96k日文班组织学与胚胎学pbl第五小组

96K 日文班组织学与胚胎学 PBL 第五小组 报告 肾病综合症 (nephrotic syndrome,NS) 目录 1. 简介 中文简介 日文简介 2. 主报告病例 3. 报告内容 病例分析 流行病学 病因 病理及发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 预后 预防 4. 补充资料 5. 总结和结论 6. 引用文献索引 7. 谢词 8. 参与人员及分工 简介 中文简介 肾病综合症(nephrotic syndrome，NS) 是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通 透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变致使大量血浆蛋白质从尿中丢失， 从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。肾病综合症是肾小球疾病中 的一组症候群。其临床特征为大量蛋白尿(尿蛋白定量多于 3.5gd) 、低蛋白血 症（血浆清蛋白低于 30g/L） 、高脂血症和不同程度的水肿。其诊断标准中大量 蛋白尿、低白蛋白血症是必须具备的因素，高度水肿、高脂血症则应该至少含 有一个。 日文简介 症候群（nephrotic syndrome），異病因，多種病理変 化至同臨床表現持腎疾患群総称病 気最大特徴，高度蛋白尿，低蛋白血症，浮腫及高脂血症 症候群各種年齢見，病理異原発性 症候群引起糸球体疾患主，微小変化群，膜性増殖性糸 球体腎炎，巣状糸球体硬化症，膜性腎症続発性症候群， 小児患者主遺伝性疾病，感染性疾病，性疾病 見，青年中年患者膠原病，感染，薬物発症多高齢 患者代謝性疾病及腫瘍関係症候群注意 前言 我们是 96K日文班本学期组织学与胚胎学 PBL第五小组。2011 年 11月 28日， 我们收到了我组本学期 PBL的研究对象肾病综合症(nephrotic syndrome,NS)，并按照安排，于 12月 5的组培实习课上向全体同学展示自己的 学习成果。由于时间比较紧迫。而且在于该病乃是一类综合症。涉及的范围比 较广泛，加上该病本身研究起步较晚，很多方面仍是处于探索阶段，资料寻找 比较困难，因此我组的研究任务也就变得较为繁重。因为大家对该病的了解都 不多，所以我组就将重点放在了对本病各个方面进行详尽的阐述，以尽可能让 同学们能够比较全面地了解这一种相对而言比较陌生的疾病。由于时间仓促， 并且缺乏类似的学习经验，我们的成果中会有一些谬误或不足，希望您能够热 心指出，我们一定会努力做得尽善尽美。下面请看主报告病例。 主报告病例 病例： XXX，男，汉族，45 岁，辽宁省沈阳人。 在截止 2011年 8月 14日的两年之内，反复出现双下肢浮肿，休息后即消 退。 最近 1周前劳累后出现双下肢浮肿，休息后缓解不明显。就诊后院查 ALB 26.6g/L,尿蛋白 3+，现为求进一步系统诊治入我科。 目前尿量约为 2000ml/日，无腰痛及肉眼血尿，无尿频尿急或尿痛，午夜 尿增多。无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，无明显胸闷气短，夜间可平卧；无恶 心呕吐；无脱发，无过敏，口腔溃疡或关节肿痛。精神体力可，饮食睡眠正常， 大便正常。近期体重未见明显减轻。 既往史中否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎结核病病史。否认 过敏史。 一般检查： 神清气明，T 36.5C，HR 76 次/分，RR 16 次/分，BP 140/100mmHg。 体格检查： 眼睑浮肿，结膜无苍白，口唇无发绀。咽不赤，颈静脉无怒张。双肺呼 吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软 无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-） ，移动性浊音（-） ，双肾区无叩痛， 双输尿管走行区无压痛。双下肢指压痕（+） 。 实验室检查： （1）2 次 24小时尿蛋白定量 7.064g/24h，5.026g/24h （2）尿常规：蛋白质 3+ （3）肝功：血清白蛋白测定 22.8g/L。 （4）血脂：血清甘油三酯测定：1.93mmol/L，血清总胆固醇测定 9.95mmol/L, 血清低密度脂蛋白 8.22mmol/L。 报告内容 报告内容将从病例分析、流行病学、分类、病因、病理及发病机制、临床表现、 治疗、辅助检查、预后来进行阐述。 病例分析 病例中的名词解释： ALB：白 蛋 白 （ 又 称 清 蛋 白 ， albumin,Alb） 是 由 肝 实 质 细 胞 合 成 ， 在 血 浆 中 的 半 寿 期 约 为 15-19 天 ， 是 血 浆 中 含 量 最 多 的 蛋 白 质 ， 占 血 浆 总 蛋 白 的 40%- 60%。 白蛋白的正常值范围为 2844g/L，14 岁后白蛋白的正常值范围为 3854g/L，成人白蛋白的正常值范围为 3550g/L，60 岁后白蛋白的正常值范 围为 3448g/L。 肉眼血尿：尿 液 中 含 有 一 定 量 的 红 细 胞 时 称 为 血 尿 ； 仅 在 显 微 镜 下 才 能 发 现 红 细 胞 者 称 为 “显 微 镜 血 尿 “； 肉 眼 看 到 血 样 或 呈 洗 肉 水 样 尿 ， 称 为 “肉 眼 血 尿 “。 一般检查中的名词解释： T：体温指 机 体 内 部 的 温 度 。 正 常 人 腋 下 温 度 为 36 37 度 ， 口 腔 温 度 比 腋 下 高 0.2 0.4 度 ， 直 肠 温 度 又 比 口 腔 温 度 高 0.3 0.5 度 。 