7月13日江西省二级妇幼保健机构评审标准

江西省二级妇幼保健机构评审标准 （二级妇幼保健所） 江西省卫生厅 2011 年 6 月 2 目 录 一类指标 第 页 二类指标 第 页 三类指标 第 页 一、管理组（230 分） 第 页 （一）基本配置（45 分）第 页 （二）制度建设（30 分） 第 页 （三）医疗安全（30 分） 第 页 （四）信息管理（10 分） 第 页 （五）医德医风（50 分） 第 页 （六）质量与效率（15 分） 第 页 （七）科研管理（20 分） 第 页 （八）培训与考核（30 分） 第 页 3 二、临床组（230 分）第 页 （一）门诊（40 分）第 页 （二）技术水平（50 分） 第 页 （三）三基考核（40 分）第 页 （四）护理（60 分） 第 页 （五）医院感染（40 分）第 页 三、保健组（370 分） （一）妇幼保健管理（40 分） 第 页 （二）群体保健职能与任务（160 分） 第 页 （三）妇女保健服务（70 分） 第 页 （四）儿童保健服务（70 分） 第 页 （五）群体保健指标（30 分） 第 页 4 四、医技组（90 分） 第 页 （一）药事（30 分）第 页 （二）放射、B 超、心电图（30 分） 第 页 （三）临床检验与遗传（30 分）第 页 五、综合组(80 分) 第 页 （一）总务管理（10 分）第 页 （二）环境管理（15 分）第 页 （三）安全管理（10 分）第 页 （四）设备管理（20 分）第 页 （五）财务管理（25 分）第 页 附件 （一）评审标准有关附件 1、高、中级卫生技术人员配置低限标准 第 页 5 2、职工满意度调查问卷表 3、门诊病人满意度调查问卷表 4、妇幼保健基本设备 （二）江西省二级妇幼保健机构评审标准的若干说明 第 页 （三）江西省妇幼保健机构评审工作方案 （四）江西省医院等级评审管理办法 6 一类指标(共八项) 否 决 理 由 否 决 事 项 评 判 方 法 检查结果 违反母婴保健法 、 人口与计划生育 法 、 医疗机构管理条例 、 ，出现无证 行医、超范围行医、非法开展计生手术 等现象。 查卫生行政主管部门的相关材料，看是否有否决事项。 有 无 违反执业医师法 、 护士条例 、 母 婴保健专项技术服务许可及人员资格管 理办法 ，安排无资质人员从事相关医 疗、保健、护理、医技工作。 查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、 母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病 历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格。 有 无 违反传染病防治法 ，造成重大公共 卫生事件。 查卫生行政主管部门和疾病预防控制中心的证明材料。 有 无 有违法和严重违规 行为发生 违反药品管理法 ，使用假药、劣药。 查卫生行政主管部门、药品监督管理部门的相关证明，看是否有 违法和严重违规相关行为。 有 无 发生安全事故 发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。 调阅省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和妇幼保健机构材 料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的 一级医疗事故。 有 无 7 发生因管理原因直接造成死亡 2 人以上 或重伤 5 人以上的事故。 查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明，看 是否有否决事项。 有 无 发生经济损失在 20 万元以上重大事故。 查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明，看 是否有否决事项。 有 无 发生安全事故妇幼保健机构法人或分管 院领导受到刑事处分或行政处分。 查司法机关和卫生行政主管部门的相关证明，看是否有否决事项。 有 无 二类指标（共十九项） 准 入 原 因 准入指标 评判方法 是否达标 卫技人员总数不少于 20 人。 达到或超过为是，不足为否。 是 否 人员配备 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件 1） 。 80%为是，80%为否。 是 否机构规模 工作用房 工作用房：大于 1200 m2。 达到或超过为是，不足为否。 是 否 职能科室 设行政管理科或办公室（人事、财务、总务、后勤） 、业 务管理科或医务科（门诊、护理、院感、保健、医技等） 。 全部有为是，缺 1 个为否； 是 否 一级科室 设妇产科、儿科，妇女保健科、儿童保健科等一级科室。 全部达到为是，缺少 1 个为否。 是 否 二级专科（业） 妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期保健、围绝经期保 健、妇女病查治等 4 个二级专科；儿童保健设儿童心理 行为、儿童体格发育、儿童营养、新生儿听力筛查、托 幼机构管理等 5 个二级专科。 