4操作改好 文档

第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 （二）评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤状况。 （三）排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 （四）观察患者发热情况，判断热型。 第二节操作流程 操作前 洗手 洗手 准备 用物 携至 床旁 准备用物携至床旁 查对 解释评估安抚患者， 取合适体位 查对 解释评估安抚患者，取合适体位 操作中 操作中 选择测 体温方 法 选择测体温方法 口温 腋表 擦干 腋下， 水银 端放 腋窝 深处 紧贴 皮肤 屈臂 过胸 夹 5 10min 肛温 取 口表体温计水银端斜放于舌下热 窝 3min 取 n 取 发放体温计 肛温 侧、 俯、 屈膝 仰卧， 暴露 肛门 润滑 肛表 水银 端插 3 4cm， 3min 取 口温 体温 计水 银端 斜放 于舌 下热 窝 3min 取 口温 擦干腋下，水银端放腋窝深处紧 贴皮肤屈臂过胸夹 510min 取 侧、俯、屈膝仰卧，暴露肛门润 滑肛表水银端插 34cm，3min 取 数脉搏 患者手臂置舒适位，护士以示、中、无名指端 按压在桡动脉等搏动明显处 第三节操作并发症处理 （一）汞中毒 1、发生原因 (1)体温计质量不符合要求，有破损。 (2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 (3)护士选择测体温的方法不正确。 2、临床表现 数呼吸 似数脉搏，观察胸、腹式呼吸 取舒适体位 取体温计读数、记录 操作后 绘制整理床单位 整理用物 洗手 (1)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。 (2)严重者出现呕血、便血。 (3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。 3、预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁止口温测量。腋下 测量时，有专人守护，防止意外。 (3)如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者 食粗纤维食物，促进水银的排出。 4、处理流程 及时清除口腔内的玻璃碎片查看皮肤、黏膜是否有破损采取防汞中毒的措施叶遵 医嘱对症处理处理残留在现场的水银保持室内通风严密观察病情变化记录 （二）皮肤破损 1、发生原因 (1)体温计质量不符合要求，有破损。 (2)患者在夹体温表时用力不当或夹放位置不合适。 (3)测量腋温时卧位方法不正确。 (4)插入肛表时用力过大。 2、临床表现 皮肤有划痕、戳伤。 3、预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)测量腋温时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜测腋 温。 (3)测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压。 (4)插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防 止失落和折断。 4处理流程 查看皮肤破损程度通知医生遵医嘱处理及时清理破损的体温表碎片处理残留在 现场的水银严密观察皮肤变化记录 第二章血压测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况 （二）评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况 （三）排除影响测量血压准确性的因素 第二节操作流程 第三节操作并发症处理 （一）、皮肤受损 1. 发生原因 袖带过紧， 缠绕过紧或时间过长，时局部血供受阻，引起皮肤损伤 2. 临床表现局部皮肤出。 现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低，严重时出现皮肤破溃 3. 预防 （1）选择合适的袖带，松紧度以能插入一指为宜。 （2）经常检查测量的局部皮肤，保持手臂血液循环通畅。 （3）尽可能在测血压之前缠绕袖带，测量结束后解除袖带。 4. 处理流程 停止在皮肤受损肢体测量在患侧肘部及躯干之间垫一软枕并抬高患肢观察局部皮肤 记录 第三章卧床患者更换床单法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、皮肤情况、有无活动限制、心理反应及合作程度。 （二）评估患者自理能力，了解患者有无约束、牵引及各种管路情况。 （三）评估患者病床单位的清洁程度，病室环境是否安全保暖。 （四）观察引流管是否脱落、受压、打折，引流是否通畅。 （五）观察患者损伤部位、伤口和牵引情况。 操作前 洗手 查对、解释、评估、安抚患者 操作中 取舒适坐或卧位准备用物携至床旁 卷袖，露臂（肱动脉于心脏呈一水平）手掌向 上 听诊器头置肱动脉搏动最明显处，固定 驱尽袖带空气平绕于上臂中部、下缘及松紧适 宜 打开血压计垂直放直，开启水银槽开 关 关气门，注气至肱动脉搏动消失 后 缓慢放气细听第一声搏动音及转变音（消失音） 取袖带、排余气、关闭开关、盖盒 盖 取舒适卧位整理床单位记录 操作后 整理用物 洗手 记录 第二节操作流程 操作前 操作中 乙：关门窗、 放平支架 松开各层（单人： 近侧）被单 更换大单 助患者右 侧卧位 铺大单、橡胶 中单、中单 准备用物携至床旁 更换被套 单人：转向对侧同法扫净铺好；双人：由乙护士开始操作 逐渐撤出 污被套 洗手、戴口罩、取手 表 甲：查对、解释、评估、大小便准备、安抚患者，移床旁桌、 凳，将用物依次放在凳上 助患者左侧 卧位 甲：推中单塞于患 者身下 扫橡胶中单，床刷置褥 头，橡胶中单搭患者身 上 推大单塞于患者 身下 扫净床褥，床刷反 转置褥尾 将清洁被套铺 于盖被上 从被头到被 尾撤出棉胎 做成被筒 将棉胎套入 清洁被套内 平卧 操作后 洗手 开口背门，置患者头 下 套好枕套 甲：桌凳放 回原处 取舒适体位 乙：开门 窗 整理 用 物 去污枕套更换枕套 单人：转向对侧同 法折好，以同法做 对侧 被尾塞于床垫下 第三节并发症处理 （一）坠床 1发生原因 (1)单人操作时，未做好防护措施。 (2)护理人员操作时粗心造成。 (3)多发生于躁动、偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等意识迟钝的患者。 2临床表现 表现为面色苍白、皮肤有青紫或擦伤、水肿、肢体感觉麻木；严重者可骨折、脑出血、 心跳呼吸骤停等。 3预防 (1)对躁动不安、病情不稳定的患者，暂时停止更换床单位。 (2)护士应熟练掌握移动患者的技术。 (3)尽量采取双人更换床单位。 (4)床周围不要放置尖锐或坚硬物品。 (5)适当运用床挡，患者应卧于病床中央，避免身体失去平衡。 4处理流程 就地查看受伤情况判断病情通知医生将患者抬至床上进一步检查遵医嘱对症处 理建立高风险评估单填写不良事件上报单严密观察病情变化记录 （二）引流管滑脱 1.发生原因 (1)在更换床单时，因搬动身体牵拉引流管导致导管脱出。 (2)引流管置管缝合线固定部位不可靠，因翻动或移动，造成引流管的松动滑脱。 (3)护理人员在移动患者身体未妥善固定或安置引流管。 2临床表现 (1)疼痛、伤口出血。 (2)引流管周围液体溢出。 (3)引流腔隙内感染，体温及中性粒细胞升高。 (4)引流管附近器官发生病理生理改变，如引起颅内压升高、呼吸困难等。 3预防 (1)搬动患者及更换床单位前对各管道要有详细的评估。 (2)牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 (3)在更换床单时，需要有双人合作，注意管道长短适宜，不可过度牵拉引流管，以免 牵拉管道引起滑脱或阻塞。 (4)更换床单位后，检查引流管固定是否妥善，是否通畅；同时定时挤压引流管，保持 通畅，避免引流管折叠、扭曲和滑脱。 4处理流程 通知医生立即按住伤口保持合适的体位安慰患者遵医嘱对症处理建立高风 险评估单观察生命体征观察引流液的量、性状、色泽变化_记录 第四章协助患者床上移动法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、皮肤情况、肢体活动能力、年龄、体重、合作程度。 （二）评估患者有无手术、切口及引流管、骨折和牵引装置。 （三）评估床单位安全、方便、整洁程度。 （四）观察患者在床上移动过程中、床上移动后有无病情变化。 第二节操作流程 操作前 查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作 协助病人 移向床头 放平床支架，固定床 轮 盖被折叠至床位或一侧 洗手、戴口罩 操作中 一人协 助法 1患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当。 2先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近 侧，屈膝 3护士一手扶肩，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对侧 4背部、胸部及两膝间放置软枕症 1枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥 当。 2护士一人托住患者颈肩部，另一人托住背及臀部， 同时嘱患者两脚蹬床面，移向床头。 3放回枕头 协助患者 翻身侧卧 两人协 助法 1患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当。 2先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近 侧，屈膝 3护士一手扶肩部，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对 侧 4背部、胸部及两膝间放置软枕 1枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥 当。 2护士分别站于病床两侧，一人托住颈肩部及腰部， 另一人托住背及臀部，两人同时抬起患者移向床头。 3放回枕头 操作后 必要时记录洗手整理用物整理床单位 一人协 助法 两人协 助法 第三节操作并发症处理 （一）皮肤擦伤 1发生原因 操作者在为患者更换体位时，未将患者稍抬起后再翻转或移动，而采取拖、拉、推、拽 等动作，导致皮肤擦伤。 2临床表现 局部皮肤出现红、痛或皮肤擦伤。 3预防 (1)提高操作者基础护理操作技能，操作时动作轻柔。 (2)对于不能自主活动的患者，护士给予协助，避免在翻转或移动时拖、拉、推、拽等动 作。 4处理流程 保持床单位平整、干燥、无碎屑、定时翻身观察局部皮肤变化记录 （二）病情变化 1.发生原因 (1)长期卧床的患者，由于腹腔内血管紧张性降低，若突然更换卧位，血液因重力的作 用集中于腹部和下肢，回心血量减少，血压下降引起脑部供血不足。 (2)协助移动颅脑手术的患者时，因患者卧位不正确，引起病情变化。 (3)协助移动颈椎或骨牵引的患者更换体位时，放松牵引而引起病情变化。 (4)协助移动长期卧床的患者更换体位摆放时，肢体未放置功能位置，而出现疲劳、损 伤或畸形。 2临床表现 突然出现血压下降、呼吸频率改变、意识障碍、瘫痪；肢体因未放置功能位置而出现疲 劳、损伤或畸形；严重者引起脑疝，突然死亡等。 3预防 (1)长期卧床的患者更换卧位时，动作幅度不宜过大，要缓慢进行。 (2)颅脑手术的患者头部应在健侧或平卧位，翻身移动时不宜剧烈翻动，以防引起脑疝， 导致突然死亡。 (3)颈椎或骨牵引的患者更换体位时，不可放松牵引，使头颈躯干保持在同一水平位翻 动，更换体位后注意牵引位置、方向及牵引力是否准确。 (4)对于长期卧床的患者，注意体位摆放应舒适、稳定，保护脊椎生理曲线和各关节的 功能位置，避免出现疲劳、损伤或畸形。 