HR：心 率 ， 健 康 成 人 的 心 率 为 60 100 次 /分 RR：呼吸频率，正常成年人在平静时的呼吸频率约为每分钟 1620 次，呼吸频 率正常 BP：血 压 ， 收 缩 压 140mmHg 和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHg 视 为 高 血 压 体格检查中的名词解释： 发绀：发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表 现,也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄,色素较少和毛细血管较丰富的 部位,如唇,指(趾),甲床 颈静脉怒张： 体征表现：半 卧 位 或 坐 位 时 在 锁 骨 上 方 可 见 到 充 盈 的 颈 外 静 脉 ， 干 颈 反 流 征 阳 性 ， 压 迫 肿 大 的 肝 脏 时 可 见 颈 静 脉 充 盈 加 剧 ， 严 重 者 患 者 手 臂 或 其 他 浅 表 静 脉 也 可 见 充 盈 、 怒 张 。 临床意义： 颈静脉怒张常见于： （ 1） 引 起 右 心 衰 竭 的 各 种 器 质 性 疾 病 ： 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 、 肺 动 脉 栓 塞 ， 先 天 性 心 脏 病 包 括 原 发 性 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 正 bstein 畸 形 、 艾 森 曼 格 综 合 征 、 风 湿 性 心 脏 病 包 括 三 尖 瓣 狭 窄 及 （ 或 ） 三 尖 瓣 关 闭 不 全 ， 限 制 性 心 肌 病 ； （ 2） 心 包 疾 病 ： 心 包 积 液 ， 缩 窄 性 心 包 炎 ； （ 3） 上 腔 静 脉 综 合 征 。 干湿啰音： （1）干啰音，又称哮鸣音 发病机制：气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞，气流吸入或呼出时发 生湍流所致。 临床意义：常见于支气管炎等疾病中 （2）湿啰音，又称水泡音 发病机制：由于气体在通过呼吸道时，如果呼吸道内有分泌物（如痰、渗出液、 血液、粘液、脓液等） ，会形成水泡，水泡破裂后产生。分为粗，中，细湿啰音 和捻发音。分布可为局限性或两肺野满布湿啰音。 临床意义：肺部听诊的重要指标之一，常见于肺炎，支气管炎，肺水肿等疾病 中。 通常干啰音与湿啰音同时出现，简化为干湿罗音，是听诊的重要指标之一。 Murphy 征 ： 检 查 时 医 师 以 左 手 掌 平 放 于 患 者 右 胸 下 部 ， 以 拇 指 指 腹 勾 压 于 右 肋 下 胆 囊 点 处 然 后 嘱 患 者 缓 慢 深 呼 吸 ， 在 吸 气 过 程 中 发 炎 的 胆 囊 下 移 时 碰 到 用 力 按 压 的 拇 指 ， 即 可 引 起 疼 痛 ， 此 为 胆 囊 触 痛 ， 如 因 剧 烈 疼 痛 而 致 吸 气 中 止 称 Murphy 征 阳 性 移动性浊音： 腹腔内有较多液体存留时（约 1000ml以上） ，因重力液体积聚在腹腔低处， 故此处叩诊呈浊音。 检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者 右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。 这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称“移动性浊音” 。 移动性浊音（shifting dullness）为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。 叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含 气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时， 液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。 由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位， 向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩 诊， （腹腔游离液体大于 1000ml有意义） 。 实验室检查中的名词解释： 24小时尿蛋白定量： 微量蛋白尿: 0.1505g 轻度蛋白尿: 051g 中度蛋白尿: 14g 重度蛋白尿: 3.5g （大量蛋白尿3+，24h0.1g/kg 或 3g，持续2 周） 正常 24小时尿蛋白定量值为5.72mmol/L(220mg/dl)； 临 床 意 义 ： 血 清 总 胆 固 醇 增 高 常 见 于 ： 肾 病 综 合 征 、 动 脉 粥 样 硬 化 、 胆 总 管 阻 塞 、 胆 石 症 、 胆 道 肿 瘤 、 糖 尿 病 、 粘 液 性 水 肿 等 ， 减 低 见 于 甲 状 腺 机 能 亢 进 、 恶 件 贫 血 、 急 性 重 症 肝 炎 、 肝 硬 化 胆 固 醇 合 成 减 少 等 。 、 （3）血清低密度脂蛋白（LDL）是富含胆固醇的脂蛋白，其胆固醇主要来自从 CE转运的高密度脂蛋白中的胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）： 成人血清 LDLC 参考范围为 2.073.11mmol/L（80120mg/dl） 。 临床意义： 由于 LDLC 是冠心病的危险因素，所以常用于判断是否存在患冠心病的危险性 指标。