全部达到为是，缺少 1 个为 否。 是 否 服务功能 临床教学 承担卫生院和社区卫生机构临床保健专业进修。 达到为是，缺少为否。 是 否 8 科研能力 承担 1 项以上厅市级科研课题，有 1 项市内先进水平科研成果。 达到为是，缺少为否。 是 否 负责辖区内妇幼卫生“三网”监测和年报的信息管理。 全部达到为是，缺少 1 项功能为否。 是 否 信息功能 提供医疗（门诊） 、药品、财务、医疗保健、信息统计等 方面的信息。 全部达到为是，缺少 1 项功 能为否。 是 否 对基层妇幼卫生工作进行指导。 开展了为是，未开展为否。 是 否 社会服务 完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等 指令性任务。 完成了为是，缺少 1 项为否。 是 否 医德医风 医德医风指标得分达到或超过 32 分。 达到或超过为是，未达到为否。 是 否 临床技术水平得分达到或超过 40 分。 40 分为是，40 分为否。 是 否 医疗质量 临床、医技两项得分总和达到或超过 256 分（乙等妇幼 保健机构达到或超过 240 分） 。 达到或超过为是，未达到为 否。 是 否 保健技术水平得分达到或超过 110 分。 110 分为是，110 分为否。 是 否 保健质量 保健得分总和达到或超过 296 分（乙等妇幼保健机构达 到或超过 278 分） 。 达到或超过为是，未达到为 否。 是 否 服务质量 药品采购 参加以政府为主导、以省为单位的药品网上集中招标采购工作。 参加了为是，未参加为否。 是 否 社会形象 获得省、市级先进单位（综合） 。 获得为是，未获得为否 是 否 9 三类指标（共 1000 分） 一、管理组（230 分） （一）基本配置（45 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 工作 用房 工作用房使用面积不少于 1200 m 2。 10 工作用房包括： 1.临床用房：门诊、辅助科室 等； 2.保健用房：保健门诊、健康 教育、保健办公室等； 3.行政用房等。 查有关建筑资料、房产帐 目，计算面积。 工作用房面积每少 40 m2扣 1 分，扣 完 10 分为止。 人 员 配 备 基本 要求 各科室技术力量配备合理，满足工作 需要。卫技人员占总人数的 85%以上 （乙等保健所卫技人员占总人数的 80%以上），卫技人员总数不少于 20 人。 5 人员配备数量、结构和学历符合规定。 查机构人事科人员分科、 分类花名册以及财务科工 资表(含延聘、返聘与劳动 合同制人员等在岗人员总 数)等资料。看妇幼保健卫 技人员数占人员比。 1.在岗卫技人员比例每少 1%扣 0.5 分，扣完 5 分为止； 2.卫技人员总数每少 1 人扣 1 分。 10 临床 保健 科室 具有与开展的技术或项目相适应的技 术力量。 5 中、高级卫生技术人员配置必 须达到低限标准（附件 1） 查人事科按职称分类人员 花名册、技术职称证书以 及排班表，看中、高级卫 生技术人员配置是否符合 要求。 1 个科达不到要求扣 1 分。 管理 科室 人员配置符合要求，行政管理科(办公 室)和业务管理科（医务科）专职人员 各不少于 2 人。 1 人员配置数量符合规定。 查人事科人员分科花名册, 核准行政管理科和业务管 理科工作人员数，人员配 置是否符合要求。 少 1 人扣 0.5 分； 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 人 员 配 备 特需 科室 注重学科建设和人才培养，重点专业 有学术技术带头人和中青年学术技术 培养对象，人员结构合理，每个重点 专业均有付高职称的技术人员。 3 有学科人才培养计划，重点学科人员学历、职称符合要求。 查重点科室名单、人事科 人员分科花名册和重点专 业的医师毕业证、学位证、 职称证和相关材料： 1.看是否制定学科建设人 才培养计划； 2. 看医师学历是否符合要 求； 3.看是否每个重点专业 （妇保、儿保）均有副高 职称的技术人员。 1.无培养计划扣 1 分，缺学术技术 带头人和培养对象各扣 0.5 分，扣 完 2 分为止； 2. 1 个科没有副高职称的技术人员 扣 0.5 分，扣完 1 分为止。 功 能 设 置 职能 科室 机构设置合理，设行政管理科或办公 室（人事、财务、总务、后勤）、业 务管理科或医务科（门诊、护理、院 感、保健、医技等）。 6 职能科室设置达到标准要求。 查妇幼保健机构提供的科 室建制材料、干部任免文 件、办公场所和科室会议 记录，看职能科室设置和 1. 少 1 个职能科室扣 1 分。 2. 未覆行职责少 1 项扣 0.5 分。 11 职责的覆行是否符合要求。 一级 科室 符合区域性规划和专科发展的原则， 向社会提供妇幼保健服务，按标准设 置科室。 3 设有妇产科、儿科、妇女保健科、儿童保健科等一级科室。 查卫生行政主管部门批件、 医疗机构执业许可证副本 和医疗信息年度统计报表， 现场核实,看所列一级科室 设置情况。 少 1 个一级科室扣 1 分。 