2型糖尿病基本诊疗路径(试行)

2 型糖尿病基本诊疗路径(试行) 一、2 型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为 2 型糖尿病（ICD-10E11.2- E11.9）,进行高血糖控制 及血管并发症筛查。 （二）诊断依据 根据WHO 1999 年糖尿病 诊断标准， 2007 年版中国糖尿病防 治指南（中华医学会糖尿病分会，2007 年） 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下 降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl) ； （2）空腹（禁食时间大于 8 小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)； （3）75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl) ； 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 2 型糖尿病 ICD-10E11.2- E11.9 疾病编码； 2.除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所 导致的血糖升高； 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要 住院治疗； 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗原则 1.控制血糖，使其尽量达到或接近中国 2 型糖尿病的控制目标。 根据2007 年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会， 2007 年），中国 2 型糖尿病的控制目标为： 指标 目标值 空腹血糖（mmol/L） 4.4-6.1 非空腹血糖（mmol/L） 4.4-8.0 HbA1c(%) 6.5 血压(mmHg) 130/80 2.筛查血管并发症。 3.进行糖尿病知识教育，让患者掌握出院后自我管理的手段。 （五）治疗方案的选择及依据 根据2007 年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会， 2007 年）， 国家基本药物处方集（2009 年版基层部分）， 国家基本药 物临床应用指南（2009 年版基层部分）等 1.一般治疗 （1）糖尿病知识教育 患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键 （2）饮食治疗 控制总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋 白质比例合理。 （3）运动疗法 根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式和运动时 间。 2.药物治疗 （1）口服降糖药治疗 经饮食和运动治疗 1 个月血糖控制不达标者，应在继续上述治疗 基础上加用口服降糖药物治疗。 磺 脲类：用于 2 型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能 正常的患者。常用剂量为格列本脲（优降糖）2.5-15mg/日，格列齐特 40-320mg/日，格列吡嗪 5-30mg/日，格列喹酮 30-160mg/日，以上药物 日剂量分 2-3 次，于餐前 20-30 分钟口服;格列美脲 1-4mg/日，1 次/日； 另外格列吡嗪、格列齐特缓释片也可选用；格列喹酮 95%从胆道排泄， 轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功能变化。 二甲双胍：肥胖 2 型糖尿病的一线用药，并贯穿其治疗的各 阶段，开始一次 0.25g，一日 2-3 次，以后根据 疗效逐渐加量，一般一 日总量 1-1.5g，一日最大剂量不超过 2g，餐 时或餐后服。对本药及其 它双胍类药物过敏者，2 型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全( 血 清肌酸酐超过 1.5mg/dl)、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、 重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者，糖尿病合并严重的慢性并 发症( 如糖尿病 肾病、糖尿病眼底病变)，静脉肾盂造影或动脉造影前， 酗酒者，严 重心、肺疾病患者， 维生素 B12、叶酸和铁缺乏者，营养不 良、脱水等全身情况较差者均禁忌使用，高龄患者慎用。 -葡萄糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道的吸收，控制餐 后高血糖，阿卡波糖 50-150mg/日，推荐起始剂量一般为一次 50mg， 以后逐渐增至一次 100mg，必要时可增至一次 200mg，均一日 1-3 次。 本药应在刚进食时与食物一起嚼服，若服药与进餐时间间隔过长，则 药效较差，甚至无效。本 药可引起胃肠胀气和腹泻，消化道症状重者 慎用。 非磺 脲类胰岛素促泌剂：为改善胰岛素 1 相分泌的餐时血糖 调节剂，其特点为口服吸收快,30min 后即有促胰岛素分泌反应,三餐 前 15min 服用即可,较 适宜于老年人及轻、中度 肾功能不全的患者使 用。 “进 餐服药,不进餐不服药” 的用药原则 提供了给药的灵活性,可适 应不同患者的生活方式,改善患者的顺应性,提高患者的生活质量。临 床上常用药物有瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）0.5-6mg/日，最大日剂量 不超过 16mg;那格列奈 120-360mg/日。 胰岛 素增敏剂：可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作 用而直接减轻胰岛素抵抗。这类药物在化学结构上属于噻唑烷2 ,4 二酮衍生物,能在体内诱导产生噻唑烷二酮,能增强骨骼肌的葡萄糖 非氧化代谢,抑制肝脏的糖异生作用,从而显著改善糖尿病患者的胰岛 素抵抗及继发的各种代谢紊乱,且不影响胰岛素分泌，肾功能不全的 患者单用本药无需调整剂量。 代表药有罗格列酮 4-8mg/日，起始用量 为一次 4mg，一日 1 次， 经 8-12 周治 疗后，若空腹血糖控制不理想，可加量至一日 8mg，或联 用二甲双胍，本药的最大推荐剂量为一日 8mg，可单次服用或分 2 次 给药；该药空腹或进餐时服用均可，服用片剂时不可掰开。吡格列酮 15-45mg/日，本 药在不考 虑饮食的情况下，起始剂量为一次 15- 30mg，一日 1 次，必要时可增加至一日 45mg(一日最大剂量)，如患者 对单药治疗反应不佳，应考虑联合用药；在不考虑饮食的情况下，本 药起始剂量为一次 15-30mg，一日 1 次，同时继续使用胰岛素、二甲 双胍或磺脲类抗糖尿病药治疗，如出现血糖低于或等于 100mg/dl 时， 胰岛素应减量 10%-25%，磺 脲类抗糖尿病药 也应减量，但二甲双胍可 能不需要调整剂量。上述药物心功能不全、肝功能严重受损者慎用。 上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。注意同 类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。 （2）胰岛素治疗 适应 征：1 型糖尿病；2 型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服 药不能使代谢控制达标者；2 型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外 伤、感染等）；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时；2 型糖尿病 有严重心、眼、肾神经 等并发症；2 型糖尿病合并急性并发症，如酮症 酸中毒、高渗综和征；以及禁忌使用口服药时，可用胰岛素治疗。 剂量：根据病情可先给 10-30U/日，以后根据血糖 监测结果调 整。 用法： 动物及人胰岛素一般于餐前 30min 皮下注射。一般每公 斤体重每天需 0.4-0.8 单位,分三次于餐前 30min 皮下注射短效胰岛素,若 空腹血糖控制不理想,可与睡前加用长效胰岛素.