LDLC 升高可见于家族性高胆固醇血症、家族性 apoB缺陷症、混合性 高脂血症、糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能 衰竭、妊娠、多发性肌瘤、某些药物的使用等。LDLC 降低可见于家族性无 和低 脂蛋白血症、营养不良、甲状腺机能亢进、消化吸收不良、肝硬化、 慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、apoB 合成减少等。 ） 诊断过程： 主诉： XXX，男，汉族，辽宁省沈阳人。 在截止 2011年 8月 14日的两年之内，反复出现双下肢浮肿，休息后即消 退。 最近 1周前劳累后出现双下肢浮肿，休息后缓解不明显。就诊后院查 ALB 26.6g/L,尿蛋白 3+，现为求进一步系统诊治入我科。 目前尿量约为 2000ml/日，无腰痛及肉眼血尿，无尿频尿急或尿痛，午夜 尿增多。无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，无明显胸闷气短，夜间可平卧；无恶 心呕吐；无脱发，无过敏，口腔溃疡或关节肿痛。精神体力可，饮食睡眠正常， 大便正常。近期体重未见明显减轻。 既往病史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎结核病病史。否认过 敏史。 诊断标准： 1.大量蛋白尿（3.5g/l) 2.低蛋白血症(0.05)，提示该病 城乡之间、民族之间差异不明显。 经过对于 1996年至 2006年十年间的 1009例肾病综合症的研究统计调查，分析肾活组 织穿刺术后的病理结果。结果，原发性肾病综合症 723例，继发性肾病综合症 286例。原 发性肾病综合症占 71.9%，病理类型以非 IgA系膜增生性肾炎，IgA 肾病以及膜性肾病多见， 继发性肾病综合症 28.1%，其中居前三位的是狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相 关性肾炎，。 在该疾病中，在按其的病因分类中，根据临床观察，其中的某些疾病是存在地区差异 的。微小病变性肾病发病有地区差异，亚洲比北美洲或者欧洲更为常见。而系膜增生性肾 小球肾炎是我国原发性肾病综合症中较为常见的病理类型，约占 30%。显著高于 欧美国家 （约占 10%） 。根据南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所统计，膜性肾病在我国占原发 性肾病综合症的 9.89%，在西方国家约占 30%，局灶性节段性肾小球硬化，此种类型国内相 对少见，占原发性 NS的 5%-20%。而继发性肾病综合症中，在南京军区南京总医院解放军 肾脏病研究所统计的 13519例成人肾活检病例中，过敏性紫癜肾炎占继发性肾脏疾病的的 25.6%，西方，过敏性紫癜肾炎占继发性肾病的 10%-50%。糖尿病肾病已成为终末期肾病的 主要病因，美国为 40%，日本为 35%，我国为 15%，其中台湾地区已达 26%。 该病中，大多数易发于青少年。在其中原发性肾病综合症的种类中，微小病变型肾病 好发于儿童，儿童发病高峰年龄在 1-6岁，最高峰位 2岁。占儿童原发性 NS的 80%-90%， 成人原发性 NS的 20%-25%。系膜增生性肾小球肾炎，可发于任何年龄，但以青少年为多见。 系膜毛细血管性肾小球肾炎，又称为膜增生性肾小球肾炎，好发于儿童及青壮年的，好发 年龄为 5-30岁。本病常呈肾病综合症（60%） ，在儿童中约占肾病综合症原因的 5%，占成 人的 10%。局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年平均发病年龄为 20岁。只有膜性肾病主 要发生于成人，发病年龄为 28-47岁，发病高峰年龄为 36-40岁，是成人原发性肾病综合 症的主要原因，而在婴儿及儿童少见。而继发性肾病综合症中， 。过敏性紫癜肾炎好发于儿 童，平均 5-6岁，常发生于 10岁以下儿童，87%发生于 20岁以前，成年少见。狼疮性肾炎 好发于青年女性乙型肝炎病毒（）相关性肾炎多见于而儿童及青少年，发病年龄为 2-14岁，而也只有肾淀粉样变性好发于中老年，骨髓瘤样肾病，好发于中老男性。可见， 其大部分， 总体山还是易发于青少年的。 存在明显的性别特点。明显男性患者多于女性。有临床观察可见，在其中原发性肾病 综合症的种类中，微小病变型肾病男性发病率约为女性的 2倍。系膜增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎与局灶性节段性肾小球硬化均男性患者多于女性患者。膜性肾 病男女比例为 1.5:1-2:1，在继发性肾病综合症中过敏性紫癜肾炎，儿童中男女之比为 5:1，成人则相同，总体男性多于女性患者。乙型肝炎病毒（）相关性肾炎男女比例 为 4-6:1， 骨髓瘤样肾病好发于中老男性而肾淀粉样变性，糖尿病肾病无性别差异。 ，其中只有狼疮性 肾炎多发于育龄期女性。 分类及病因 由于本综合症是多种病因、病理和临床疾病所引起，因此其表现、机理和防治 措施等又各具特点，肾病综合症的分类一般可分为原发性和继发性两大类。 肾病综合症的分类（一）： 原发性肾病综合症：为原发性肾小球疾病所致， 如微小病变性肾病、膜型肾病、膜增殖性肾病、系膜增生性肾炎、局灶性节段 性肾小球硬化等。 1、微小病变肾病，多见于儿童及青少年。易反复发作，愈后较好。 2、膜型肾病，一般发病于 35岁以后，起病隐匿，病变发展缓慢，易发生 肾静脉血栓，肉眼血尿罕见。 3、膜增殖性肾病，多发病于 30岁以前，起病急，几乎所有的患者都有镜 下血尿，肾功能呈进行性减退，约 1/3患者伴有高血压。 4、系膜增生性肾炎，好发于青少年，隐匿起病，也可急性发作，多伴有血 尿，以镜下血尿为主，及轻、中度高血压。 5、局灶性节段性肾小球硬化，多见于青少年，多数患者几乎都是隐匿发病， 表现最多的是肾病综合症，其次是镜下血尿，肾功能进行性减退。 