5安徽省免疫规划工作资料

2.8 安徽省免疫规划工作资料 2.8.1 封面:A4，120g牛皮纸，单面，1色。 2.8.2 内芯 2.8.2.1 纸张:A4，80克双胶书写纸。 2.8.2.2 印刷:双面，1色。 2.8.2.3 内容页数:12页。 2.8.2.4 装订:用订书钉。 安徽省免疫规划工作资料 使用单位： （盖章） 单位负责人： （签名） 免疫规划工作负责人： （签名） 填表人： （签名） 填表日期 年 月 日 安徽省疾病预防控制中心印制 2011 年 11 月 使 用 须 知 1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇 防保站使用。长期保存，不得遗失。 2、内容由从事免疫规划工作人员填写。内容要准确可靠，不可 漏项。未开展的工作，其项目可不填写。 3、每年年初填写上一年度 1 月 1 日至 12 月 31 日的情况（有注 明除外） 。 4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。 5、上报要求：本资料印刷版各级自留一份，乡级于每年 1 月底 前上报县疾控中心 1 份；县级于 2 月底前上报市疾控中心 1 份；市级 于 3 月 15 日前报省疾控中心 1 份。电子版本同时逐级上报。 表 1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 总人口 年 龄（岁）下级行政 区划名称 合计 城市 农村 出生率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。 表 1 续 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 总人口 年 龄（岁）下级行政 区划名称 合计 城市 农村 出生率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。 表 2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 行政区划数 接种单位数 覆盖总人口数下级行政区划 名称 街道 乡镇 行政村 居委会 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接 种 城区接种 门诊 乡镇接种 门诊 乡接种分 门诊 村级接种 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 2 续 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 行政区划数 接种单位数 覆盖总人口数下级行政区划 名称 街道 乡镇 行政村 居委会 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接 种 城区接种 门诊 乡镇接种 门诊 乡接种分 门诊 村级接种 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表 3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表 预防接种责任区 门诊工作人员数量 单位全称 村 (居) 数 总人口数 出生数 服务半 径(Km) 分门诊 数量 门诊 面积 (M2) 分门 诊面 积 专用 冰箱 数量 冷藏 箱数 量 冷藏 包数 量 专用 电脑 数量 专职 兼职 其中,接 种人员 接种周期 （按月、 周、天） 全年开 诊累计 天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 3 续 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表 预防接种责任区 门诊工作人员数量 单位全称 村 (居) 数 总人口数 出生数 服务半 径(Km) 分门诊 数量 门诊 面积 (M2) 分门 诊面 积 专用 冰箱 数量 冷藏 箱数 量 冷藏 包数 量 专用 电脑 数量 专职 兼职 其中,接 种人员 接种周期 （按月、 周、天） 全年开 诊累计 天数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表 4 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 从事免疫规划或预防 接种工作年限 是否接受上级培训 小计 注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村 1 名） 。 表 4 续 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 从事免疫规划或预防 接种工作年限 是否接受上级培训 小计 注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村 1 名） 。 表 5 本级及所辖各级从事免疫规划管理和预防接种工作人员基本情况统计表（人数） 职称（卫生系列） 从事免疫规划工作年限机构类 别 级 别 人员 数 高级 中级 初级 其它 5 5 10 20 持证人 数 省 市 县 疾控 机构 乡 省 市 县 城市接 种单位 其它 乡 村农村接种单位 其它 小计 注：疾控机构一栏是指在 CDC 或乡级卫生组织内专职从事或主要从事免疫规划的管理工作；若主要从事 疫苗接种工作，则填入接种单位一栏。持证人数是指持有预防接种培训合格证人数。 表 6 各级冷链设备运转状况年底统计表 （省、市、县级报告单位汇总、上报使用） 正常运转数量 待修数量 本年度报废数量 设备类别 市级 县级 接种单位 市级 县级 接种单位 市级 县级 接种单位 冷藏车（辆） 疫苗运输车（辆） 低温冷库（台） 普通冷库（台） 低温冰箱（台） 普通冰箱（台） 冷藏箱（只） 冷藏包（只） 冰排（个） 备用冷库制冷机组（台） 备用发电机（台） 自动温度记录仪（只） 填表说明： 此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。 