5.米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠

米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书 经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药 物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过 49 天，经 B 超确诊 为宫内妊娠者，完全流产率约 90%。 药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高 危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕等，个别有 药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服 药后出血量较多，药流术后出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复 诊往返医院次数多也可以理解。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按 技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会 积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。 受术者（或家属）签名： 陈 X X 医生签名： 谭 X X 家属与受术者关系： 本人 日期：2012 年 10 月 14 日 日期：2012 年 10 月 14 日 高 危：（是 否 ） 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表 姓名： 陈 X X 年龄：24 岁 职业： 务农 就诊日期：2012 年 10 月 14 日 家庭住址： 兴义 市 鲁 屯 镇 合 营 村一 组 电话：1388596XXXX 邮编：5624XX 主诉： 停 经 46 天，要求 终 止妊娠 现病史：LMP2012.08.29 ，5 天前出 现恶 心、呕吐等不适，伴尿 频 ，无尿急、尿痛。 月经史：初潮年龄：12 岁 经期：3 天 周期：28-30 天 经量：多中少 痛经：无轻重 末次月经：2012 年 8 月 28 日 婚育史：未婚已婚，孕 2 次产 1 次，现有子女：1 男 0 女，哺乳：否 是（/ 个月） 末次妊娠终止日期:2011 年 10 月 12 日 末次妊娠结局: 足月平 产 避孕史：末次避孕方法: 口服避孕 药 避孕失败原因： 漏服避孕 药 物 既往病史： 否 认 急慢性 传 染病史及手 术 外 伤 史 过敏史： 否 认药 物 过 敏史 体格检查：体温：36.6 脉博：84 次/分血压：104 / 76 mmHg 心： 无异常 肺： 无异常 ， 腹部：肝 未 扪 及 肿 大 ，脾 未 扪 及 肿 大 ，其他： 无异常 发现 妇科检查：外阴： 经产 型 阴道： 通 畅 宫颈： 光滑，着色 子宫：位置： 前位 大小： 如孕 40+天大小 质地： 中等 .活动度： 好 附件： 双附件区未 扪 及包 块 ， 无 压 痛 其他 ：无 异常 辅助检查：血常规：WBC7.2X10 9/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能： FIb245mg/dl、 TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验： 尿 HCG 阳性 白带常规： 清 洁 度 滴虫未 检 出 念珠菌未 检 出 B 超显示胚囊平均直径： 22 mm 其他： 无异常 诊断： G 2P1 孕 46 天（ 宫 内早孕） 医生签名： 谭 X X 2012 年 10 月 14 日 给药方法： 1米非司酮药物： 服药时间： 2012 年 10 月 15 日 8 时 30 分， 总剂量 150mg（分服 顿 服） 服药后的反应：无有（详述）： 2前列腺素药物：药物名称 ：米索前列醇 ，剂量：600g，服药方法：口服 阴道穹隆 给药时间：2012 年 10 月 17 日 8 时 30 分 服药后留观 5 小时，留观情况及处理： 服用米索前列醇 约 1 小 时 后，受 术 者出 现 腹 痛及阴道流血，量如月 经 ，未行 处 理。 2 小 时 后孕囊自行排出。 