肾病综合症的分类（二）：继发性肾病综合症：发病原因有多种，比如系 统性疾病，代谢性疾病，过敏性疾病、感染性疾病、肾毒性物质、恶性肿瘤、 遗传性疾病，妊娠毒血症以及肾移植慢性排斥等等。但临床上常见的只有少数 几种，如系统性红斑狼疮肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫癜性肾炎等 为多见。 1、系统性红斑狼疮肾病常见于年轻女性，往往表现为多器管损害,如关节 疼痛、发热、面部蝶形红斑、肝脏及心血管系统病变等。血中可找到红斑狼疮 细胞,血浆球蛋白明显升高。 2、糖尿病肾病多发于病史较长的糖尿病患者,糖尿病视网膜病变,往往和肾 脏损害相平行。 3、肾淀粉样变主要发生于中年以上男、女、往往有慢性炎症或慢性化脓性 疾病病灶。 4、紫癜性肾炎多发于青少年、发病与呼吸道感染有关，冬季可多见，血尿 是过敏性紫癜肾肾脏受损最常见的临床表现 病理表现 系膜增生性肾炎(MSPGN)： 弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变。光镜下肾小球系膜 细胞增殖，每个系膜区系膜细胞在 3 个以上。系膜基质增多，重度病变系膜基 质扩张压迫局部毛细血管襻，导致管腔狭窄，小动脉透明变性，部分可发展为 局灶节段性肾小球硬化，可出现间质炎性细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩，肾 血管一般正常。电镜下可见系膜细胞增生及基质增多，重症可见节段性系膜插 入。系膜区内皮下可见电子致密物沉积。重度蛋白尿可见脏层上皮细胞肿胀及 轻中不等的足突融合。系膜区可有 IgG、IgM 和( 或)补体 C3 沉积 局灶性节段性肾小球硬化： 局灶性是指只有部分肾小球被累及(受累肾小球50%)；节段性是指肾小球的 部分小叶被累及；球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。 其他病理改变包括肾小球硬化 ：弥漫性系膜细胞增生,毛细血管塌陷和局灶性肾小球退化。由已知病因 (HIV 或二醋吗啡)引起的 FSGS 同特发性患者病理改变相似。局灶硬化性肾炎 是与 FSGS 不同的概念，前者既可是特发或非特发的 FSGS 的表现，也可以是 其他肾小球或小管间质疾病的表现。本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于 女性，儿童患者主要表现为原发性肾病综合征，常见的病理组织学改变是以微小 病变型为主。成人则主要是局灶节段性肾炎、膜型肾病和微小病变型. 微小病变性肾病： 光镜下肾小球基本正常，免疫荧光检查一般无免疫沉积物，电镜下的弥漫性上 皮足突消失或融合为其典型病变。有时也可见到局灶的系膜区有电子致密物。 微小病变性肾病有时也可以存在形态学异常，表现为轻、中度局灶或弥漫的系 膜细胞增殖和局灶性肾小球硬化。有作者认为此时应归入另一不同的肾小球疾 病，因此有作者认为微小病变性肾病、系膜增殖性肾小球肾炎和局灶性肾小球 硬化为一种疾病的三个不同的病变期，还有待进一步深入一步研究。但在微小 病变性肾病病程发展 到后期出现的局灶硬化性损害，可作为在微小病变性肾病中较为严重和对激素 疗效差的一种组织学标志。微小病变性肾病有时在免疫荧光下也可见系膜区有 IgM、 IgA 或 C3 沉积，一般很轻微。系膜细胞增殖和 IgM 沉积如同时出现，常 提示对激素疗效差或对激素的反应延迟，并且使疾病进展的可能性增大，有作 者将这些病人分类为独立的疾病，如系膜增殖性肾炎和 IgM 肾病。 IgA 肾病： 病变程度差异很大，早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽 和阶段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显，可 有弥漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜 区有 lgA 沉积，并同时并有 C3，lgG 和 IgM 较少，电镜观察证实系膜区有电 子致密物沉积 1、iga 肾病 Lee 分级级： 此期的患者其肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽(节段)伴和(或)不伴 细胞增生，肾小管和肾间质则没有改变，这是 Lee 分级中最轻的一型。 2、iga 肾病 Lee 分级级： 此期的患者肾小球示局灶系膜增殖和硬化(45%;肾小管和肾 间质病变类似于级，但更严重。此期 IgA 肾病的病变是 IgA 肾病中最严重的， 所以治疗起来也最困难,IgA 肾病治疗措施与级治疗无异，只是需要更严格的 治疗方案，或许在治疗的时间上也会相对较长。 膜性肾病(MN) ： 光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜 上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显。晚期病变加重，可发展成硬化 及透明样变，近曲小管上皮细胞出现空泡变性。电镜下可见上皮细胞下有电子 致密物沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合。免疫荧光可见上皮下免疫球蛋 白呈特征性细颗粒状沉积，以 IgG 最常见。1/3 的病例有 C3 沉积。其分期是 期为早期上皮细胞下沉积期;期为钉突形成期;期为基底膜内沉积期;期为 硬化期。 .系膜对大分子的摄取过度研究发现，给受试动物静脉 注射外源性蛋白，可引起 类似本病的变化，提示长期大量蛋白尿可导致上皮细胞损害，肾小球系膜细胞 过度负荷即可发展为肾小球局灶、节段硬化。 发病机制 系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾炎的发病机制尚不明确，大体可分为免疫性发病机制及非免疫性 发病机制两类。