转移到产品设计与规划 上，从源头抓起，具有大幅度降低成本的功效。在医院利用目标成 本法进行成本管理和结余规划，是医院加强成本控制，降低成本、 提高社会效益和经济效益的重要手段，对增强医院的竞争力和可持 续发展能力，具有重大的战略意义。 医疗成本的构成及其数学模型 1、医疗成本。医疗成本是医院为社会提供医疗服务过程中所发 生的物化劳动和活劳动耗费的总和。 2、固定成本和变动成本。医疗成本按照成本习性可分为固定成 12 本和变动成本，凡是成本总额与业务量成正比例增减变动关系的， 称为变动成本，如打针用的一次性注射器，工作量大，注射器就用 得多，反之就少。凡是成本总额在一定时期和一定业务量范围内， 不受业务量增减变动影响而固定不变的，称为固定成本，如固定资 产折旧、人员工资等。固定成本又可分为“酌量性”固定成本和 “约束性”固定成本。“酌量性”固定成本是指通过管理者的决策 行为可以改变其数额的固定成本，如职工培训费、科研经费等。 “约束性”固定成本是指通过管理者的决策行为不可以改变其数额 的固定成本，如管理人员工资等。 但对于单位成本而言，每一工作量的变动成本是相对固定的， 固定成本则是随着工作量的大小而向相反方向变化的，工作量越大， 每一工作量负担的固定成本会越小。如某诊室月工作量为 3000 人次， 固定成本为 6 万元，则每人次固定成本为 20 元。当工作量增加到 6000 人次时，每人次固定成本下降到 10 元。 3、成本模型。 设总成本为 y,单位成本为 ,固定成本总额为 a，单位变动成本y 为 b，业务量为 x 医疗总成本为：yabx 单位医疗成本为： byxa 4、保本点的计算。 5、节约成本的途径和降低单位成本的方法： 绝对节约：控制人员，精简机构，节省管理费用，降低材料成 13 本 相对节约：在医院规模和收费水平一定的前提下，通过提高工 作效率，增加工作量，相对降低单位固定成本。这是医院降低成本， 提高收支结余水平的主要途径。 每一工作量收费水平和目标成本的制定 根据年度财务预算、卫生局下达的“两费”控制标准和科室 （诊室）历史水平，制定每人次费用标准和药品比例，再根据医院 下达的科室（诊室）年度工作量计划，计算科室（诊室）总成本和 单位成本，并以此单位成本作为目标成本的依据（为了调控科室奖 金水平，此目标成本可以适当进行调整） 。 在制定目标成本时，要明确科室（核算单元）的收入和支出的 计算范围和计算办法。 1、收入的计算。科室收入可按直接收入和间接收入划分，直接 收入指本科室的收入，如床位收入等，间接收入指它科室提供的收 入，如药品收入、它科的检查治疗收入。科室收入也可按毛收入和 折算收入划分，毛收入包括药品收入和它科的检查治疗收入，折算 收入指本科收入加上按一定比例折算到本科的它科收入。药品收入 不计科室收入（药品费支出也不计科室支出） ，我们在计算折算收入 时，直接收入 100%计本科收入，间接收入按 20%左右的比例计科室 收入。 2、支出的计算。科室支出主要包括：工资福利支出、材料低值 易耗品支出、固定资产折旧（修购费）支出、公务费业务费支出 14 （办公费、邮电费、水电费、燃料油料、物业管理费等） 、医院管理 费等。在进行科室成本核算时，要能区分科室直接支出和间接支出 （主要是医院管理费） ，在工资福利支出中要能区分绩效工资（奖金） 支出和其它的工资福利支出。 在制定目标成本时，要有每一工作量的毛收入、折算收入、药 品比例、直接支出、收支结余等指标。两点建议： 一是在制定目标成本和进行成本考核时，科室的绩效工资（奖 金）不应计入科室支出，可以把它理解为结余分配（但在年度考核 时，可以计入科室支出） 。 二是建议用科室的直接成本（不分配医院管理费）作为制定目 标成本和进行成本考核的依据，主要理由有二：一是直接成本是科 主任认同和可控制的成本，二是分配医院管理费后，临床科室一般 不会有结余或者结余很小，要保持一定的奖金水平，必须提高每一 工作量的计奖标准，奖金水平就会大起大落。 举例：根据 2007 年下半年平均水平制定的口腔科每一工作量折 算收入、目标成本及奖励标准： 计量单位 每工作量 收 入 每工作量 成 本 每工作量 结 余 绩效工资 标 准 节约奖励 标 准 诊疗人次 142（元） 92（元） 50（元） 15（元） 20% 目标成本考核。 为激励科室控制支出，增加工作量，相对节约固定成本，提高 医院综合绩效，医院对每一工作量的成本进行考核，按单位成本节 约情况调整每一工作量计奖标准。 15 1、计算科室的收入、支出及工作量。科室核算的收入、支出归 集和奖金核算的收入、支出计算是有区别的，前者是根据医院会计 制度，要求客观真实地反映成本状况，后者是根据“方案” ，要兼顾 效率与公平。对工作量的统计计算主要依据是统计报表，要求将科 室不同类型的工作量按一定的比例进行折算，最后折算成“标准工 作量” （也可以简单相加，不影响结果，这取决于“方案”怎么约定） 。 2、计算每一工作量收入、支出及收支结余。按科室当月的总收 入、总成本和工作量计算每一工作量的收入、成本和收支结余。 3、计算成本节约额。用目标成本减“实际成本” ，如差额是正 数为节约，如差额是负数则为超支，用此差额数乘以当月“标准工 作量” ，计算当月科室（诊室）总的成本节约（超支）额，再用此节 约（超支）额除以当月“实际工作量” ，计算出每一工作量的节约 （超支）额。 4、计算每一工作量的实际计奖标准。按单位成本节约额的一定 比例（可以不与制定每一工作量绩效工资标准的算法一致）计算科 室（诊室）的成本节约奖，用此“成本节约奖”加上“每一标准工 作量计奖标准” ，就是每一实际工作量应支付的奖金额。 用每一标准工作量的计奖标准加上每一工作量的成本节约奖励 标准，等于每一工作量的实际计奖标准。当实际成本大于计划成本 时，计算出的每一工作量成本节约奖为负数，每一工作量计奖标准 相应下降，当实际成本小于计划成本时，计算出的每一工作量成本 16 节约奖为正数，每一工作量计奖标准相应上升。 5、病区工作量计奖。 床日绩效工资占用床日数（每床日标准绩效工资 单位成本节约绩效工资） 出院人次绩效工资当月出院病人数每人次绩效工资标准 每出院人次绩效工资科室平均住院日标准 当月病例分型系数3 （常数，用于计算和调节水平） 科室平均住院日标准按医院下达的科室平均住院日指标计算。 病例分型系数的计算：按 A 型病例 3 分、B 型病例 5 分、C 型病 例 7 分、D 型病例 10 分的标准计算病