4处理流程 停止翻身通知医生遵医嘱处理观察病情变化记录 （三）管道滑脱 1发生原因 (1)协助患者移动前对各管道评估不全。 (2)在协助患者移动身体时牵拉引流管引起导管脱出。 2临床表现 (1)引流管脱出处创面有渗出或出血。 (2)根据不同的置管脱出表现为腹膜炎、呼吸困难、心包积液或局部积血、积液等临床 症状。 3预防 (1)搬动患者前对各管道要有详细的评估。 (2)牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 (3)在协助患者移动时，注意管道的松紧、长短适宜，使引流管保持在比较松弛的状态， 以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。 (4)协助移动后，检查引流管是否通畅，定时挤压，观察引流量，避免引流管折叠、扭 曲和滑脱。 4处理流程 通知医生立即按压伤口保持合适的体位安慰患者遵医嘱对症处理建立高风险 评估单观察生命体征观察引流液的量、性状、色泽变化记录 第五章床上擦浴法操作及并发症处理 第一节 操作评估 1评估患者的病情、皮肤完整性、生活自理能力、活动受限及合作程度。 2评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。 3评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。 4了解患者的风俗习惯，倾听患者需求。 5观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。 第二节 操作流程 操作前 洗手，戴口罩 关门窗，移开床旁 桌 准备用物携至床旁 查对、解释目的、评估、安抚患者，取得 合作 松开衣领向内反折置小橡胶单、浴巾于枕 上 取合适体位 放平床支架，调室温，隐私遮挡 操作中 温水湿润头发 开口朝外，接污水 桶 针头垫于肩下，放置马蹄 形垫，头部置于水槽中 棉球塞双耳，纱布盖双 眼 毛巾围于枕部 用指腹揉搓头发和按摩头皮 均匀涂上洗发液 擦面部 取下双眼纱布，双耳棉 球 用温水冲净 毛巾包住头发 撤去用物 协助患者取舒适体 位 梳理头发 毛巾擦干或用电吹风机吹干 第三节并发症处理 （一）发热 1发生原因 (1)操作者技术不熟练，未采取合理的保暖措施。 (2)擦浴时间过长。 (3)室内温度过低。 (4)水温过低。 2临床表现 头痛、寒战、高热。 3预防 (1)擦浴中，随时注意患者的保暖，遵循操作规范，及时盖好浴毯，减少不必要的 暴露，天冷时，可在被内操作，保持躯体温暖。 (2)擦浴时间应在 1530min 内完成。 (3)擦浴时调节室温在 2426，关闭门窗。 (4)擦浴时所使用的水温保持在 5052，水温下降时随时更换，保持水温。 4。处理流程 评估初步判断_遵医嘱物理降温_补充足够的水分保持衣物清洁干燥饮食 指导观察体温变化记录 （二）病情突变 I.发生原因 (1)操作前对患者的病情评估不全。 (2)擦浴的刺激或体位的改变引起患者的不适感。 (3)进食后立即进行擦浴，引起消化系统的反应。 (4)未掌握擦浴禁忌证。 2临床表现 突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。 3预防 (1)在操作开始前，对患者进行认真的评估。 (2)可采用间断擦浴或分段擦浴的方式。 (3)进食 l h 后方可进行擦浴。 (4)心血管系统疾病稳定期的患者擦浴时，擦浴时间不宜过长。 (5)休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、大出血等患者禁止擦浴： 4处理流程 操作后 取舒适体位 整理床单位 移回床旁桌 酌情开门、窗，撤去屏风或隔帘按需支起床支架 必要时记录洗手 整理用物 评估_停止擦浴初步判断通知医生遵医嘱处理取平卧位建立静脉通路观 察病情变化记录 （三）皮肤擦伤 1.发生原因 (1)操作时擦洗力度过大，造成皮肤擦伤。 (2)长期消耗性疾病患者，如严重贫血、低蛋白血症、水肿、癌症等患者由于皮肤弹 性差和皮下脂肪的减少，皮下角质层保护能力降低，过度刺激引起皮肤擦伤。 (3)擦洗毛巾质地较硬，引起皮肤擦伤。 2临床表现 皮肤发红、出现散在小的出血点或破损。 3预防 (1)在操作开始前对患者进行认真的评估。 (2)擦浴的力度要合适，在操作过程中要详细询问患者的感受。 (3)老年人及长期消耗性疾病患者擦浴时，动作要轻柔，擦浴的力度要轻。 (4)选择全棉、质地柔软的毛巾进行擦浴。 (5)擦浴后选择穿着全棉、质地柔软内衣。 4处理流程 评估停止擦浴除步判断通知医生遵医嘱处理保护局部皮肤穿棉质内衣观 察记录 第六章 床上洗头法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态、生活自理能力及合作程度。 （二）评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。 （三）评估患者头发卫生情况及头皮状况。 （四）了解患者的风俗习惯，倾听患者需求。 （五）观察患者在操作中、操作后有无病情变化。 第二节操作流程 操作前 洗手，戴口罩 盖被移至床 尾 操作中 擦洗面部及颈部脱去上衣 查对、解释目的、评估、 安抚患者，取得合作，协 助大小便 关门窗，屏风遮挡或拉隔帘，放平床支架，调节室温 准备用物，携物至床 旁 解衣扣，松裤带 盖浴毯，浴巾围于颈部 擦洗上肢和手 脸盆内倒入温水 2/3 满 第三节并发症处理 （一）洗发水残留 1发生原因 洗发过程中洗发液冲洗不彻底。 2临床表现 出现头屑、头皮发痒、头发干燥。 3预防 (1)洗发过程中选择合适的洗发液，取用合适的量。 (2)冲洗过程中认真、仔细冲洗每个部位，直至冲净。 4处理流程 选择合适洗发液仔细冲洗询问患者感受观察 （二）洗发水流入耳眼部 1.发生原因 (1)操作前未对耳部、眼部采取保护措施。 (2)洗发过程中水流突然变大。 2临床表现 耳部：初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内肿胀，且疼痛逐渐加剧，外耳道有分泌物 流出初期是稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。 