免疫性发病机制包括免疫反应导致免疫复合物及补体对系膜细 胞的直接作用；炎症反应引发淋巴细胞激活、细胞因子异常分泌所致系膜细胞 及细胞因子相互作用；非免疫性因素如高血压、高灌注状态及血小板功能异常， 也可导致系膜的病理改变。从系膜增生性肾炎患者的系膜区发现免疫复合物如 IgG、IgM、IgA 及补体 C3 的呈颗粒状沉积，提示免疫复合物致病的可能性。 肾小球系膜细胞除具有单核巨噬细胞的吞噬作用外，还具有分泌功能，多种因 素导致 B 淋巴细胞活跃，分泌各种细胞因子，促进系膜细胞增生。同时，系膜 细胞本身又可以分泌各种细胞因子(即所谓系膜细胞的自分泌作用)，同样会促 进系膜细胞异常增生。另外，免疫遗传学的研究从遗传学角度探讨了系膜增生 性肾小球肾炎可能的发病基础，进一步证实了系膜增生性肾小球肾炎的免疫性 发病机制。一部分系膜增生性肾炎具有免疫荧光阴性的特点，同时，在免疫性 因素消除后，部分患者肾小球系膜病变持续进展，说明非免疫性因素对系膜增 生性肾炎有影响。例如，肾小球的高滤过状态、肾小球内高血压对系膜硬化的 影响，均提示非免疫性因素的作用。血小板活性因子(PAF)及纤溶系统的异常 活跃对系膜增生性肾小球肾炎的发生也有促进作用。 局灶性节段性肾小球硬化： 1.系膜对大分子的摄取过度研究发现，给受试动物静脉注射外源性蛋白，可引 起类似本病的变化，提示长期大量蛋白尿可导致上皮细胞损害，肾小球系膜细 胞过度负荷即可发展为肾小球局灶、节段硬化。 2肾小球内血流动力学改变在本病发生肾小球硬化坏死中肾小球毛细血管襻内 高压的作用十分重要。研究证明：动物模型行部分或大部肾切除，剩余肾组织 半年左右即发生局灶、节段硬化。提示该病发生可能与血流动力学改变有关。 其机制可能是剩余肾组织中代偿性毛细血管高压，以及入球、出球小动脉扩张， 肾小球毛细血管襻向体循环完全开放，导致肾小球高灌注、高跨膜压，滤过蛋 白及其他可溶性分子增加，从而引起毛细血管襻上皮、内皮细胞损害及系膜细 胞功能紊乱。如给予饮食控制或血管紧张素转换酶抑制药治疗，使肾小球毛细 血管内高压状态减轻，局灶、节段硬化的发展随之减慢，这更能说明肾小球毛 细血管襻内高压的作用。 3高脂血症本病的发生、发展与高脂血症呈正相关。研究发现：在食物中增 加脂肪可使受试动物发生肾小球硬化，其肾小球病变程度与血脂升高程度一致。 先天性肥胖大鼠生长过程中能自然发生局灶、节段性肾小球硬化。以降脂 药物治疗后，随着血脂的下降，肾小球损害也减轻。人类肥胖者伴血胆固醇， 三酰甘油增高及心肌肥大者，肾脏可出现类似原发性局灶节段性肾小球硬化病 变。此类情况通过控制饮食、减肥使体重下降，随之尿蛋白减少，肾病综合征 得以缓解。高脂血症引起肾小球局灶、节段硬化的机制可能是肾小球系膜细胞 具有摄取低密度脂蛋白(LDL)的能力，系膜细胞上具有氧化 LDL 受体，因此肾 小球能摄取氧化 LDL，而氧化 LDL 是一种引发血管硬化毒性最强的脂蛋白。 LDL 刺激肾小球系膜细胞增生及细胞死亡，从而导致肾小球硬化。如前述肾小 球内血流动力学改变以及高滤过状态均可导致肾小球局灶、节段硬化及蛋白尿。 另外，肾小球内脂质沉积也是局灶、节段硬化发生的原因。肾小球内单核巨噬 细胞或系膜细胞吞噬了沉积的 LDL，形成泡沫细胞(foamcells)，而泡沫细胞在 动脉硬化的发展中起着重要作用，所以更支持肾小球局灶、节段硬化与动脉硬 化之间，存在共同的发病机制。尽管在微小病变或膜性肾病时血脂比本病要高， 但肾小球泡沫细胞浸润均不及本病严重。肾小球脂肪沉着还可引起肾小球毛细 血管内皮细胞损伤，以及血小板，巨噬细胞，单核细胞聚集，刺激产生细胞因 子如 IL-1、TGF 等，这些均能使肾小球系膜细胞增生、细胞外基质成分增加 和肾小球毛细血管腔内凝血。 4.肾小球内单核巨噬细胞浸润单核巨噬细胞能产生多种细胞因子，该类物 质刺激系膜细胞增生导致肾小球硬化。本病时单核巨噬细胞和组织相容抗原 (MHC)阳性的 1a+细胞数目增多，这些细胞的数量与局灶、节段硬化的病变程 度相一致。这种细胞及细胞黏附因子(ICAM)可激活巨噬细胞，使肾小球巨噬细 胞的功能活跃。同时，肾间质的单核巨噬细胞也明显浸润，其浸润程度与蛋白 尿及肾功能损害程度相一致。另外，肾小球内上述病变与胆固醇含量及肥胖病 发展过程也有关。应用泼尼松治疗后间质单核巨噬细胞浸润减轻，随之肾功能 好转，但肾小球细胞浸润及硬化难以减轻，蛋白尿也不会好转。 5.肾小球毛细血管襻内节段性凝血可使激活的血小板释放血小板活化因子 (PAF)、血小板源生长因子(PDGF)等，这些因子作用于系膜引起病变。实验证 明应用抗凝药物如肝素、华法林，或用血栓素抑制剂，均可减轻肾小球局灶、 节段硬化病变，减轻蛋白尿，而不影响肾血流量及肾小球滤过率。 6.血浆因子作用本病肾移植后可迅速复发，复发率可达 35%50%。因此， 考虑可能有某种血浆因子致病。近年有人曾对本病患者进行免疫吸附治疗，可 使尿蛋白减少，停止吸附后尿蛋白复升，再次吸附仍可使尿蛋白减少，提示病 人血液中有一种使肾小球毛细血管襻通透性增加的物质。 7.脏层上皮细胞病变在本病的发生、发展中，不仅系膜基质增生起着重要 作用，而且上皮细胞的病变可能为本病的起始灶。病理观察注意到，本病起病 时既有脏层上皮细胞肥大(不增生)、胞质稀释、伴毛细血管襻肥大，使得滤过 面积增大而滤过液漏出不畅，形成假细胞。肥大而扩张的毛细血管襻与假细胞 一起粘连于肾小球囊，形成节段硬化的起始灶，在此基础上发展至硬化。 8.遗传因素虽然同胞亲属中发生本病者报告不多，但有报告本病于 MHC 抗原 全部相同的供肾者移植后复发率为 82%，不完全相同的亲属供肾复发率 53%， 而其他异体供肾复发率 35%，高度提示遗传因素。在实验动物中也有明显的种 系倾向。 微小病变性肾病 微小病变性肾病的发病机制不明，其特征为肾小球毛细血管壁阴电荷的丢失。 