二级 专科 妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期 保健、围绝经期保健、妇女病查治等 4 个二级专科（业） ；儿童保健设儿童 心理行为、儿童体格发育、儿童营养、 新生儿听力筛查、托幼机构管理等 5 个二级专科（业） 。 6 临床保健科室设置符合要求。 查阅保健机构提供的科室 建制材料、医疗机构执业 许可证副本、上级主管单 位批文、干部任免文件、 医疗信息年度统计报表等， 现场核实,看所列二级专科 设置情况。 缺一个二级科室扣 1 分。 医技 科室 配备有与诊疗科目相适应的支持系统， 设置药剂、放射、超声、消毒供应室、 心电图室、医学检验科等医技科室。 4 科室设置达到标准要求。 查妇幼保健机构提供的科 室建制材料，现场查看工 作场所和有关工作记录， 看医技科室设置情况。 缺 1 个科室扣 0.5 分。 管理 委员 会 成立学术委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会等 3 个管理组织， 组成人员结构合理。 2 1.组织健全，人员配备合理； 2每半年至少开展一次活动 并有记录，监督检查有记录、 改进意见。 查妇幼保健机构文件、工 作记录： 1.看是否按要求成立管理 组织； 2.看组成人员结构是否合 理； 3.看活动开展情况。 1.缺 1 个组织扣 0.5 分； 2.1 个组织人员结构不合理扣 0.2 分； 3.1 个组织少一次活动或无整改意见、 记录不全扣 0.5 分。 12 （二）制度建设（30 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 民主 决策 发展目标明确，制定年度工作计划 和中长期发展规划并经职代会通过。 2 规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。 1.查资料，看是否制定中长期发展 规划和年度工作计划； 2.看规划和计划是否包括规定内容； 3.查会议记录等印证材料，看规划、 计划是否经职代会讨论通过。 1.缺规划或计划扣 1 分； 2.规划或计划缺学科建设和人才 梯队建设内容扣 0.5 分； 3.规划和计划未经职代会讨论通 过扣 0.5 分。 会议 制度 会议制度健全，每周召开一次所长 办公会、例会；不定期的行政办公 会（职能科室会议） ；每年召开职 代会或职工大会。 2 严格落实各项会议制度，明 确各项会议的参会人员及主 要内容等。 1.查资料，看是否制定会议制度； 2.查各种会议记录，看会议制度是 否得到落实。 1.缺 1 项会议制度扣 0.5 分； 2.例会次数少于应开会次数的 80% 扣 0.2 分,少于 50%扣 0.5 分； 3未每年召开职代会扣 1 分。 总值 班制 度 建立总值班制度，值班人员能正确、 规范处理问题。 2 1.总值班由所领导和职能科 室相关人员参加，负责处理 非办公时间内的医疗、行政 和临时事宜； 2.及时传达上级指示处理紧 急事宜。 1.查资料，看是否建立总值班制度， 看总值班记录是否完善； 2.现场模拟检查，看总值班处理问 题能力。 1.缺总值班制度扣 1 分，缺 1 次 记录扣 0.2 分； 2.处理问题欠规范扣 0.5 分。 行 政 管 理 行政 所长行政查房每月不少于 1 次,内 2 严格执行所长行政查房制度。 1.查资料，看是否建立所长行政查 1.无所长行政查房制度扣 0.5 分； 13 查房 容包括医疗和保健工作：医疗质量、 护理质量、医疗安全、基层督导、 培训、优质服务、安全保卫、后勤 保障等。 房制度； 2.查行政查房记录，看查房制度落 实情况。 2.无查房记录扣 0.5 分,所长行政 查房全年少于 8 次扣 0.5 分,缺 1 个方面内容扣 0.5 分。 报告 制度 建立所内事件请示报告制度和突发 事件处理预案。 2 制度和预案符合保健所实际， 能有效应对突发事件。 1.查资料，看是否建立所内事件请 示报告制度和突发事件处理预案； 2看制度、预案内容是否符合实 际； 3.查相关记录，看妇幼保健机构或 科室是否有不及时报告事件发生。 1.缺制度、预案扣 0.5 分； 2.制度、预案不切合实际扣 0.5 分； 3.制度、预案不落实各扣 0.5。 14 岗位 聘用 有适宜的人力资源配置方案,落实 岗位职务聘任制。 2 编制人力资源配置方案，落 实岗位聘用制度。 1.查人事科资料，看是否制定人力 资源配置方案； 2.查资料和 10 名技术人员职称证 书，看是否实行评聘分开、按岗聘 用。 1.未制定方案扣 1 分； 2.未实行评聘分开、按岗聘用各 扣 0.5 分。 岗位 职责 有完整的岗位职责，并能及时修订 完善，职工熟悉本岗位职责。 3 制定各类人员岗位职责，编 印成册，单行本分发给有关 人员。 1.查岗位职责文件，看岗位职责是 否覆盖全院每个岗位； 2.职能科室、临床、医技、妇保、 儿保、财务、后勤各抽查 1 人提问， 看岗位职责掌握情况。 1.缺 1 个岗位职责扣 0.2 分，未 编印成册扣 0.4 分，扣完 1 分为 止； 2.1 人回答不准确扣 0.4 分。 医师 考核 落实医师定期考核管理办法 。 2 每两年进行一次全面考核并 有记录。 1.