2017年外科主治医师重要备考资料(4)

2017年外科主治医师重要备考资料（4） 胃十二指肠溃疡的外科治疗 1. 胃溃疡外科治疗的适应症： 1) 包括含 HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复 发 2) 发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 3) 溃疡巨大(d2.5cm),或高位溃疡 4) 胃十二指肠复合性溃疡 5) 溃疡不能排除恶变或已经恶变者 2. 胃溃疡常用的手术方式：迷走神经切断术和胃大部切除(远端胃切除)最常用 1) 毕(Billroth)1 式胃大部切除，将残胃与十二指肠吻合。优点是：胃肠道接近于正 常的解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少。 但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定 张力，宜行毕(Billroth)2 式 2) 毕(Billroth)2 式切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻 合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低 3. 术后并发症 1) 早期并发症，有些与操作不当有关： (1) 术后出血：吻合口粘膜坏死脱落;吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管;旷置 的溃疡;术中探查遗漏病变 (2) 胃排空障碍：属动力性胃通过障碍 (3) 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：由于术中切断了胃小弯侧的血供，可引起小弯 胃壁缺血坏死。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并发症;吻合口瘘与缝合技术不当， 吻合口张力过大，组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。 (4) 十二指肠残端破裂：与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起 十二指肠腔内压力升高有关。 (5) 术后梗阻：吻合口、输入襻、输出襻 2) 远期并发症：常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关 (1) 碱性反流性胃炎：由于毕 2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜 屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂 (2) 倾倒综合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽 门窦、幽门括约肌以及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大， 导致胃排空过速产生的一系列综合症，根据进食后出现症状的时间可分为早期和晚期两种 类型，部分病人也同时出现。早期倾倒综合征：发生在进食后半个小时内，与餐后高渗性 食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用 使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性 血容量不足的表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗以采用少食多 餐，避免过甜食物，减少液体摄入为主。晚期倾倒综合征：餐后 2-4小时出现症状，主要 表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小 肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。治疗采取饮食调整，食物中添 加果胶延缓碳水化合物吸收。 (3) 溃疡复发：由于胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷走神经切断不完全，或是输入 空肠过长。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的。 (4) 营养性并发症：胃容量减少容易出现饱胀感摄入量不足体重减轻， 营养不良;胃酸减少壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素 B12吸收障碍，引起巨 幼贫。 医学考试之家论坛 （） (5) 迷走