本病也可发生于移植肾，因此，支持了循环血中可能存在耗损肾小球阴电荷的 体液因子的看法。后者损害了肾小球的电荷屏障，产生选择性蛋白尿。另外， 在何杰金病并发的微小病变性肾病，对类固醇和烷化剂有效，切除受累淋巴结 后肾病可迅速缓解，某些病人并发病毒感染如麻疹后，疾病也缓解，这些都提 示 T 淋巴细胞功能异常，由其产生的某些淋巴因子，使肾小球毛细血管壁通透 性增加。但该种物质至今尚未能得到明确证实 IgA 肾病 本病发病机理并未阐明。由于本病病人皮肤和肝脏中都能检测到 IgA 沉积，提 示为系统性疾病。由于在肾小球系膜区和毛细血管均可有颗粒状 IgA 和 C3 沉 积，提示其免疫复合物性发病机理。现时的研究围绕着抗原通过粘膜的能力、 粘膜屏障是否存在缺陷；IgA 结构是否有缺陷和免疫调节功能是否有缺陷等方 面展开。早年的研究曾提示本病所沉积的 IgA 可能是粘膜源性的。然而近年的 研究使用了高度专一性的技术，证实本病所沉积的是 IgA1，主要是系统源性的， 主要由骨髓和淋巴系统所产生；粘膜源性的 IgA2 则主要见于肝源性肾小球硬化 症中的 IgA 沉积中。在本病病人循环中也可见到总 IgA1 和含 IgA1 的免疫复合 物增高，骨髓中产生 IgA1 的浆细胞增多并形成多聚体为主。在本病的肾组织中 可发现存在 J 链，故提示沉积的 IgA 是多聚体；而分泌块则十分罕见。尽管如 此，现有资料尚不能最终确定本病的 IgA 沉积物的来源。 众多的抗原，包括多种病毒和多种食物的抗原可在本病病人的系膜区中被 检出，并常常伴有 IgA1 沉积。这些抗原的抗体也属 IgA1。由于这些抗体也可 存在于正常人的循环中，上述抗原并无专一性或特征性。 有证据提示本病存在免疫调节异常。本病的含 IgA1 循环免疫复合物中，发 现有多聚的 IgA1 类风湿因子；抗 重链 Fab 片断的 IgG 抗体增多而 IgM 抗体 减少。有趣的是 HIV 感染者也存在类似的抗免疫球蛋白模式，却不发生肾脏 IgA 沉积。这证明单单这些循环的自身抗体存在，并不是系膜 IgA 沉积的原因。 此外目前还发现了二种抗内皮细胞的自身抗体（属 IgG）。本病肾组织中常有 C3 沉积，提示激活了补体旁路途径。然而 IgA 本身无激活补体的能力，IgA 免 疫复合物虽可激活补体旁路途径，但它结合补体和 C3b 的能力很弱。通常认为 在肾脏发生补体激活和形成膜攻击复合物，需有 IgG-IgA 复合物，但是本病肾 组织中有 IgA 和 C3 沉积而没有 IgG 或 IgM 沉积却很常见。因此，本病补体激 活的机制尚不清楚。细胞免疫也参与了发病机制。已发现本病可有 T 辅助细胞 （CD4）增加和 T 抑制细胞（CD8）减少；具有转换 IgM 合成为 IgA 合成的 Ta4 细胞增加，与之有关的 Sa1 等位基因的频度也增加；引起 IgA 同型转换的 TGF、促进产生 IgA 的 B 淋巴细胞分化的 IL-5 和介导 IgA 产生的 IL-4 形成均 有增加。虽然 T 细胞和 B 细胞均参与了增加 IgA 合成的过程，但 IgA 合成增多 并不是系膜区 IgA 沉积的原因，因为在 IgA 多发性骨髓瘤病人中罕见有组织 IgA 沉积。因此，结构-免疫学/理化异常才可能是系膜 IgA 沉积的原因。 本病病人血清和系膜中可检出抗生血清白蛋白多克隆基因型抗体，其滴度 与血尿相关。最近，有人用从病人肾皮质和肾小球中获得的 IgA 得到了 5 种单 克隆抗基因抗体，它们与病人血清或浆细胞反应差，而与其肾脏组织有很高的 反应率，提示肾脏的沉积是与这些多克隆 IgA 抗体的异常性质有关。此外，在 本病病人中发现有 1，3-半乳糖转移酶缺陷，改变了 IgA1 或含 IgA1 的复合物 清除率，导致 IgA1 在系膜区沉积。 综上所述，抗原的沉积，伴或不伴细胞介导的免疫应答，IgA 复合物形 成速度和具有 IgAFc 受体的系膜细胞或嗜中性粒细胞的清除效率参与了整个发 病机制，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。 膜性肾病： 虽然对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫损伤是其发 病的基本机制。认为膜性肾病 是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分 产生的自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜 的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。沉着的免疫复合物激活补体，在此产 生 C5b-9。补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基 底膜细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展其可能的发病机 制有以下几点： 1.潜在的致病抗原 虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括 DNA 甲状球蛋白、肿瘤相关抗原、肾小管上皮抗原、乙肝病毒等在内的一系列 抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病目前对引起本病肾小球基底膜 上皮下免疫复合物沉积的致病抗原、抗体尚未明确。 2.上皮下免疫复合物形成 (1)循环免疫复合物沉着：Dioxon 和 Germuth 应用小剂量的异性蛋白质 (2.5mg/d)每天注射造成了家兔的慢性血清病，其肾脏病变类似膜性肾病，免疫 复合物沉积在上皮下，循环中只发现分子较小的免疫复合物。相反，如果家兔 接受异性蛋白的剂量和方法不同，则会出现颗粒较大的免疫复合物，其沉积部 位是系膜而非上皮下。