查资料，看是否制定考核办法； 2.随机抽查妇产科、儿科、妇保科、 儿保科、医技科各 1 名医师考核档 案，看是否落实考核制度。 1.未制定考核办法扣 1 分； 2.1 名医师未考核扣 0.2 分。 人 力 资 源 管 理 奖惩 制度 建立人力资源管理的激励和奖惩制 度。 2 完善奖金分配综合目标考核 机制，实行按岗位、工作量、 服务质量和工作绩效取酬的 分配机制。 查阅文件资料和财务帐本，看建立 和制定分配机制执行情况。 1未建立制度或制度不符合规定 要求扣 1 分； 2制度执行不到位扣 1 分。 医 疗 保 健 制 度 医疗 文书 保健 资料 质量 建立并落实医疗文书书写、妇幼保 健表卡等资料质量控制制度。 5 1.查医疗文书、妇幼保健资 料质量控制制度。 2妇幼保健机构每季度对门 诊和保健各科室医疗文书书 写和保健表卡资料填写质量 进行评价和反馈； 3.各科室每月对本科的医疗 文书书写、保健资料质量进 行检查评价。 查妇幼保健机构文件和院科二级医 疗文书书写、妇幼保健资料质量控 制检查、评价、反馈材料。 1.未建立制度或制度不健全扣 1 分； 2. 缺 1 次所级检查、反馈扣 0.5 分； 3.1 个科室缺 1 次检查、评价扣 0.5 分。 15 技术 准入 制度 医疗保健技术管理符合有关规定， 建立并认真落实准入、应用、监督、 评价制度。 2 1制定新技术、新项目准入 管理制度； 2.新技术、新项目履行评价、 准入、登记等手续； 3.新开展的医疗保健技术、 项目建立技术档案； 4.开展 PCR、婚前医学检查、 产前诊断、终止妊娠手术、 艾滋病筛查实验室等强制管 理技术项目有卫生行政部门 批准文件。 查保健所文件和开展新技术、新项 目准入相关材料及档案和强制管理 技术项目的批准文件，看技术准入 制度落实情况。 1.缺新技术新项目准入管理制度 扣 1 分； 2.1 项开展的新技术、新项目未履 行评价、准入、登记程序扣 0.2 分； 3.1 项开展的新技术、新项目没有 建立档案扣 0.2 分； 4.已开展的强制管理技术 1 项未 经批准扣 1 分。 传染病 管理 遵守传染病防治有关法律、法规， 履行传染病防治法定职责，做好各 项公共卫生和传染病报告工作。 4 1.有专人负责传染病管理工 作； 2.建立传染病报告管理及首 诊报告、传染病漏报自查、 网络直报等制度并认真落实。 1.检查传染病管理资料等,看是否 有专人负责传染病管理工作； 2.查资料，看传染病报告、首诊报 告、传染病漏报自查、网络直报等 制度建立和落实情况； 3.抽医师、护士、检验各 1 人提问 传染病防治知识。 1. 无专人负责传染病管理扣 1 分； 2. 缺 1 项制度扣 0.4 分，1 处未 落实扣 0.5 分； 3.1 人回答不正确扣 0.5 分。 16 （三）医疗安全（30 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 所长作为第一责任人，能切实履行医 疗保健质量管理与持续改进的决策职 能。 5 1所长参加每季度的质量评价 会，对重大医疗保健质量问题 进行调研分析，提出防范措施； 2所长对每起医疗事故采取干 预措施。 1.查质量管理文件和相关制度 以及会议记录，看所长是否参 与每季度医疗保健质量评价会， 并就存在的突出的、重大的、 普遍性问题进行干预； 2.抽查 1 起经鉴定为医疗事故 的事件，看所长在办公会或医 疗质量管理委员会上提出的干 预措施。 1. 在每季度的医疗保健质量评 价会上，所长没有总结指出本季 度突出的、普遍性问题，或不能 作出干预措施，1 次扣 1 分； 2. 1 起医疗事故所长未采取干预 措施扣 2 分。 责任管理 建立所、科二级质量管理体系，健全 二级管理组织，科室主任全面负责本 科室医疗或保健质量管理工作。 6 实行科主任负责制，每月召开一次会议，有评价、有记录。 1.查科室年度工作计划及总结， 看科主任是否全面负责本科室 医疗或保健质量管理； 2随机抽查 1 个临床科室、保 健科室、医技科室的质控记录 本，看是否每月对科室医疗、 保健质量和安全进行检查和评 价。 1.1 个科室工作计划或总结中无 质量控制计划或总结扣 1 分； 2.1 个科室缺 1 个月科室医疗、 保健质量检查或医疗、保健安全 评价活动扣 0.5 分。 持续改进 制定医疗保健质量管理与持续改进方 案并组织实施；对所发生的医疗缺陷 和医疗纠纷进行分析；加强重点部门、 关键环节和岗位的管理。 6 每季度对全所医疗保健质量进行检查并提出改进措施。 1.查医疗保健质量管理和持续 改进方案以及方案执行情况的 印证材料； 2.查相关资料，看是否对所发 生的医疗纠纷进行分析，并提 出改进措施。 1.缺方案扣 2 分，未按方案组织 实施扣 2 分； 2.1 起未分析、无改进措施各扣 0.5 分。 17 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 安全教育 加强全员质量和安全教育,提高全员 质量管理与持续改进意识和参与能力。 5 1每年组织全所性医疗安全教 育培训不少于 2 次； 2卫技人员培训率达到 90%。 1.检查培训记录、讲义以及其 他印证材料，看是否开展全所 性医疗安全教育培训； 2.