pbl脑梗塞--陈玲莉

脑梗塞的 PBL 教案 浙一基地 陈玲莉 学习目标： 1.掌握脑梗塞的临床表现及护理措施 2.掌握高血压的分级 3.掌握良肢位 4.构建自学的学习方式和能力，成为自主学习者。 5.培养团队协作能力，共同开展研究的能力。 时间安排：日期 2012.5.12 主题：讨论课 学时：2 学时 课程安排：第一幕第三幕 第一幕：主题：现病史，既往史 第二幕：主题：主要检查 第三幕：主题：治疗、护理诊断、措施 第一幕 张德仕，男，71 岁，农民，四川广元人。2011 年 12 月 9 日。患者 5 天前在家中清晨起床 时无明显诱因下感左上肢麻木无力，不能持物，能独立站立及独立行走，无头痛、头晕， 无视物旋转，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无意识障碍，稍有口角歪斜，无言语障碍或 口齿不清，吞咽饮水无呛咳，无肢体抽搐，无恶心、呕吐，在当地乡医生处就诊，予输液 治疗两天（具体诊治情况不详） ，症状无明显好转，昨日赴嘉善东方医院就诊，查头颅 CT：右侧基底节区、侧脑室前角区及双侧半卵圆中心脑梗塞，建议近期复查。遂今来我院 门诊，门诊拟“脑梗塞”收住入院。 患者此次患病以来，精神可，睡眠好，胃纳好，小便无殊，情绪稳定。 既往体质可，有双眼白内障病史，有“隐性梅毒”病史，已经治愈；否认有“高血压、糖 尿病、冠心病、慢性支气管炎”等慢性病史；否认有“心、肺、肾、脑”等重要脏器疾病 史记“甲亢”等内分泌疾病史；否认“肺炎、肺结核”等其他传染病史；有“血吸虫病” 治疗史，具体不详；否认手术及重大外伤史，否认输血及中毒史，未发现食物、药物过敏 史. 关键词：肢体麻木 口角歪斜 语言障碍 学习重点：脑梗塞的病因、诱因、临床表现 提示问题： 1.脑梗塞的诱因有哪些？ 2.病人的左上肢为什么麻木无力？ 病人为什么会出现口角歪斜？ 第二幕 入院后 T36.4 P76 次/分 R20 次/分 BP180/100mmHg，神志清楚，对答切题，查体配合， 双侧瞳孔等大等圆 D3.0mm ，对光反射灵敏，口角略右歪，伸舌居中，颈软，颈静脉无 怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，HR76 次/分，心律 齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无明显 浮肿，左上肢肌力-级，余肢体力 级，左上肢肌张力稍增高，余肢体肌张力正常，双 侧巴氏征阴性，感觉、共济、计算力、记忆力、定向力正常。跌倒坠床评分 4 分。 头颅 CT（2011.10.8，嘉善东方医院）：右侧基底节区、侧脑室前角区及双侧半卵圆中心脑 梗塞，建议近期复查。入院后辅助检查：双侧颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化伴左侧 斑块形成，心脏彩超提示左室舒张功能下降，三尖瓣见轻度反流；尿粪血化验结果均无异 常,根据患者病史、体征、辅助检查，目前诊断：脑梗塞 高血压病 3 级（极高危） 患者急性起病，根据头颅 CT 结果目前基本可排除。 关键词：肌力 粥样硬化 学习重点：体格检查 提示问题： 1.如何进行跌倒坠床评分？ 2.如何进行体格检查? 3.如何进行心脏听诊？ 第三幕 治疗计划：二级护理,以活血化淤（银杏达莫针） 、营养脑细胞（胞磷胆碱针） 、抗血小板 聚集（拜阿司匹林片、奥扎格雷针） 、调脂稳定斑块（辛伐他汀片） 、降压药（硝苯地平缓 释片）等治疗。入院第 5 天加脑循环仪治疗.第七天患者神志清楚,无头痛头晕,左上肢肌力 4 级, 余肢肌力,肌张力正常,BP140/85mmhg 出院. 护理诊断及措施： P：脑组织灌注改变 与脑细胞缺血缺氧有关 I：1.卧床休息,保持病室安静. 2.避免诱发颅内压升高的因素如用力排便等. 3.增加脑血流,改善脑血液循环,遵医嘱给予活血化瘀 4.抗凝剂:抗血小板凝集的药物 :拜阿斯匹林 5.脑细胞保护剂:胞磷胆碱 O：10 月 17 日神志清楚,无头痛头晕 P：生活自理缺陷:与肌力下降活动受限有关 I：1.饮食护理:高热量,高维生素 ,清淡易消化饮食,多吃新鲜蔬菜水果,补充足够的 B 族维生 素,戒烟. 2. 生活护理:评估病人的生活自理能力,家属陪护,给与进食,穿衣,洗漱,大小便及个人卫生等 生活上照顾,满足病人的生活需求. 3.安全护理:防受伤. 4.康复护理:1)向家属说明功能锻炼的重要性. 2)与家属共同制定功能锻炼计划 ,如被动功能锻炼 3)保持患肢功能位 4)主动功能练习 O：住院期家属陪护,患者配合功能练习 ,第五天加脑循环仪治疗,第七天出院,左上肢肌力 4 级,余肢肌力正常.日常生活能自理. P：有受伤的危险 与活动障碍有关 I：1.安全指导:专人陪护，设置床栏，做好跌倒坠床的相关宣教。 2.运动指导:指导病人注意运动量和运动方式 ,循序渐进,选择适合个人的锻炼活动,劳逸结合. 3.用药护理:告知病人药物的作用机理 ,不良反应观察及用药注意事项 4.病情观察:观察病人肌力是否好转或加重 , O：10 月 17 日:住院期无受伤发生 P：便秘 与饮食及活动减少引起肠蠕动减慢有关 I：1.饮食护理:给与高蛋白,高维生素 ,低钠,低脂肪饮食,细嚼慢咽,少量多餐.嘱多喝水，每日 2000ml-3000ml.多吃含膳食纤维的蔬菜水果. 2.建立正常的排便型态:指导病人每天定时排便 ,养成规律排便习惯,教会其促进便意的技巧,如 适当按摩腹部,或用手指进行肛周按摩,以促进胃肠蠕动和引起便意,鼓励病人每天进行适度 的运动,保持大便通畅 . 3.用药护理:必要时给与缓泻剂 ,并观察大便的次数,性质,量的改变. O：10 月 13 日开塞露通便后解黄色软便一次 .15 日自解黄色成形便一次,17 日又解.患者掌 握促进排便的方法. P：知识缺乏 与缺乏相关疾病知识及正确用药知识有关 I：1:疾病知识指导:做好有关脑梗塞、高血压的健康宣教，告知病人及家属疾病的相关知识。 2:饮食指导:同前 3:用药指导:用药注意事项及不良反应的观察 4:自我护理及出院指导:饮食均衡,劳逸结合,适当运动,避免诱因 ,心情舒畅功能锻炼,按时服药,监 测血压.定期复诊. O：10 月 17 日患者及家属能复述疾病护理及出院注意事项. 良肢位是什么？ 良肢位摆放是防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关