Germuth 强调膜型肾病循环中的免疫复合物应具备分子 量小、带大量负电荷两大特点，然而这两点真正在体内不易同时具备，对循环 免疫复合物学说的可靠性仍有怀疑。 (2)非肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：该学说指出病损可由循环性抗 体与一种肾小球的非固有抗原发生反应而引起，后者是由于基底膜的某些生化 性能和静电亲和力而于事先“植入”到肾小球形成原位免疫复合物，从而损伤肾 小球。 (3)肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：此为肾小球局部固有抗原成分与 循环抗体反应生成原位免疫复合物。这是 20 世纪 80 年代以来一致公认较为可 信的学说。 3.补体介导 1980 年，SalantCouser 等在被动 Heymann 肾炎模型中首次提出了补体激 活是致病的必备条件。研究证实膜性肾病的肾小球中找不到炎症细胞浸润，亦 无补体经典激活所产生的 C5a 等裂解产物。但发现了含有补体成分 Csb-9 的膜 攻击复合物(C5b-9 mem-brane attack complex，MAC) 。 这种膜攻击复合物(MAC)可插入肾小球上皮细胞膜的磷脂双层结构，引起 细胞膜结构损伤，影响肾小球基底膜的合成修复，改变毛细血管通透性。免疫 电镜证实膜攻击复合物可被上皮细胞从基底膜侧转移到肾小囊侧，并经胞吐作 用排至尿液，使在膜性肾病患病初期或免疫活动时尿液中膜攻击复合物排泄量 上升 MAC 还可以激活肾小球上皮细胞使其在局部释放直接作用于基底膜的炎 症介质和氧自由基。大量氧自由基释出使脂质氧化，引起肾小球上皮细胞及基 底膜胶原降解并增加基低膜对蛋白的通透性从而引起蛋白尿，加用普罗布考 （丙丁酚）(Probucol) 这一抗氧化剂后蛋白尿减少 85%。 研究发现肾小球上皮细胞功能多样，如肾小球上皮细胞膜具有收缩性，可 以对抗 4.67kPa(35mmHg)的跨膜静水压力上皮细胞是肾小球滤过屏障的重要 组成部分；上皮细胞的粘附因子的整合素 31反应；释放出多种细胞因子和 炎症介质，包括：生物活性酯：如花生四烯酸环氧化酶产物 PGE2、TXA2 等以及脂氧化酶产物 12-羟二十碳四烯酸(12-HETE)。基质金属蛋白酶(MMP) -9 和某种基质金属蛋白酶组织抑制物(TIMP) 。纤溶因子：为组织型尿酶型纤 溶酶原激活剂以及抑制物。生长因子及分化因子为转化生长因子 (TGF)、血 小板生长因子(PDGF) ，表皮生长因子 (EGF)。与炎症，免疫反应、趋化有关 的细胞因子。 此外上皮细胞表面有补体和多种生长因子的受体实验动物 SD 大鼠细胞表面存 在致膜性肾病的有关抗原；肾小球上皮细胞对基底膜合成与修复有重要作用； 细胞培养证明足突细胞可以合成胶原、纤维结合素等基质成分。动物模型及 临床研究均提示在膜性肾病中层粘连蛋白、硫酸肝素蛋白多糖、胶原等基质 合成增多。这些经 TGF-2介导的细胞外基质成分的变化是导致基底膜增厚的 原因之一。 临床表现及原因 肾病综合征（NS）临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重的水肿和高脂血 症的所谓“三高一低”为主，以及合并其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群， 而其中大量蛋白尿和低蛋白血症为必备的临床表现。患者可有轻、中度水肿或 无明显水肿，有的患者可无明显的高脂血症。 一、大量蛋白尿 大量蛋白尿是肾病综合征重要临床表现之一。所谓大量蛋白尿是指成人尿蛋 白排出量3.5g/d（或 3.5g/1.73d ） ，儿童尿蛋白排出量50mg/kgd ， 而正常成人每日尿蛋白排出量小于 150mg。 （一）蛋白质分子量大小 肾小球毛细血管对某一物质的清除与该物质的有效分子半径有关，蛋白质分 子量越大，滤过越少或完全不能滤过。一般情况下，分子量在 6070kD 的血浆 蛋白质（如白蛋白）滤过较少，分子量大于 200kD（如脂蛋白等）不能滤过， 而分子量较小（小于 40kD）的血浆蛋白，则可自由滤过。这种滤过作用因蛋白 质分子量不同而异的屏障作用，称为分子选择屏障（机械屏障或孔径屏障） 。这 种屏障作用是由肾小球滤过膜的超微结构所决定的。当肾小球滤过膜受损伤时， 可导致大分子蛋白和中分子量白蛋白等大量漏出。 （二）血流动力学改变 肾小球滤过膜的通透性与肾小球内压和肾血流量有密切关系。当肾小球损害 时，入球小动脉血浆流量下降和滤过膜两侧的静水压代偿性增高，此时单个肾 小球滤过分数增高，出球端的蛋白浓度增高，使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁 的弥散增加。肾内血管紧张素增加使出球小动脉收缩程度大于入球小动脉，肾 小球内毛细血管内压力增加，亦可增加蛋白漏出。 二、低白蛋白血症 低白蛋白血症，即血清白蛋白水平小于 30g/L，为肾病综合征患者重要临床 特征，其主要原因与尿中丢失大量白蛋白有关，但低白蛋白血症与大量白蛋白 二者并不完全平行，因为血浆白蛋白值不仅与蛋白质的摄入、吸收和尿蛋白的 排出有关，更取决于体内白蛋白合成与分解代谢之间的平衡。目前认为，影响 血浆白蛋白水平的因素主要有： 1.肝脏合成白蛋白增加 在低蛋白血症和白蛋白池体积减少时，白蛋白分解 率的绝对值是正常的，甚至下降。肝脏代偿性合成白蛋白量增加。 2.肾小管分解白蛋白能力增加 3.严重水肿，胃肠道吸收能力下降的肾病综合征患者，食欲减低，蛋白质吸 收减少，呈负氮平衡状态。 三、水肿及少尿 水肿是肾病综合征的主要临床表现之一，水纳潴留主要是组织间液体增加， 包括皮下水肿和体腔积液，皮下水肿常呈明显凹陷性，体腔积液多见胸水和腹 水。严重者全身水肿和浆膜腔积液，甚至出现肺水肿。 肾综引起水肿的机制常有争议。