临床、保健、医技、职能后 勤部门各抽查 2 人，看培训内 容和效果。 1.培训次数每少 1 次扣 2 分； 2.2 人以上未培训扣 2 分。 责任保险 实行科学管理，多渠道、多手段规避 医疗风险，参加医疗责任保险。 2 妇幼保健机构及其医务人员参 加了医疗责任保险。 查妇幼保健机构与保险机构签 订的医疗责任保险合同书，看 是否参加医疗责任保险。 未参加医疗责任保险扣 2 分。 安全评价 积极贯彻安全第一的原则，评审期内 未发生规定等级医疗事故和规定数额 的医疗赔偿或补偿。 6 未发生规定的医疗等级事故和 医疗赔偿（补偿） 查省、市医学会医疗事故鉴定 证明及妇幼保健机构提供的医 疗事故技术鉴定书和医疗赔 （补）偿记录，看是否发生负 不同责任的医疗事故。 发生了等级医疗事故或赔偿金额 在 10 万元以上的医疗纠纷扣 6 分。 18 （四）信息管理（10 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 图书资料 所藏图书期刊基本满足门诊医疗、妇幼 保健业务和科研需要，国内期刊能涵盖 妇幼保健机构所有学科。 2 期刊种类覆盖所有临床、保健 科室。 检查期刊种类登记表，看 能否涵盖妇幼保健机构所 有临床保健学科。 缺 1 个科期刊扣 0.5 分。 基本 功能 信息系统符合妇幼保健信息系统基本 功能规范 ，满足妇幼保健机构保健和 业务工作需要。 4 能及时、准确地收集、整理、 分析和反馈有关门诊医疗、保 健质量和绩效的信息，基本覆 盖门诊医疗、保健等部门；服 务范围包括挂号、收费、取药、 医疗保健信息统计、财务等方 面，能准确提取数据支持绩效 评价。 现场测试信息系统： 1看功能和服务范围是 否符合规定； 2.看能否准确提取数据支 持绩效评价。 1.功能覆盖缺 1 个部门扣 0.5 分， 服务范围缺 1 个方面扣 0.5 分，扣 完 3 分为止； 2.不能准确提取数据支持绩效评价 扣 1 分。 计 算 机 信 息 系 统 保障 措施 制定安全保障措施，确保信息系统运行 稳定、安全。 4 1有发生紧急意外（停电、 数据保存意外丢失、服务器或 交换机等主要设备故障）的应 急预案并建立有效替代措施； 2设置防火墙、入侵检测、 防病毒等安全措施。 1.现场检查，看有无信息 系统发生紧急意外的应急 预案，是否建立有效的替 代措施； 2看安全系统设置情况。 1无应急预案扣 1 分，无有效替代 设备或措施扣 1 分； 2无防火墙、防病毒措施、入侵检 测措施各扣 0.5 分。 19 （五）医德医风（50 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 医德教育 制定医德医风建设计划，定期开展医 务人员职业道德教育，要求全体员工 严格执行卫生行业医德规范。 4 1.有医德医风建设计划并组 织落实； 2.每年开展集中教育不少于 2 次。 1.查资料，看是否制定医德 医风建设计划； 2.查培训记录本、讲课稿,抽 查 4 名医护人员询问医德规 范和其他培训内容，看是否 按规定开展职业道德教育。 1.缺医德医风建设计划扣 1 分； 2. 每年开展集中教育少于 2 次扣 1 分，1 人回答不准确扣 0.5 分。 考评奖惩 建立医德医风考核奖惩制度和医务人 员医德医风考评档案,考评结果与晋 升职称、评先评优挂钩。 4 1.注重医德医风考评结果的 运用； 2.职工医德医风合格率达到 90%。 1查文件、医德医风投诉记 录等相关资料，看是否建立 并落实医德医风考核奖惩制 度； 2检查各类人员上一年度考 评档案 20 份，看医德医风合 格率是否达标； 3查相关资料，看考评结果 是否与晋升职称、评先评优 挂钩。 1.未建立制度扣 0.5 分，1 例奖惩未 落实扣 0.2 分，扣完 1 分为止； 2.未建立考评档案扣 0.5 分，考评合 格率下降 1 个百分点扣 0.2 分,扣完 2 分为止； 3考评结果未与晋升职称、评先评 优挂钩扣 1 分。 廉洁行医 开展反商业贿赂活动，有防范医务人 员索要、收受病人红包、物品、有价 证券，有防范医务人员索要、收受医 药器械生产、销售企业或人员的回扣、 统方费、开单提成和谋取其他不正当 利益的相关措施。 6 执行廉洁行医规定,落实廉洁行医措施。 1.查相关印证资料，看开展 反商业贿赂活动情况； 2.查行风有关记录，访问住 院病人，看有无医务人员索 要、收受病人红包、物品、 有价证券等不良行为； 3.查有关记录，访问有关人 员，看是否有收受药械回扣 等不良行为。 1.未开展反商业贿赂宣传与教育扣 1 分，未开展自查自纠活动扣 1 分，无 长效机制扣 1 分； 2.经核实有收受病人红包、物品、有 价证券等不良行为的，1 人次扣 3 分； 3.经核实有收受药、器械回扣等不良 行为，1 人次扣 3 分。 20 精神风貌 职工在工作时间精神饱满、态度热情、服装整洁、仪表端庄。 5 职工精神风貌良好 现场检查，看职工服装是否整洁。 1 人 服 装 不 整 洁 扣 0.5 分 。 