表 7-1 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 卡介苗（ 人份/支） 5g 乙肝疫苗（支） 10g 乙肝疫（支） 脊灰糖丸（粒） 脊灰液体苗（ 人份/支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 本单位 1 百白破 （ 人 份/支） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 7-1 续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 卡介苗（ 人份/支） 5g 乙肝疫苗（支） 10g 乙肝疫苗（支） 脊灰糖丸（粒） 脊灰液体苗（ 人份/支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表 7-2 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 百白破疫苗（支） 白破疫苗（ 人份/支） 麻疹风疹疫苗（支） 麻腮风疫苗（支） 麻疹疫苗（ 人份/支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 本单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 7-2 续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 百白破疫苗（支） 白破疫苗（ 人份/支） 麻疹风疹疫苗（支） 麻腮风疫苗（支） 麻疹疫苗（ 人份/支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表 7-3 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 A、C 流脑结合疫苗（支） A+C 流脑多糖疫苗（支） 乙脑减毒活疫苗（支） 甲肝减毒活疫苗（支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 本单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 7-3 续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表 A、C 流脑结合疫苗（支） A+C 流脑多糖疫苗（支） 乙脑减毒活疫苗（支） 甲肝减毒活疫苗（支） 单位全称 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 入库数 使用数 年底库 存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表 8-1 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数） 乙 肝 疫 苗 脊 灰 疫 苗 百 白 破 百破二联单位全称 1 2 3 卡 介 苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 8-1 续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位常规免疫年终报表（填实种数） 乙 肝 疫 苗 脊 灰 疫 苗 百 白 破 百破二联单位全称 1 2 3 卡 介 苗 1 2 3 4 1 2 3 4 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 16 37 38 39 40 合计 表 8-2 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数） 麻 疹 +含 麻 疹 类 的 疫 苗 风 疹 +含 风 疹 类 的 疫 苗 腮 腺 炎 +含 腮 腺 炎 类 的 疫 苗 A、C 群流脑结合疫 苗 A、C 群流脑多糖疫 苗 乙脑疫苗单位全称 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 甲肝疫 苗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表 8-2 续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数） 麻 疹 +含 麻 疹 类 的 疫 苗 风 疹 +含 风 疹 类 的 疫 苗 腮 腺 炎 +含 腮 腺 炎 类 的 疫 苗 A、C 群流脑结合疫 苗 A、C 群流脑多糖疫 苗 乙脑疫苗单位全称 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 甲肝疫 苗 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 16 37 38 39 40 合计 表 9 接种率调查统计表（省、地、县通用） 卡介苗 脊灰糖丸 百白破三联苗 麻疹疫 苗 乙肝疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 被调 查单位 调查 地区 人口 数 调查 时间 调查 儿童 数 调查 年龄 组 抽样 方法 （附 方案） 建卡 人数 建证 人数 卡证 符合 数 接 种 数 现 场 儿 童 数 有 卡 痕 数 1 2 3 全程 4 1 2 3 全程 4 1 2 1 及时 2 3 全程 1 2 1 2 3 4 表 10 免疫成功率统计表（省、市、县三级使用） 免 疫 前 免 疫 后疫 苗 名 称 调 查 时 间 调 查 单 位 实 验 方 法 双份 标本 数 阳性 数 几何平均 滴度 阳性 数 阳转 率 几何平均 滴度 表 11 免疫水平监测统计表（省、市、县三级使用） 各 组 年 龄 数 小计疫苗 名称 调查 时间 调查 单位 实验 方法 结 果 标本数 阳性数 几何平均滴度 标本数 阳性数 几何平均滴度 标本数 阳性数 几何平均滴度 标本数 阳性数 几何平均滴度 标本数 阳性数 几何平均滴度 标本数 阳性数 几何平均滴度 表 12 预防接种反应及事故登记表 免疫接种情况 反应情况 同批号制品接种及反应情况 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家庭住址 疫苗 名称 生产单位 批号 失效 日期 接种 时间 接种地点 接种途 径 接种剂 量 接种 者签 名 开始 反应 时间 持续 时间 症状 体征 转归 接种人 数 发生反 应人数 诊断 诊断鉴定部门 备注 表 13 督导检查统计表（省、市、县、乡通用） 日期 被督导单位 督导内容 合计 备注：每次督导文字报告及调查表格存档备查。 表 14 省、市、县、乡四级免疫规划工作投入和支出统计表（万元） 经费来源项 目 国家级 省级 市级 县级 乡级 政府财政投入 本单位投入 当地其它投入 投 入 小计 疫苗和注射器购置费 冷链设置购置费和冷链运转费 接种