眼部：眼红、眼干、眼涩、眼部发痒。 3预防 (1)操作前棉球塞双耳部、纱布盖双眼。 (2)每次冲洗时先用温水湿润头发，可用小口水壶，适当控制水流，避免冲洗时水流 过大而流入患者的眼部及耳部。 4处理流程 评估初步判断通知医生遵医嘱处理观察病情变化记录 （三）发热 1.发生原因 换水 擦洗背部 换水、换毛巾 擦洗胸腹部 换盆、换毛巾 操作后 梳头、修剪指、趾 甲 擦洗会阴部 穿裤 擦洗下肢、足部 穿衣、脱裤 整理床单位 撤屏风或隔帘、开窗通风， 按病情需求支起床支架 整理、清洗所用患者物 品 取舒适体位 必要时记录 洗手 (1)未及时擦干头发。 (2)在洗发过程中浸湿的衣物或床单位未及时更换。 (3)室温过低。 (4)水温调节过低。 2临床表现 出现打喷嚏，咳嗽等症状；重者出现寒战、发热等全身表现。 3预防 (1)严格执行床上洗头技术操作规范。 (2)及时擦去头发上的水分，可使用吹风机烘干。 (3)及时更换在操作过程中浸湿的衣物及床单。 (4)操作时室内温度保持在 2426C，水温维持在 4345 。 4处理流程 通知医生遵医嘱用药观察病情变化记录 （四）烫伤 1.发生原因 洗发水温调节过高。 2临床表现 头皮发红、疼痛。 3预防 (1)严格执行床上洗头技术操作规范。 (2)在操作过程中严格控制水温，水温维持在 4345。 (3)操作中途加水时，要及时测量水温，水温合适后才能接触患者的皮肤。 4处理流程 通知医生遵医嘱局部处理、用药_观察病情变化记录 第七章协助患者进食水法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态、自行进食能力、合作程度。 （二）评估患者有无视力减退，有无餐前、餐中用药，用餐环境是否清洁、整齐， 空气新鲜。 （三）评估患者吞咽能力、咀嚼功能、营养状况，有无偏瘫、口腔疾患等。 （四）了解患者饮食习惯，有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。 （五）观察患者在进食水过程中、进食，水后有无病情变化。 第二节操作流程 第三节并发症处理 （一）恶心 1发生原因 (1)患者对医嘱要求的特殊饮食不适应，难以接受。 (2)进食的环境影响患者食欲。 (3)由于疾病因素引起患者食欲减退。 2临床表现 食欲减低、眩晕、胃胀、暖气。 3预防 (1)护士应根据患者所需的饮食种类对患者进行解释和指导，说明意义，明确可以选 用和不宜选用的食物，尽量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物。 (2)饭前 30min 开窗通风，移去便器，减少不良气味，避免不良视觉影响。 (3)对于疼痛患者在开始就餐前给予适当的镇痛措施，高热的患者给予物理降温。 4处理流程 暂时停止进食鼓励患者深呼吸患者可耐受时可少量多次进食观察记录 （二）呕吐 1发生原因 (1)特殊饮食不符合患者的饮食习惯。 (2)患者不良心态，呕吐常常是因为患者接触过某些不良场景或经历，然后在稍微相 关的场合下自己发生联想而产生恶心、呕吐。 2临床表现 操作前 查对医嘱 环境准备 取得患者合作 准备所需饮食携至床旁洗手、戴口罩 根据饮食习惯喂食 床上摆放小餐桌、餐 具 协助患者漱口，洗 手 毛巾围于胸前操作中 取合适体位 进食温度适宜，速度适 中 宜小口喂，每次汤勺 1/3 满食物 固态和液态食物轮流喂食 操作后 以便于咀嚼和吞咽 取舒适体位 整理床单位 进流质饮食者， 用吸管吸允 撤下餐具，清理 桌面，取下餐桌 必要时记录洗手 协助患者漱口，用毛巾擦拭嘴角， 洗手 查对、解释目的、评估、安抚患 者 头痛、恶心、目眩、呕吐。 3预防 (1)饮食指导时应尽量符合患者的饮食习惯，根据具体情况帮助患者摄取合理的饮食。 ( 2)鼓励患者在条件允许的情况下有家人陪伴进餐，协助患者取舒适的进餐姿势， 如病情允许可下床进食，不便下床者，可安排坐位或半坐卧位，并于床上摆放小桌进餐等； 同时避免出现不良联想场景。 4处理流程 停止进食头偏向-侧提供盛装呕吐物的容器 清除呕吐物更换被呕吐物污染的被 服衣物开窗通风帮助患者漱口或做好口腔护理询问患者是否愿意继续进食不愿意 继续进食者保存所剩食物观察呕吐物的性质、颜色、量和气味记录 （三）呛咳 1.发生原因 (1)进餐量大，速度过快。 (2)进餐过程中边进食边讲话。 (3)进餐过程中协助进餐者催促。 2.临床表现 水、食物等进入气管引起咳嗽，突然喷出食物。 3预防 (i)根据患者的进食的习惯、次序与方法耐心协助患者进食。 (2)协助患者进食时一次进餐量不宜过多，宜小口喂，每次以汤勺盛 l/3 满食物， 速度要适中。 ( 3)进-过程中不要边进食边讲话。 (4)进餐过程中嘱患者细嚼慢咽，不要催促，固体食物和液体食物轮流喂食。 4处理流程 停止进餐 协助拍背 观察患者呛咳症状是否缓解 症状缓解 通知医生 在腹部剑突下、 肚脐上用手向 上、向下推挤 数次 若食物进入喉部 症状加重 调整喂餐速度 限制患者讲话 采取紧急措施 观察观察 （四）烫伤 1发生原因 进餐食物温度过高。 2临床表现 (1)口腔黏膜烧灼感，疼痛影响患者饮水及进食。 (2)严重时可出现烫伤性溃疡，可并发全身症状，如低热、局部淋巴结肿大等。 3预防 (1)根据患者的进食习惯调整进餐食物的温度。 (2)取少量的食物放置在前臂内侧测量温度，以不烫皮肤为准，一般温度在 3840为宜。 (3)协助患者进食的一次喂食量不宜过多，以免引起温度蓄积而烫伤。 4处理流程 停止进餐表示歉意观察口腔黏膜饮食指导记录 第八章床上使用便器法操作及并发症 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态、自理能力、合作程度。 （二）评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生等。 （三）评估便器表面有无破损、裂痕，便器温度适宜，注意保暖： （四）了解患者饮食习惯、排便情况、治疗和检查、用药情况。 （五）观察患者在排便过程中、排便后有无病情变化。 