21 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 流程标识 优化流程，简化环节，缩短服务对象 等候时间，科室标识清楚、醒目、规 范；诊疗环境清洁、舒适、私密性良 好；医疗流程合理、便捷，就诊秩序 良好。 4 简化服务流程，优化就医环境。 检查现场： 1看医疗、保健门诊各科标 识是否清楚、醒目、规范； 2看是否有服务流程指示； 3.随机抽查医疗、保健门诊、 医技各 2 个科室，看有无保 护服务对象隐私设施； 4.看诊疗秩序是否杂乱； 5.看挂号、收费、发药等窗 口排队时间是否超过 15 分钟； 6. 看医疗、保健是否实行分 区候诊。 1.1 处标识不清楚或不醒目或不规范 扣 0.2 分； 2.没有流程指示扣 0.5 分； 3.1 个科室无保护服务对象隐私设施 扣 0.2 分； 4.1 个诊室秩序杂乱扣 0.2 分； 5.1 个窗口排队时间超过 15 分钟扣 0.2 分； 6.未分区候诊扣 1 分。 所务公开 所务公开内容和形式符合规定，体现 便利、快捷、有效的原则，提高工作 透明度，保障群众的就医知情权和监 督权。 4 主动全面地向社会介绍主要 卫生技术人员基本情况，门 诊、保健服务的就诊程序， 医疗服务价格、医德医风建 设的主要规定、医疗服务投 诉信箱和投诉咨询电话；工 作人员上岗佩戴标牌。为门 诊病人提供药品价格清单。 及时向职工发布本所重大决 策、重要人事任免、重大项 目安排和大额度资金使用情 况，年度财务情况，药品集 中招标采购和重点监控药品 使用情况。 现场查看，询问病人和职工， 看是否落实所务公开的各项 要求。 缺 1 项扣 0.5 分。 22 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 规范执业 未发布违法医疗广告；无超诊疗范围 执业,妇幼保健所及科室命名规范， 现有的“中心”命名均经过审批；没 有科室出租、承包现象；严禁非法胎 儿性别鉴定和非法终止妊娠。 6 依法依规执业。 1.查当地媒体（报纸、电 视、广播、户外广告）和 卫生行政部门广告巡查记 录，无违法发布广告； 2. 根据保健所提供的疾病 分类报表和医疗文书，对 照医疗机构执业许可证 ， 看是否按照许可范围执业； 现场检查科室标牌和各种 医疗文书冠名，看科室命 名是否规范，现有“中心” 命名是否经过审批； 3. 查财务账目,看有无出 租、承包科室现象； 4. 看有无群众举报和上级 部门的通报。 所列现象发生 1 起扣 2 分。 文化建设 采取有效措施，加强物质文化、行为文化、制度文化、精神文化建设。 3 1每年开展文艺、体育活动； 2经常开展各类主题教育活动； 3.组织职工参加卫生下乡、义 诊、无偿献血等公益性活动； 4.有本院形象标志； 5.关爱职工，做好职工保健工 作。 查资料、实物、活动记录 和 影像资料 1看是否每年开展 1 次以 上文艺、体育活动； 2看是否开展主题教育活 动； 3看是否组织开展公益性 活动； 1.未开展文艺、体育活动扣 0.5 分； 2.未开展主题教育活动扣 0.5 分； 3.为开展公益性活动扣 0.5 分； 4.无自己形象标志扣 0.5 分； 5.未开展职工体检扣 1 分。 23 4看是否有本所形象标志； 5看是否开展职工体检。 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 优质服务 尊重、关爱服务对象，落实窗口服务 规范；门诊能提供就诊咨询、导诊以 及其他便民服务，设立咨询、惠民门 诊；门诊有适量公用电话；、门诊实 验室报告单有专人管理，集中发放； 保健门诊提供健康教育宣教、发放健 康教育宣传单；实行无节假日服务。 6 落实各项优质服务措施。 1.随机抽查医疗、保健门诊人员、 财务、后勤等岗位人员各 1-2 名， 看员工了解服务规范情况； 2.现场查看窗口工作人员服务行为 并向 5 名服务对象征询相关评价， 看窗口服务是否规范、温馨； 3.现场检查门诊咨询、惠民门诊、 公用电话、看便民设施是否齐备； 4.看保健门诊是否开展健康宣教和 发放健教宣传单； 5.检查节假日排班表和工作日志， 看是否实行无节假日服务。 1.1 人不了解服务规范扣 0.5 分； 2.1 人服务不规范扣 0.5 分； 3.门诊咨询、惠民门诊、公用 电话、等项目缺 1 项扣 0.5 分； 4.未开展健康宣教、发放健教 宣传单扣 1 分； 5.未实行无节假日服务扣 1 分。 社会监督 广泛征求社会各界的意见和建议，针对存在的问题提出改进措施。 2 聘请社会监督员，每年开展12 次监督评议活动。 查监督员名单、聘书、开展活动的 记录本等印证资料：看是否从社会 各界聘请行风监督员并开展评议活 动，对提出的建议是否整改落实。 1.未聘请行风监督员扣 1 分； 2.未进行监督员评议活动扣 0.5 分； 3.1 件未整改落实扣 0.5 分。 信访接待 制定信访工作制度，责任明确；信访 投诉件件有着落；公布投诉电话、信 箱。 2 认真落实信访制度，畅通信访渠道。 1.查资料，看是否建立制度； 2.查信访登记本，看信访处理结果 是否及时； 3 现场检查，看是否在醒目的地方 设立投诉箱、公布投诉电话。 1.缺信访工作制度扣 1 分； 2.无信访登记本扣 0.5 分、信 访件处理不及时，每起扣 0.5 分； 3.