用药后不良反应：呕吐 2 次，腹泻 0 次，其他详述： 无特殊 腹痛开始时间：2012 年 10 月 15 日 9 时 25 分 腹痛：轻中 重 开始出血时间：2012 年 10 月 15 日 9 时 25 分 总出血时间： 1 天 出血量（与平时月经量相比）：少相似 多（1 倍）很多（ / ml） 胚囊排出时间：2012 年 10 月 15 日 10 时 32 分，胚囊大小：25mm，胚囊（完整 不完 整） ，清宫（是否 ） ，组织中（见 未见）胚囊，出血量：100ml，刮出物病理检查： 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012088 （未 是） ，胚囊排出后，留站观察 2 小时，留观情况及处理： 胚囊排出后 观 察 2 小 时 ， 受 术 者精神可， 诉 偶感腹痛，阴道流血不多。 查 一般情况可，阴道流血量少，准予出站。 术后处理： 1 告知 术 后 注 意 事 项 并 给 健 康 处 方 （ 是 否 ） 预 约 随 访 日 期 ： 2012 年 11 月 1 日 2. 其 他 ： 口 服 抗 生 素 预 防 感 染 ；不 适 随 诊 手术医生签名： 谭 X X 2012 年 10 月 17 日 B 超检查报告单 姓名 陈 X X 性别 女 年龄 24 岁 科别 计 生 门诊 住院（站）号 - 超声号 20120824 B 超检查所见： 经 腹部 扫查 ：膀胱充盈可，子 宫 前位， 9.6X5.2X3.5cm 大小 ,形 态规则 ，肌壁回声均 质 ，宫 腔内可 见 孕囊 样 回声， 2.2X1.8cm 大小，可 见 原始心管搏 动 。双附件区未 见 异常 声像。 提示： 宫 内早孕 注：此 报 告 单 只作 为临 床参考依据，不作 为临 床 诊 断依据 医生签名： 李 X X 2012 年 10 月 14 日 化 验 报 告 粘 贴 单 姓名 陈 X X 科别 计 生科 床号 3 住院（站）号 2012088 文书号 2012088 201210.14 血常 规 201210.14 凝血功能 201210.14 白 带 常 规 201210.14 尿常 规 检 验 单 检验费记帐联 编号： 姓名 陈 X X 门诊号 住院（站所）号 2012143 计 生 科 3 床号 编号：2012101401 姓 名 床 号 姓 名 床 号 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012088 检验费 免 费 批价人 2012 年 10 月 14 日 姓名 陈 X X 性别 女 年龄24 岁 住院（站）号2012088 计 生 科 3床号 临床诊断G 2P1孕 46天 检验项目 尿常 规 送检医师 谭 X X 2012 年 10 月 14 日 检验结果： 外 观 ：淡黄、清 镜检 ：未 见 异常 粘 贴 尿液分析 仪 打印 报 告 报 告 日 期 2012.10.14检 验 者 陈 XX 核 对 ： 刘 X X 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠生殖健康教育处方 术后请您注意： 1服药必须按时，不能漏服。 2用药期内不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂等。 3每次服用米非司酮前后禁食、水 2 小时。服用米非司酮后可能发生阴道出血， 如出血多于月经量，立即到服务机构就诊；在开始阴道出血后，大小便应使 用专用便器置于阴道口，以便观察有无组织物排出。如发现有肉样组织物排 出，应带给医生检查。 4服前列腺素药物后大多数妇女于 6 小时内阴道排除胚囊，若有组织样物排出， 需要带给医生检查。用药后 1 周未排胚囊者需到手术单位就诊，如为继续妊 娠或胚胎停止发育者，应行清宫术。 5胚囊已排出且出血不多者，2 周后复诊。 6药物流产后如有发热、腹痛、出血多于月经量或淋漓出血超过 14 天或者突 然发生大量阴道出血，均需及时就诊。 7药物流产后 6 周复诊，做流产效果评定和了解月经恢复情况。 8药物流产后，转经前应禁止性生活、盆浴，23 个月可放置宫内节育器。 9药物流产只是避孕失败的补救措施，不是避孕方法，应及时采取避孕措施， 以免造成健康伤害。 10其他注意事项： 医师（签字/章）： 谭 X X 2012 年 10 月 14 日 咨询电话： 322XXXX 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠随访表记录 姓名： 陈 X X 年龄： 24 岁 住址 兴义 市 鲁 屯 镇 合 营 村一 组 电话：1388596XXXX 手术名称： 米非司 酮 配伍前列腺素 药 物 终 止妊娠 术 手术日期：2012 年 10 月 15 日 施术单位： 黔西南州 计划生育技术指导所 手术医生： 谭