剂量分配比例有以下 方案: 早:中= :;晚:睡前 =:;(早+中):(晚+睡前)= :;轻型患者可将 每日剂量于早餐前一次注射（通常长效和短效胰岛素各占 1/3 和 1/2, 或用预混胰岛素）；病情较重或胰岛素用量大于 30U/日者，应每日早 晚各 1 次或每餐前各 1 次；严重者每日 3-4 次或使用胰岛素泵。 制剂 品种：动物及人胰岛素均可，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛 素。 药物治疗最常见和严重的副作用是低血糖，治疗时应进行血糖监 测。 3.其他治疗 控制血压、血脂，改善循环治疗。 4.好转或痊愈标准 糖尿病目前为止为终身性疾病。血糖控制达标为治疗目标。 （六）标准住院日为14 天 （七）住院期间检查项目 1.入院后必需进行的检查项目 （1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后 2 小时，必要时三餐前、 三餐后 2 小时 、睡前，或加测 0 点、 3AM 等）； （3）肝肾功能、血脂、电解质； （4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）； （5）口服糖耐量试验（诊断用）和同步胰岛素或 C 肽释放试验（有 条件时）； （6）胸片、心电图、腹部 B 超。 2.并发症相关检查 尿蛋白/肌酐、24h 尿蛋白定量、眼底检查；神经传导速度、心脏超 声、颈动脉和下肢血管彩超等（有条件时）。 3.根据患者病情需要,在有条件的医疗机构可增加检查项目 （1）ICA、IAA、GAD、IA-2 自身抗体测定，血乳酸； （2）24h 动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉 CTA 或冠状动脉造影； （3）震动觉和温度觉测定、10g 尼龙丝压力检查、踝肱比检查； （4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。 （八）出院标准 1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。 2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖 事件发生。 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸 酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间， 则按相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰 岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增 加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、 ，眼部、心血管、神 经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延 长、住院费 用增加。 二、2 型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程 轻中度 2 型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使 其血糖控制达标。如病情需要应考虑转诊或请上级医院会诊，上级医 疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。试 点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。 （一）向上级医院转诊条件 如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊： 1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进 行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。 2.新诊断 2 型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于 13.9mmol/L, 或随机血糖大于 16.67mmol/L。 3.使用 2-3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达 标者。 4.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者。 5.患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或 严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。 6.参照国家基本药物处方集中降糖药使用血糖控制不良，患者 或家属要求使用处方集以外的药物，而本医疗机构无条件时。 （二）安全转诊方法、步骤 1.轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直接 由基层医疗机构与协作医院联系转诊； 2.反复出现低血糖者应在纠正目前低血糖后，由基层医疗机构与 协作医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整； 3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基 层医疗机构紧急联系协作医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂量胰 岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。 （三）转回基层医疗机构诊治 上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层 医疗机构。 1.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医 疗机构治疗时，可继续上级医疗机构治疗方案，根据血糖监测情况适 当调整药物剂量，以期血糖继续维持稳定达标。 2.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医 疗机构治疗时，血糖稳定后，可酌情选择国家基本药物处方集中允 许使用的降糖药物来替代目前方案中的药物，继续控制血糖稳定。 附 国家基本药物处方集降糖药物一览 药物名 常用剂量 最大剂量 备注 不同时效的动物胰岛素 短效胰岛素 个体化 肥胖、胰岛素敏感性 分次于三餐前 （普通胰岛素） 一般 0.4-0.8u/kg/d 较差剂量酌情增加 30 分钟皮下注射 中效胰岛素 个体化 肥胖、胰岛素敏感性 每日一次或分两次于早晚 （低精蛋白锌胰岛素）一般 5-20u/d 较差剂量酌情增加 餐前 15-30 分钟皮下注 射 长效胰岛素 个体化 肥胖、胰岛素敏感性 早餐前 30-60 分钟皮下注 射 （精蛋白锌胰岛素） 一般 5-20u/d 较差剂量酌情增加 必要时晚餐前再注射一次 预混胰岛素 个体化 肥胖、胰岛素敏感性 分两次于早晚餐前 30 分钟 一般 0.5-1u/kg/d 较差剂量酌情增加 皮下注射 二甲双胍 1-1.5g/d 2g 餐后服用 肠溶制剂可于 餐前服用 格列本脲 5-10mg/d 15mg 分次于三餐前 20-30 分钟 服用 格列吡嗪 5-15mg/d 30mg 分次于三餐前 20-30 分钟 服用 三、2 型糖尿病基本诊疗路径表单 适用对象：第一诊断为 2 型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步 的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调 整或维持降压、调脂治疗方 案 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天 有急性并发症者 记 24 小时出入量 每 1-2 个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、 HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和 同步胰岛素或 C 肽释放试验； 心电图、胸片、腹部 B 超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素