无投诉箱或投诉电话扣 0.5 分。 24 随访制度 建立随访制度，开展病情追踪，治疗、 康复与保健指导、服务意见征询等随 访工作。 4 制定并落实随访制度。 1.查资料，看是否建立制度； 2.检查随访登记本，并抽查 10 位 服务对象，看随访制度是否得到落 实。 1.无制度扣 1 分； 2.无随访登记本扣 0.5 分,1 位服务对象未随访扣 0.4 分。 （六）质量与效率（15 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 职工满意度 职工对保健所管理组织机构和领导工作满意度80%。 5 从医、药、护、技、工勤以及 职能科室人员中抽取 20 人，进 行满意度调查。 每下降 2 个百分点扣 1 分。 群众满意度 门诊患者和保健服务对象对医疗保健服务满意度90%。 10 从门诊病人和保健服务对象中各抽 10 名进行满意度调查。 每下降 2 个百分点扣 1 分。 25 （七）科研管理（20 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 科研管理 有科研项目管理办法、学术活 动管理办法、科研档案管理办 法等制度。科研规划、年度计 划内容齐全，重点突出，实施 办法可操作，工作有记录，立 项课题有档案。 2 科研制度健全。 1查资料，看管理制度是否建 立健全； 2查科研年度计划，看内容是 否齐全、实施办法是否有可操作 性； 3查工作记录、立项课题档案， 看科研管理是否规范。 1缺 1 项管理制度扣 1 分； 2无科研年度计划扣 0.5 分，实施办 法没有可操作性扣 1 分； 31 项课题未建立档案扣 0.2 分。 立项课题 开 展 妇 幼 卫 生 应 用 性 科 研 ， 组 织 推 广 适 宜 技 术 。 5 1.本单位有科研课题立项； 2.针对影响妇女、儿童健康主 要因素在上级业务主管部门指 导下开展流调或应用性科研； 3.引进或推广适宜技术。 1.查被立项的科研课题计划任务 书，看主持人是否本单位人员； 2.查阅近两年科研（包括在研或 在调课题）或专题调查资科，看 科研和流调开展情况；（包括协 作科研项目） ； 3.查阅近两年适宜技术引进和推 广资料，看技术推广情况。 1.有本单位为主持人立项的科研项目 得 5 分； 2.开展应用性科研或专题调查每项得 3 分； 3.引进或推广适宜技术每项得 2 分。 科技成果 有相应的科研成果。 5 有科技成果。 查成果鉴定书，看获得科技成果 的项目数。 （包括协作科研项目） 。 1本单位为主持人的每项得 5 分； 2协作项目每项得 3 分。 科技奖励 取得相应的科技奖励。 3 科研成果得到政府的肯定和奖 励。 查获奖证书，看获得奖励的项目 数。 1.本单位为主持人的每项得 3 分； 2.协作项目每项得 2 分。 26 （包括协作科研项目） 学术论文 评审期内，在公开发行的专业 期刊上发表的论文数量大于本 所中级以上医疗技术人员总数 之和的 30%。 5 公开发表的论文刊登数达标 （按普通期刊、核心期刊，原 件或网上查询） 。 查人事科人员花名册和学术论文 登记册，看论文发表情况。 每降低 1 个百分点扣 0.5 分。 （八）培训与考核（30 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 管理培训 所领导接受卫生行政部门和上级行业协（学） 会组织的医院管理专业知识培训，接受培训 率不低于 70%；新上任中层以上管理干部上 岗半年内须接受培训，且连续系统培训时间 不少于 2 个工作日，接受培训率不低于 70%。 2 中层以上管理干部接受 管理培训情况符合要求。 查院领导名单、新任命的 中层干部名单和培训的印 证资料，看院领导和新上 任中层以上管理干部接受 培训的情况。 1院领导培训率未达到 70%扣 1 分； 2新上任中层以上干部培训率未达 要求扣 0.5 分，培训时间未达要求扣 0.5 分。 岗前培训 组织新员工进行包括法律法规、规章制度、医德医风、岗位职责等内容的岗前培训。 4 新员工必须接受岗前培训。 查培训计划、培训材料以 及其他影音文本资料，看 是否开展岗前培训。 1未开展培训扣 4 分； 21 人未培训扣 0.5 分； 3培训内容缺项扣 0.5 分。 继续教育 按卫生厅、人事厅继续教育标准和要求，对在岗人员实施全员继续教育。 4 按规定开展继续医学教育。 查继续教育档案资料，抽 查 4 名中、高级医务人员 的继续教育手册，看是否 开展继续教育工作、是否 全员达标。 1未开展继续教育工作扣 4 分； 21 人继续教育未达标扣 0.5 分。 培训进修 1.按省、市、县卫生厅（局）要求，参加相 关的培训； 2.在岗技术人员每年有计划的安排到上级机 构进修学习。 6 1.按规定参加上级举办 的培训班； 2.在岗技术人员每年安 排 5%的人员到上级进修 学习。 1.查参加培训班的资料和 参加培训人员的笔记； 2.查在岗技术人员业务培 训计划和进修人员进修表。 1.参加培训班每缺 1 次扣 1 分； 2.无培训计划扣 3 分；进修率每低 1% 扣 1 分。 27 业务学习 引导职工学习本专业技术知识，每季度组织 业务学习不少于 2 次，科室业务学习每月不 少于 1 次。 