第二节操作流程 记录记录 操作前 洗手，戴口罩 准备用物，携物至床旁 查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作，屏风遮挡或拉隔 帘 1便器边缘垫软纸，帮助患者脱裤，患者平卧屈膝， 中单置于臀下。 2护士一手托起腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手 将便器置于臀下，便器开口端朝向患者的足部。 3排便完毕，擦净肛门，嘱患者双腿用力，将臀部 抬起，护士一手抬高患者腰和骶尾部，手取出 便器，卫生纸覆盖，撤去中单，穿裤 对能自行抬高 臀部的患者 对不能自行抬 高臀部的患者 操作中 1便器边缘垫软纸，帮助患者脱裤，中单置于臀下。 2帮助患者侧卧，放置便器后，手扶住便器，另 一手帮助患者恢复平卧位或两人协力抬起患者臀 部放置便盆。 3排便完毕，擦净肛门，护士手抬高患者腰和骶 尾部，一手取出便器，卫生纸覆盖，撤去中单， 穿裤 第三节并发症处理 （一）皮肤擦伤 1发生原因 (1)护士操作技术不熟练，使用便器方法不得当。 (2)便器表面破损，有裂痕。 2临床表现 骶尾部皮肤出现红、痛、麻木或皮肤擦伤。 3预防 (1)提高操作者基础护理技能，操作时动作轻柔，不使用表面破损、有裂痕的便器。 (2)对于不能自主抬高臀部的患者，护士给予协助，避免在放人或取出便器时拖、拉、 推、拽等动作。 (3)选用合适的便器，便器开口端朝向患者的足部，在便器边缘垫软纸，减少对臀部皮 肤的摩擦。 4处理流程 保持床单位平整、干燥、无碎屑定时翻身观察局部皮肤变化记录 （二）病情变化 1发生原因 突然的体位更换，引起病情变化。 2临床表现 突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。 3预防 (1)对使用便器的患者要进行全面的评估。 (2)护士熟练掌握使用便器的基础护理技能，在放入或取出便器时动作要缓慢、轻柔。 (3)在移动患者时，要观察患者的生命体征的变化，尤其是呼吸、脉搏的变化。 4处理流程 停止使用便器评估初步判断通知医生遵医嘱用药监测血压必要时心电监 护观察病情变化记录 第九章 皮内注射技术操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态和心理状态。 操作后 取舒适 卧位 必要时记录 洗手 整理用物 整理床 单位 处理和清 洁便器 撤屏风或拉开隔 帘，开窗透风 （二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的作用、治疗情况的认知程度及合 作程度。 （三）评估注射部位的皮肤状况。 第二节操作流程 第三节并发症的处理 （一）疼痛 1发生原因 (1)患者精神高度紧张、恐惧。 (2)药液浓度过高，推注速度快且不均匀。 (3)注射针头过粗、欠锐利，操作者手法不熟练。 (4)注射时消毒剂随针头进入皮内。 2临床表现 (1)表现为注射部位红、肿、疼痛。 (2)患者紧张、烦躁。 3预防 (1)心理护理，取得患者的配合。 (2)采用无菌生理盐水作为溶酶对药液进行溶解。 (3)应选择 4 至 4 号半锐利皮试针头进行注射。部位：前臂掌侧中段。 (4)待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。 (5)熟练掌握注射技巧，做到准而快地进针，缩短刺皮时疼痛的持续时间。 4处理流程 安慰患者分散注意力进行熟练的注射 （二）局部组织反应 1.发生原因 (1)药物种类或性质不同，局部发生变态反应强弱不一。 (2)药液注入过快或超量注入。 (3)皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。 (4)护士操作不熟练，反复进针刺激局部皮肤。 2临床表现 注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡，重者溃烂破损可扪及明显的硬结。 查对、解释、评 估、询问过敏史 洗手， 戴口罩 再次核对 安抚患者 准备用物 配皮试液 换针头操作中 选部位 皮肤消毒 排气 取舒适体位操作后 整理床单位 注射 0.1ml 洗手整理用物 1520min 后观察结果记录 操作前 3预防 (1)准确掌握配置浓度，准确注入药液剂量。 (2)对皮肤刺激性强的药物在注射前履行告知义务。 (3)注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头。 (4)熟练掌握皮内注射技术。 (5)认真做好健康教育，让患者了解皮内注射的目的及随意搔抓、揉按局部皮丘所带 来的不良结果。 4处理流程 局部皮肤瘙痒通知医生遵医嘱用药健康宣观察局部皮肤记录 （三）注射失败 1发生原因 (1)患者躁动不合作，多见于无法正常沟通的患者。 (2)洼射部位无法充分暴露。 (3)操作技术不熟练。 (4)注射药液剂量不准确。 2临床表现 (1)无皮丘。 (2)皮丘过大或过小。 (3)针口有出血。 3预防 (1)对不合作的患者肢体给予约束和固定。 (2)充分暴露注射部位，衣服过多或袖口过窄，协助患者脱去侧衣袖。 (3)提高技能，掌握注射的角度、力度及药量，以避免因进针过深或过浅导致针头 注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内，避免用力过猛导致针头贯穿皮 肤。 (4)注射完毕拔针时，勿用棉签按压、按揉，覆盖局部注射部位。 4.处理流程 拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射 （四）过敏性休克 1发生原因 (1)操作前未询问患者的药物过敏史。 (2)患者对注射药物发生速发或迟发过敏反应。 2临床表现 喉头水肿，呼吸困难，气促，哮喘，面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，意识丧 失。 3预防 (1)详细询问患者药物过敏史，尤其是青霉素等已引起过敏的药物，如有停止该项 试验。 （2)皮试观察期间，嘱患者不能随意离开。 (3)注射盘内备有 0.1 %盐酸肾上腺素，在注射间备有氧气和吸痰设备。 (4)严格无菌操作，注意配置药液有无外观变化、沉淀、破损，检查药物的有效期。 4处理流程 立即停止给药通知医生平卧就地抢救畅通气道做好气管切开术前准备遵 医嘱用药必要时实施心肺复苏严密监测生命体征记录 第十章皮下注射技术操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态、治疗情况、自理能力及合作程度。 （二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的认知程度。 （三）评估患者注射部位的皮肤及皮下组织情况和肢体活动能力。 第二节操作流程 第三节并发症处理 （一）硬结形成 1发生原因 (1)同一注射部位反复、多次、大量注射药物。 (2)药物浓度过高、速度过快，用力不均匀，注射部位过浅。 (3)局部血循环不良，药物吸收缓慢。 (4)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2临床表现 (1)局部肿胀 (2)可扪及明显的硬结。 3预防 (1)避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 (2)注射药量不宜过多，一般不超过 5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。 (3)对于一些难以吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环， 加快药物吸收。 (4)注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。 4处理流程 停止在此部位注射局部热敷或按摩用 50%硫酸镁热湿敷观察 （二）针头弯曲或针体折断 1发生原因 操作前 洗手、戴口罩 准备用物携至床旁 查对解释评估安抚患者 取合适体位 操作中 查对、抽药 选部位 消毒 排气 操作后 再次查对 观察用药反应 拔针 整理 用物 推进药液 取合适 体位 洗手 记录 (1)针头本身质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。 (2)穿刺部位有硬结、瘢痕。 (3)注射时体位摆放不当，局部肌肉张力高。 (4)注射操作不规范。 (5)消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深均可造成针头弯曲或针体折断。 2临床表现 针头部位弯曲变形或针体折在患者体内，注射无法继续进行。 3预防 (1)选择质量合格的针头。 (2)选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。 (3)注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。 (4)严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺人皮肤内。 (5)如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。 (6)消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。 4处理流程 稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体如已完全没 入皮肤通知医生需手术取出者做好术前准备观察局部记录 （三）低血糖 1.发生原因 存在诱发因素：患者皮下注射胰岛素剂量过大或运动量过大，进食量少，导致血流加 速，胰岛素的吸收加快。 2.临床表现 饥饿感，乏力，肌肉震颤，面色苍白、必悸、出汗，有时会出现大汗淋漓，皮肤湿冷， 大小便失禁，甚至昏迷。 3.预防 (1)注射后避免剧烈运动，局部按摩，按时进餐。 (2)选择合适的注射部位，掌握进针深度，避免误入肌肉组织，有计划地更换注射 部位。 (3)抽吸胰岛素剂量要准确，不可随意改变剂量。 (4)消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺人深度酌减，进入角度减小。 4处理流程 评估初步判断绝对卧床通知医生快速查血糖建立静脉通路遵医嘱快速 补充葡萄糖监测血糖变化心理护理严密观察病情变化_记录 第十一章肌内注射技术操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、意识状态、自理能力及合作程度。 （二）了解患者药物过敏史和用药史，对药物的作用、治疗情况的认知程度及合作程 度。 （三）评估患者肢体活动情况，注射部位的皮肤及肌肉组织情况。 第二节操作流程 操作前 查对医嘱 准备、检查用物，符合质量标准洗手，戴口罩 第三节操作并发症处理 （一）硬结形成 1发生原因 (1)同一注射部位反复、多次、大量注射药物。 (2)药物浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。 (3)局部血循环不良，药物吸收缓慢。 (4)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2临床表现 局部肿胀，可扪及明显的硬结，伴有局部肌肉萎缩、疼痛。 3预防 （1)避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 （2)注射药量不宜过多，一般不超过 5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。 （3)对于一些难吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩以促进血液循环，加快 药物吸收。 (4)注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。 4处理流程 停止在此部位注射局部热敷或按摩，用 50%硫酸镁热湿敷观察记录。 （二）神经损伤 1发生原因 (1)注射时针头刺中神经或靠近神经部位。 (2)药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变形坏死。 查对、解释目的、评 估 操作中 拉隔帘 查床头卡 敲门进病房 取舒适卧位 评估注射部位 再次查对药名 吸取药液 待干、快速进针 皮肤消毒、排气 备棉签 见无回血 抽动活塞 拔针，棉签按压缓慢注入药液 快速手消毒 医用、生活垃圾分类处置 取舒适卧位操作后 再次查对药物 观察用药反应整理床单位 回治疗室整理用物记录 洗手、取口罩 (3)2 岁以下的婴幼儿选择注射部位不准确。 2临床表现 神经支配区麻木、放射痛、肢体无力、活动受限，严重者可出现局部肌肉萎缩。 3预防 (1)遵守操作规程，正确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。 (2)正确掌握给药途径，注意观察注射过程中及注射后的局部反应，如有异常及时向 医生汇报。 (3)2 岁以下的婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。 4处理流程 患者主诉注射区麻木或放射痛立即拔针停止注射通知医生遵医嘱局部理疗、热 敷，给予营养神经药物治疗严密观察肢体运动功能状态记录 （三）针头堵塞 1发生原因 （1）抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。 （2）注射药物过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵 塞。 2.临床表现 注射退药时阻力大，无法将注射器内的药液注入体内。 3.预防 （1）抽吸瓶装药物时，以 45的角度刺进入橡胶塞，可减少橡胶塞堵塞针头。 （2）根据药液的性质选择合适的针头，对黏稠药液、悬浊液应充分溶解，并选择合 适的针头抽吸药液。 4.处理流程 拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射 （四）针头弯曲或针体折断 1.发生原因 （1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、枕头钝、针尖有勾等。 （2）穿刺部位有硬结、瘢痕。 （3）注射时体位摆放不当，使局部肌张力高。 （4）注射操作不规范。 （5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深等，均可造成针头弯曲或针体折 断。 2.临床表现 针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。 3.预防 （1）选择质量合格的针头。 （2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。 （3）注射时取舒适的体位，是局部肌肉放松。 （4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入组织内。 （5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。 （6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。 4.处理流程 稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体如已完全没 入皮肤通知医生需手术取出观察局部记录 （五）局部或全身感染 1.发生原因 （1）无菌操作观念不强 （2）注射用具、药物被污染。 （3）注射部位消毒不严格。 （4）注射部位针眼因清洗不当造成污染。 2临床表现 (1)局部出现红、肿、热、痛，局部压痛明显。 (2)若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等症 状。 3预防 (1)严格遵守无菌操作原则，防止感染。 (2)掌握无菌操作技术。 (3)注射部位用碘伏消毒，由内向外环形消毒，直径不小于 5cm。 (4)注射后局部避免沾水，防止污染。 4处理流程 评估初步判断通知医生遵医嘱抽血送血培养及药物敏感试验静脉输入抗生 素监测体温保持局部皮肤清洁干燥观察局部及全身情况记录 （六）注射部位渗液 1.发生原因 (1)反复在同一部位注射药液。 (2)每次注射药量过多。 (3)局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。 2临床表现 推注药液阻力较大，注射时有少量液体自针眼流出，拔针后液体流出更明显。 3预防 (1)选择合适注射部位，避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。 (2)掌握注射剂量，每次注射量以 25ml 为宜，一般不宜超过 5ml。 (3)有计划地轮换注射部位，避免同一部位反复注射。 (4)注射后及时热敷、按摩，促进药液吸收。 (5)在注射刺激性药物时，采用“Z”字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮， 以减轻疼痛及组织受损。 (6)采用“留置气泡技术”即用注射器抽取适量的药液后，再吸进 0.20.3ml 空气， 注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气，可防止药液渗液。 4处理流程 采取合适的体位在局部适度按压患者暂时不要运动穿紧身衣服观察局部皮肤 记录 第一章洗胃技术操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者生命体征、意识、瞳孔的变化，病情及合作程度。 （二）评估患者口腔鼻黏膜情况及口中异味。 （三）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量、浓度、中毒时间及途径等。 （四）观察引流液的颜色、性质及量等。 （五）观察洗胃机的工作状态。 