传统观点认为低蛋白血症引起血浆胶体渗透 压下降，导致水分向血管外渗出引起水肿和体腔积液，临床也观察到部分患者 有脉压小、直立性低血压和血液浓缩等有效血容量不足的表现，故有学者提出 血容量的高低与肾综的病理类型似有一定关系。 血清钠极低时可发生水中毒。 尿量极度减少时可发生高钾血症。在肾上腺皮质激素治疗的早期，不但可使 尿量减少，还可使体内蛋白质分解代谢增加，从细胞内释放出来的钾增多；有 些病人服用肾上腺皮质激素后食欲亢进，钾摄入增加；这些因素都引起血钾升 高，有时可高达危及生命的水平。 四、高脂血症 血浆中几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加，总胆固醇（CH）和低密度脂蛋白 胆固醇（LDLCH）明显升高，甘油三酯（ TG）和极低密度脂蛋白胆固醇 （VLDL CH）浓度可以升高。血脂异常通常与蛋白尿和（或）低蛋白血症的 程度相关。有人提出低蛋白血症是脂质合成增加的原因。研究提示输注白蛋白 可使肾综患者血脂和脂蛋白水平下降，故有学者认为血浆胶体渗透压下降是引 起肝脏合成脂蛋白增加的原因。 肾病综合征时脂质代谢异常的发生机制尚有较大争议。目前比较肯定的机制 有：肝脏合成 CH、TG 及脂蛋白质增加；脂质调节酶活性改变及 LDL 受 体活性或数目改变导致脂质的清除障碍；尿中丢失 HDL 增加。 肾病综合征常导致一些并发症，主要的有感染、高凝状态和静脉血栓形成、 急性肾衰竭、肾小管功能减退、骨和钙代谢异常、内分泌及代谢异常等，轻者 可影响肾病综合征治疗效果，重者可致命。现分述如下。 一、肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因主要有以下几点。 1.免疫功能紊乱 血清 IgG 水平下降：尿中丢失 IgG 等。 补体成分缺乏特别是 B 因子（补体旁路途径成分）的缺乏导致对细菌免疫 调理作用缺陷。B 因子下降可能为其从尿中漏出所致。 白细胞功能损伤。 非特异性免疫应答能力减弱：营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减 弱，造成机体免疫力受损。 2.类固醇激素及免疫抑制剂的应用 3.局部因素：胸腔积液、腹水、皮下高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使 局部体液因子稀释、防御功能减弱，也是肾病综合征患者的易发生感染因素。 4.并发肾功能不全：血清肌酐水平升高的患者并发感染的危险性大为增加。 二、高凝状态和血栓、栓塞并发症的病因及发病机制 肾病综合征患者存在高凝状态，容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉 血栓形成最为常见。 1.血液浓缩：肾病综合征患者由于血浆蛋白（尤其是白蛋白）浓度下降，血 浆内水分外渗导致血管内脱水，有效血容量减少，血液浓缩。 2.高脂血症：高脂血症使血液粘稠度增加，促进了血栓、栓塞并发症的发生。 3.凝血、抗凝及纤溶系统异常：肾病综合征时由于某些蛋白质（尤其分子量 较小者）从尿中丢失，以及肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝 和纤溶系统失衡。 三、急性肾衰竭病因及发病机制 1.血液动力学改变：肾病综合征患者常有血管病变，当急性失血、呕吐、腹 泻所致体液丢失、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步 下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低。持续性低血容量可引 起肾小管上皮细胞肿胀、变性、坏死、脱落，导致急性肾衰竭。 2.肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿。 肾间质水肿压迫肾小管，肾小球滤过率下降。 3.药物引起 4.双肾静脉血栓形成 四、肾小管功能减退病因及发病机制 1.蛋白尿的毒性作用：有学者认为大量蛋白尿对肾小管上皮细胞具有直接损 害作用。 2.肾小管血供障碍 3.药物对肾小管功能的直接影响：肾病综合征时治疗水肿等常使用大剂量利 尿药，长期使用可影响肾小管功能。 五、低钠血症病因及发病机制 1.钠盐摄入不足：肾病综合征患者常因水肿等忌盐或限制盐的摄入，同时限 盐和激素减量造成食欲明显下降，也是低钠血症的病因之一。 2.肾上腺皮质功能不全所致的肾性失钠：由于肾病综合征患者长期大量应用 肾上腺皮质激素，导致肾上腺皮质功能不全，不仅影响糖皮质激素的分泌，而 且醛固酮分泌不足，造成肾脏钠盐的丢失。 3.胃肠道钠盐的丢失：患者在低钠血症前多有明显的吐泻病史，说明消化道 钠盐的丢失仍然是低钠血症最常见的原因。 辅助检查 辅助检查主要就是帮助诊断 诊断包括三个方面： 第一方面确诊肾病综合征，肾病综合征的临床表现大致分为 4 个方面 大量蛋白尿；低蛋白血症；水肿；高脂血症。以上 4 条中，前两条为 诊断肾病综合征所必须的，因此，在上述条件中，只有 、三或四条具备时，肾病综合征诊断才能成立 第二方面确认病因： 2、病因确认：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，最好能进行肾活检，作 出病理诊断； 需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征病因主要包括以下疾病： 1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年 2.系统性红斑狼疮肾炎好发于青、中年女性 3.糖尿病肾病好发于中老年 4.肾淀粉样变性好发于中老年 5.骨髓瘤性肾病好发于中老年男性病人可有肾痛 第三方面判定有无并发症。 并发症主要包括感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱 下面我们来了解一下诊断肾病综合征所必