6 建立落实业务学习制度。 查业务管理科和 3 个临床、 保健科室的学习计划、业 务学习登记本、讲课稿以 及其他影音文本资料，看 全所性和科室业务学习开 展情况。 1全所性业务学习缺 1 次扣 1 分； 2科室业务学习缺 1 次扣 0.5 分。 业务考核 每半年对医务人员进行理论和技能考核 1 次。 8 建立落实业务考核制度。 查考核的印证材料。 每少开展理论或技能考核 1 次扣 4 分。 二、临床组（230 分） （一）门诊（40 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 科室设置 设立妇产科、儿科、观察室、治疗室。 4 开设与功能相适应的门诊科室。 现场检查，查排班表、门诊处方等，看是否按要求设立。 缺 1 科或缺 1 室各扣 1 分。 人员配备 各科每周至少 1 天有中级以上医生坐诊。 4 人员资质和上诊时间符合要求。 查门诊排班表或出诊登记本，现场查 看坐诊人员资质 (检查胸牌) 并与人 事科资料核对，看门诊人员配备情况。 1. 1 人资质不符合要求扣 1 分； 2. 不能提供门诊排班表或出诊登记 本扣 1 分。 门诊质量 建立门诊工作制度；依据工作量及 需求，合理安排专业技术人员；三 次门诊未确诊的病人,有相应的会 诊制度或转院制度，检查合理，诊 治得当；建立门诊日志(包括妇产 科、儿科、)和传染病登记本；一 医一患一诊室。 6 门诊诊疗服务质量符合要求。 1.查资料，看是否制定门诊工作制度； 2现场查看门诊量及坐诊医师人数 比例，看是否满足门诊需求； 3抽查 10 位病人的门诊病历，看门 诊检查、诊断、处理情况是否合理， 是否建立会诊制度或转院制度； 4抽查妇产科、儿科 2 个科室，看 门诊日志和传染病登记本建立情况； 5.现场检查，看是否一医一患一诊室。 1.无门诊工作制度扣 1 分； 2. 1 个诊室门诊量超过标准负荷扣 0.5 分； 3.1 例诊治不合理扣 0.5 分，1 例病 人 3 次以上门诊未能确诊未进行会诊 或转院扣 0.5 分； 41 个科室门诊日志和传染病登记本 不符合要求扣 0.5 分； 5无相应的会诊制度和转院制度扣 1 分。 5. 未做到一医一患一诊室扣 0.5 分。 28 制度建设 认真执行医疗质量和医疗安全的核 心制度，落实首诊负责制、值班制 度、抢救制度、会诊制度、病人转 诊转院制度。 5 落实急诊相关制度。 1.现场模拟检查，看首诊负责制、值 班制度、会诊制度、转诊转院制度的 落实情况； 2.抽查 5 份病历，看会诊制度、抢救 制度、转诊转院制度的落实情况。 1 项制度未落实扣 1 分。 医疗文书 按照江西省病历书写规范要求，书写门诊病历。 10 病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 1.抽查门诊病历 10 份，依照标准评 分，缺病历或评分90 分为不合格； 2.抽查门诊 B 超、放射、心电图申请 单各 10 张，看书写是否规范。 1. 1 份病历不合格扣 0.5 分； 2. 1 张申请单书写不规范扣 0.5 分。 抢救技术 水平 急救常规、抢救方案齐全；医师能够 胜任急诊抢救工作，熟练、正确使用 抢救设备，急诊技能操作规范。 5 具备与保健所功能 任务相适应的急救 水平。 1.抽查 5 份抢救观察记录，看急性出 血、妊娠高血压疾病等妇产科急症和 突发高热、急性过敏等儿科急症急救 常规和应急处理能力； 2.抽医师、护士各 2 人，现场考核心 肺复苏、气管插管的应用。 1.1 份抢救观察记录有处理不当扣 0.5 分； 2.按技能操作项目评分，1 人90 分 扣 1 分。 抢救设备 药品 基本设备齐全（配置多功能监护仪、 心电图机各 1 台，开口器、微量输液 泵、吸引器、墨镜、手电筒、压舌板、 氧气等） ，每件抢救设备均处在备用 状态；急救药品品种齐全（配置肾上 腺素、维生素 K、安定、阿拉明、阿 托品、洛贝林、葡萄糖酸钙、碳酸氢 6 抢救设备、药品配置满足急救需要。 现场检查：治疗室、门诊手术室。 1看基本设备是否齐全； 2.看设备是否处于备用状态（需消毒 灭菌的应按时消毒灭菌） ； 3看急救药品是否按要求配置和管 理。 1.基本设备每缺少 1 件扣 0.5 分； 2.1 台设备不完好扣 0.5 分； 3.缺 1 种药品或过期、失效药品扣 0.5 分，药品未按规定摆放扣 0.5 分。 29 钠、非那根、地塞米松、硫酸镁、氨 茶碱、多巴胺、西地兰、缩宫素、酚 妥拉明、生理盐水、0.9%氯化钠、5% 葡萄糖、5%葡萄糖盐水、50%葡萄糖、 复方氯化钠等） ，数量准确、质量可 靠、放置规范、满足需要、有效期内。 （二）技术水平（50 分） 项目 评审标准 分值 评审要点 评审办法 评分细则 急症 处理 能熟练开展妇科急症抢救工 作，有失血性休克、子痫前 期抢救程序。 5 开展妇科常见急症抢救。 1.查阅资料，看是否有抢救程 序常规； 2.抽考 2 名医务人员，看抢救 程序掌握情况。 1.无抢救程序、常规扣 2 分； 2.1 人回答不全扣 1 分。 肿瘤 早期 诊断 开展相适应水平的肿瘤早期 诊断技术。 5 开展宫颈