第二节操作流程 连接电源 操作前 洗手，戴口罩 准备用物携至床旁 查对、解释、评估、安抚患者 确定胃管在胃内固定 围围裙、铺治疗巾置弯盘头偏向操作者量长度润滑胃管前段操作中 检查洗胃机性能 自口腔插入 戴手套、放牙垫 洗出液澄清无味为止 如此反复灌洗 再灌入洗胃液先将胃内容物吸出打开洗胃机开关 洗手 整理用物 整理床单位 取舒适体位协助患者漱口反折胃管拔出洗胃完毕操作后 记录 第三节操作并发症处理 （一）咽喉、食管黏膜损伤、水肿 1发生原因 (1)胃管质地差，僵硬，管径过粗。 (2)操作者动作粗暴，插管过程不顺利，反复多次插管。 (3)患者不配合，躁动不安。 2临床表现 口腔内可见血性分泌物，洗胃后患者主诉咽部疼痛，吞咽困难。 3预防 (1)选择质地优良的洗胃管，插管时以润滑油润滑，减轻对食管的刺激。 (2)操作者严格按照操作程序插管，动作轻柔，合理、正确使用开口器。 (3)插管前向患者做好解释工作，尽量取得其配合。 4处理流程 通知医生遵医嘱处理观察病情变化记录 （二）吸入性肺炎 1.发生原因 (1)多见于昏迷患者，洗胃过程中洗胃液或呕吐物误吸入呼吸道。 (2)拔除胃管时未捏紧胃管末端，使胃管内液体流入气管导致吸人性肺炎。 (3)-次灌入洗胃液量过多。 2临床表现 (1)洗胃过程中呛咳。 (2)肺部有炎症改变。 (3)咳嗽、咳痰、胸痛、体温升高等症状。 3预防 (1)昏迷患者洗胃时取左侧卧位，头稍低并偏向一侧，防止发生误吸。 (2)洗胃过程中应保持灌入液量与抽出液量平衡，防止反射性呕吐引起误吸。 (3)-次灌入液量不宜过多，会导致溶液从鼻腔内涌出引起误吸。 4处理流程 通知医生立印停止洗胃取头低右侧卧位吸出气道内误吸液保持有效通气遵医 嘱给予抗生素治疗严密观察病情变化记录。 （三）急性胃扩张 1.发生原因 (1)洗胃过程中，灌入液量大于排出液量。 (2)洗胃过程中未及时添加洗胃液，使空气进入胃内。 (3)未吸出胃内容物直接灌注洗胃液。 2临床表现 腹部膨隆，呕吐反射消失，腹胀难忍。 3预防 (1)洗胃时严格记录灌人量和流出量，遇有流出不畅时应及时查找原因，防止洗胃液滞 留引起胃扩张。 (2)洗胃前备好足量洗胃液，及时添加，以防洗胃液不足导致空气进入胃内。 (3)吸出胃内容物，再灌注洗胃液。 4处理流程 通知医生协助其取半坐卧位将头偏向一侧查找原因对症处理吸出胃内容物 观察上腹部膨隆缓解记录 （四）上消化道出血 1.发生原因 (1)插管创伤引起。 (2)有食管静脉曲张等原发病变。 (3)烦躁、不合作者，强行插管引起食管胃黏膜出血。 (4)剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂，引起大出血。 (5)洗胃时负压过大，造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。 2临床表现 (1)洗出液呈淡红色，出血量大时可见洗胃液中混有大量鲜血。 (2)患者主诉胃部不适、疼痛，严重者可出现脉搏细速、四肢冰凉、血压下降等失血性 休克的表现。 3预防 (1)插洗胃管时动作要轻柔、快捷，尽量减轻对食管黏膜的机械刺激。 (2)插管前向患者做好解释工作，取得患者的合作，减轻因患者躁动引起的创伤。 (3)洗胃时负压适度，对昏迷、年老体弱或小儿患者，应选用小胃管、小剂量、低负压抽 吸，洗胃过程中密切观察洗出液的颜色和量。 4处理流程 通知医生应停止洗胃平卧下肢略抬高头偏向一侧建立静脉通路心电监护迅速 补充血容量遵医嘱采取止血措施准确记录出入量观察病情变化记录 （五）胃穿孔 1.发生原因 (1)误食强酸、强碱等腐蚀性毒物而洗胃者，且洗胃液量大。 (2)患者有消化道溃疡、食管静脉曲张等原发病者洗胃。 (3)洗胃时灌入液量与流出液量不平衡，短时间内导致急性胃扩张、胃壁过度膨胀，易 造成穿孔破裂。 (4)医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内导致胃穿孔破裂。 2临床表现 突发剧烈腹痛，面色苍白、脉搏细速。查体：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，肝浊音界 及肠鸣音消失，腹部平片提示膈下游离气体。 3预防 (1)严格掌握洗胃适应证、灌入液量。 (2)近期有活动性消化道溃疡、食管静脉曲张、癌症的患者不宜洗胃。 (3)洗胃时严密观察患者的反应，严格记录出入液量，准确调整洗胃机负压。 (4)加强责任心，避免医源性伤害。 4处理流程 通知医生停止洗胃术前准备严密观察病情变化记录 （六）中毒加剧 1.发生原因 (1)洗胃液选用不当，如敌百虫中毒者，应用碱性洗胃液，使敌百虫转化为毒性更强的敌 刮畏。 (2)洗胃液灌入过多，将毒物趋入肠腔，促进毒物吸收。 (3)洗胃液过热，易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张，促进毒物吸收。 2临床表现 清醒患者意识可逐渐变模糊，昏迷患者脉搏细速，血压下降。 3预防 (1)毒物的理化性质不明者，选用温清水洗胃。 (2)保持灌人与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。 (3)洗胃液温度要适宜，不宜过热或过冷，一般为 3637o (4)洗胃时先吸出胃内容物再灌人洗胃液，一般每次灌入量为 300500ml，邂免毒物被 稀释后进入肠道内吸收。 4处理流程 评估初步判断通知医生遵医嘱用药建立静脉通路准确记录灌洗液的名称、 液量胃内潴留量洗出液的颜色、气味及性质观察记录 （七）呼吸心跳骤停 1.发生原因 (1)心脏病患者，可由于插管给患者带来痛苦、不适、呕吐甚至挣扎，情绪紧张，心脏 负荷加重，诱发心衰。 (2)胃管从口腔或鼻腔插入经食管移行处时，刺激迷走神经，反射性引起呼吸心跳骤停。 (3)患者处于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态，强行洗胃可致缺氧加重引起心跳骤停。 2临床表现 患者意识消失，大动脉搏动和心音消失，呼吸停止。 3预防 (1)昏迷及心脏病患者洗胃宜慎重。 (2)对病情危重的患