试论医院病案管理的规范化

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 试论医院病案管理的规范化 【摘要】目的提高医院病案管理 水平。方法总结我院近几年的病案管理 实践，探寻可以借鉴的经验，发现病案 管理中的不足。结果病案管理逐步向规 范化的方向发展。结论医院提高病案管 理水平的最佳方式是强化病案管理的规 范化程度。 中国论文网 /6/view-12976432.htm 【关键词】医院；病案管理；规 范化 doi：10.3969/j.issn.1004- 7484（s）.2014.04.036 文章编号：1004- 7484（2014）-04-1839-02On Normalization of Archive Management in Hospital -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 【Abstract】Objective It is intended for enhancing the management archive level of the hospital.Method This paper concludes the archive management practice in my hospital in recent years，for the sake of finding the experience used for reference and mastering the management flaws in the archive management.Result It is hoped that the archive management should be normalized gradually.Conclusion Intensification of normalization degree of medical record management works as the best way in the hospitals medical record management. 【Key words】 Hospital；Medical record management；Normalization 病案 管理在医院管理中占有重要地位，它与 医院的医疗领域、科研领域等多个领域 具有密切联系，甚至关系着医院能否正 常经营。医院病案管理一定要与当前新 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 的医疗制度改革相适应，使病案的回收、 借阅、复印、归档等依据一定的制度来 进行，才能使病案管理朝着更加规范的 方向发展。1 病案资料回收的规范化 病案的回收具有非常重要的作用， 医护人员首先要正确认识这一点，这样 才能树立起高度的责任感。医院要建立 起切实可行的岗位责任制，保证病案回 收的整个流程规范化、制度化，负责医 生和护士应该多沟通，共同承担起查阅 病案的责任，使病案资料更加完善。另 外，病案人员一定要及时将病案资料收 集整理好。2 病案的计算机管理与归档 由我国卫生部颁布实施的医疗 机构病例管理规定实施细则明确规定， 医院的病案资料保存期限不能少于 30 年。负责病案回收工作的专业人员在计 算机中录入病案资料的首页，并按照一 定的顺序排列，由计算机对这些病案资 料进行管理，需要病案资料的人员可以 通过计算机搜索，以便快速获取病案资 料，这样不仅能节约人力资本，同时也 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 能提升病案资料的使用效率。3 病案借 阅规范化 病案资料归档保存之后，所有需 要借阅的人员需要按照一定的程序来借 阅资料。只有对患者进行治疗的医护人 员以及监管医疗活动的专业人员才能直 接查阅病案资料，其他任何人、任何单 位无权擅自借阅。我院制定了相对完善 的借阅制度，参与治疗的医护人员需要 凭借胸牌借阅，其他医护人员借阅之前 需获得病案科主管领导的同意，并详细 登记，而外单位的进修人员以及实习人 员则没有借阅权。医护人员一般只能在 病案阅览室查阅病案资料，如果确实需 要将病案带出，其所在科室的直接领导 需要提供一份证明材料，然后，病案管 理人员做好登记工作才能进行，借阅时 间通常不能超过 3 天，如果需要借阅的 时间超过这一期限，需要及时办理续借 手续。病案管理人员一方面要嘱咐借阅 人员妥善保管，并做好监管工作，另一 方面也要确保资料归还时完整、无破损。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 4 病案复印规范化 需要复印病案资料的人首先要提 出复印申请，病案管理人员一定要认真 审核申请人的身份，确认无误后才可以 由申请人进行复印。申请人将资料复印 好之后，病案室需要盖章，申请人需要 支付一定的费用。病案资料能够反映治 疗过程的客观、原始信息，所以病案管 理人员需要深入思考如何完善病案管理 程序，加强质控。我院的病案管理制度 以及相关标准在实践中发挥了积极的作 用，取得显著效果。5 病案内容书写的 规范化 事实上，病案规范化更多涵义是 病案内容规范化，尽管医院对病案的填 写制定了规范标准，并要求严格执行， 可是在实践中仍然暴露出一些问题，如： 填写首页时留空白，没有准确的诊断 名称；书写内容中存在漏填现象； 缺乏充足的诊断依据；病案内容简单 陈述，实质性的东西较少，病程记录不 完善；照搬电子病案的模板，忽视患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 者的个性化，个别时候出现日期错误、 性别错误。 以上问题体现出我国病案管理的 规范化程度相对较低，需要强化病案管 理。医院仍然可以从如下几个方面着手， 探索病案管理规范化的新方法。如： 疾病分类要遵循国际标准，与其他国家 保持密切联系；病案格式规范化，当 前，病案首页规范化程度相对较高，而 且大部分实行了信息化管理，而其他内 容则规范化程度较差；病案内容规范 化，这是病案管理规范化过程中的关键。 如果为医生编制出规范的表格，使医生 由从前的纯文字叙述变为现在的表格填 写，那么规范化程度肯定能大大提高。 6 病案管理规范化 病案管理科室承担着病案的管理 工作，因此病案管理专业人员需要实行 规范化操作，可以遵从以下几点来进行： 出台相关制度，明确每一位专业人员 的责任；参与培训学习，提高专业管 理技能；完善管理程序，使其科学化、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 规范化；病案管理设施要规范化，尤 其是计算机软件一定要标准化；将医 生薪酬以及晋职与病例完成质量联系起 来，进一步加强病案管理的规范化。 为了加强病案管理的规范化程度， 我院制定了包括病案管理制度、保管制 度、归档制度等诸多制度在内的制度体 系，使病案管理各个环节都有相应的制 度可以遵循。此外，我院还制定了各种 登记表格以及疾病分类索引等，还向相 关科研单位寄送肿瘤卡片，这不仅为科 研工作提供了准确的一手资料，也同时 能够很好地完成各项管理检查。为了提 升病案管理人员的综合素质，我院为专 业人员提供岗前培训的机会，鼓励病案 管理人员参加各种继续教育活动。7 结 语 病案管理是一门系统性较强的学